李微筠 馮振博

病歷的電子信息化是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)信息化管理的核心工作。2009年，我國正式開始推進(jìn)新型醫(yī)療體制改革，其中將電子病例作為醫(yī)療信息化管理的重點(diǎn)工作。目前，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)因其便捷的操作方式廣受臨床工作者青睞。電子病歷系統(tǒng)的普及有效的提高了醫(yī)生的工作效率，減少了醫(yī)療差錯(cuò)， 提高了管理效率，從而提高了整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。目前，由于各大醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)不同，電子病歷體系局限化，信息化首先成為某些醫(yī)院內(nèi)部的信息化，沒有在資源共享和節(jié)約醫(yī)療資源上起到預(yù)期的作用。

而無獨(dú)有偶，同年美國議會(huì)通過有關(guān)法案設(shè)270億美元?？钪С轴t(yī)療信息技術(shù)的推廣，鼓勵(lì)醫(yī)生實(shí)行電子病歷管理，通過一系列的評價(jià)和系統(tǒng)完善，極大推進(jìn)了美國電子病例體系成形和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。本文通過分析國內(nèi)和美國醫(yī)療電子病例系統(tǒng)構(gòu)建差異，旨在深入闡明電子病歷系統(tǒng)有效運(yùn)行的保障和重要意義。

1 美國電子病歷體系的臨床醫(yī)療活動(dòng)的特點(diǎn)

1.有效的評價(jià)系統(tǒng)是電子病例體系高效使用的前提

電子病歷體系和其他新技術(shù)一樣， 其應(yīng)用和推廣與技術(shù)開發(fā)、軟硬件投資環(huán)境、業(yè)務(wù)流程改造、參與者意愿等諸多因素的影響。有效的電子病例評價(jià)是該系統(tǒng)有效運(yùn)行的保證。電子病歷體系以簡化醫(yī)療程序、降低醫(yī)療錯(cuò)誤為主要目的。在美國，第三方醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心負(fù)責(zé)對電子病歷本身進(jìn)行有效評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括（1）病例數(shù)據(jù)的采集和共享，旨在使醫(yī)生能夠跟蹤患者所有相關(guān)的臨床醫(yī)療信息；（2）基于信息采集，完善電子病歷系統(tǒng)的缺陷，與此同時(shí)，關(guān)注信息的交換利用，比如各醫(yī)院對轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診病人信息的利用，提高臨床診療效率；（3）基于前兩點(diǎn)工作，進(jìn)一步改進(jìn)電子病歷系統(tǒng)，從而改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

該評價(jià)體系在評估電子病歷的同時(shí)，也針對醫(yī)生制定了詳細(xì)的激勵(lì)方案，第三方每年對醫(yī)院或醫(yī)生提交的電子病歷進(jìn)行評價(jià)，采用以獎(jiǎng)勵(lì)為主的方式，對滿足有效使用的醫(yī)生或醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對不滿足有效使用的醫(yī)生或醫(yī)院則進(jìn)行處罰。獎(jiǎng)懲分明，有效的刺激了電子病歷系統(tǒng)的普及和發(fā)展。

2.有效的評價(jià)指標(biāo)是電子病歷系統(tǒng)規(guī)范運(yùn)作的前提

電子病歷體系構(gòu)建的最終目標(biāo)是服務(wù)臨床醫(yī)療。在美國，臨床質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)是幫助監(jiān)管的機(jī)構(gòu)評價(jià)和隨訪醫(yī)療服務(wù)治療的重要工具。日常臨床診療過程利用電子病歷系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生并記錄相關(guān)信息，利用這些信息對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀評價(jià)，該標(biāo)價(jià)指標(biāo)包括以下八個(gè)便捷的內(nèi)容：（1）每次診療的醫(yī)療結(jié)果；（2）每次臨床診療的過程；（3）患者的安全問題；（4）臨床醫(yī)療活動(dòng)中資源的利用；（5）診療過程中的協(xié)作；（6）患者參與情況；（7）公共衛(wèi)生問題；（8）臨床治療指南。

以臨床質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的形式持續(xù)對電子病歷體系為構(gòu)架的臨床活動(dòng)進(jìn)行反饋，監(jiān)管部門可以有效的監(jiān)督和評價(jià)每一次醫(yī)療行為，一方面能夠有效的監(jiān)測臨床行為的效率，另一方面也保證了醫(yī)療服務(wù)的安全。

2 我國電子病歷體系構(gòu)建的現(xiàn)狀及展望

在我國，大部分醫(yī)院電子病歷逐步取代了紙質(zhì)病歷。得益于電子病歷，臨床工作效率有了明顯的提高，各醫(yī)院內(nèi)部患者電子病歷信息的利用率明顯增高，在一定程度上為患者診療提供了更為方便快捷的服務(wù)。盡管臨床電子病歷使得臨床能力得到顯著提升，與美國完整的電子病歷體系為構(gòu)建的臨床醫(yī)療活動(dòng)不同，我國電子病歷系統(tǒng)目前依然存在著以下問題。（1）電子病歷利用率低。在紙質(zhì)病歷年代，會(huì)診、轉(zhuǎn)科治療的患者通常需要耗費(fèi)臨床工作者大部分時(shí)間重復(fù)介紹病情，電子病歷出現(xiàn)極大的提高了橫向的服務(wù)效率。電子病歷系統(tǒng)承載著豐富臨床的信息，然而各大醫(yī)院之間病歷系統(tǒng)差異，據(jù)報(bào)道部分醫(yī)院產(chǎn)科可做到信息共享[1，2]，但是目前其它轉(zhuǎn)院就診的患者信息讀取困難，降低了轉(zhuǎn)診情況下的臨床服務(wù)能力。（2）電子病歷后期利用少。目前大部分醫(yī)院仍采用紙質(zhì)病歷存檔，并且后期缺乏相關(guān)的數(shù)據(jù)分析，評價(jià)體系滯后，導(dǎo)致電子病歷反饋臨床服務(wù)能力不足。

在美國電子病歷不僅僅指的是形式，而是一整套的醫(yī)療衛(wèi)生管理體系，由政府主導(dǎo)推動(dòng)醫(yī)療信息電子化，結(jié)合經(jīng)濟(jì)激勵(lì)手段，促進(jìn)了醫(yī)院和醫(yī)生對電子病歷的推廣和使用，同時(shí)緊密結(jié)合臨床行為評價(jià)，讓電子病歷系統(tǒng)融入醫(yī)療行為當(dāng)中，優(yōu)化了醫(yī)療過程，提高了醫(yī)療質(zhì)量。使電子病歷和醫(yī)療體系渾然一體，成為醫(yī)療信息化成熟的標(biāo)志。我國盡管大部分醫(yī)院電子病歷逐步開始取代紙質(zhì)病歷，但是從全國范圍來看，僅僅局限于形式上的取代，電子病歷體系為主體的臨床醫(yī)療活動(dòng)信息化進(jìn)程緩慢。信息化局現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)部各科室之間，但是縱向的信息化進(jìn)度依然緩慢。因此制定符合我國適宜的有效電子病歷評價(jià)體系，明確獎(jiǎng)懲，統(tǒng)一兼容的電子病歷系統(tǒng)，將是我們實(shí)現(xiàn)以電子病歷體系為主要構(gòu)架的臨床醫(yī)療信息化的有效方式。

參考文獻(xiàn)

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