黃永祿，郭　敏，沈　軍，溫　鵬，丁　冬，楊子洋，李曉亮，趙　飛

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·經(jīng)驗交流·

不同內(nèi)固定方法在鎖骨遠(yuǎn)端骨折治療中的效果比較

黃永祿，郭敏，沈軍，溫鵬，丁冬，楊子洋，李曉亮，趙飛

71例Neer Ⅱ～Ⅲ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者分別采用橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板和鎖骨鉤鋼板治療，術(shù)后經(jīng)12～84個月隨訪及門診復(fù)查,兩組患者術(shù)后療效滿意。橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療效果優(yōu)于鎖骨鉤鋼板，并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖骨鉤鋼板，是治療Neer Ⅱ～Ⅲ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的一種較好方法。

鎖骨骨折； 鋼板； 內(nèi)固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.017

NeerⅡ～Ⅲ型骨折是一種高能量損傷的不穩(wěn)定骨折，非手術(shù)治療骨折愈合延遲率較高，易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)和上肢疼痛，功能障礙，且引起肩部畸形，影響美觀，故目前多以手術(shù)治療為主。筆者對2007年4月～2014年4月收治的71例Neer Ⅱ～Ⅲ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，分別采用橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板與鎖骨鉤鋼板治療，報告如下。

臨床資料

1一般資料本組男性45例，女性26例；年齡14～69歲，平均(34.3±5.3)歲。所有患者均為閉合性骨折且無合并神經(jīng)、血管損傷。根據(jù)手術(shù)方式不同分為鎖骨鉤鋼板治療組(42例)和橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療組(29例)。兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，具有可比性。

2手術(shù)方法手術(shù)由同一醫(yī)師完成，按以下步驟進(jìn)行：患者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)肩背部墊枕。選擇鎖骨前上方入路，逐層切開充分暴露骨折端、肩鎖關(guān)節(jié)，對骨折處進(jìn)行解剖復(fù)位并用持骨鉗臨時固定。橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療組放置橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板于鎖骨遠(yuǎn)端，鋼板遠(yuǎn)端不超出肩鎖關(guān)節(jié)，鉆孔擰入螺釘鎖定固定。檢查骨折端固定牢靠程度，清洗后縫合傷口。鎖骨鉤鋼板治療組選擇適宜的鎖骨鉤鋼板，將鋼板鉤狀端插入肩縫后下方，下壓鋼板復(fù)位鎖骨，并使鉤鋼板緊貼骨皮質(zhì)，鉆孔行螺絲釘固定。檢查骨折端及關(guān)節(jié)穩(wěn)固程度，清洗后縫合傷口。

3術(shù)后處理及康復(fù)術(shù)后處理：兩組進(jìn)行早期肌肉等長收縮訓(xùn)練，術(shù)后3周開始漸進(jìn)性功能鍛煉，切口按時換藥。術(shù)后安排定期隨訪。

4隨訪與評估采用Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[1]評價術(shù)后功能：(1)優(yōu)：切口愈合良好，肩部無疼痛，無畸形，肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動自如，X線片提示骨折愈合； (2)良：輕度疼痛，肌力有所減弱，肩關(guān)節(jié)活動范圍90°～180°； (3)差：肩部疼痛明顯，常夜間加劇，肌力差，肩關(guān)節(jié)活動范圍<90°。

5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以百分比(%)表示，采用卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)設(shè)定0.05，P<0.05,P取雙側(cè)，以P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

6結(jié)果兩組術(shù)后功能評價比較，兩組骨折牢靠，骨折按期愈合，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　術(shù)前與隨訪時兩組患者術(shù)后療效評價(例，%)

兩組比較：*P<0.05

并發(fā)癥比較：鎖骨鉤鋼板治療組患者發(fā)生脫鉤1例，肩關(guān)節(jié)疼痛6例，鎖骨遠(yuǎn)端骨吸收2例；橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板患者肩關(guān)節(jié)疼痛2例。橈骨鎖定鋼板組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鎖骨鉤鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者術(shù)前、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

兩組比較：*P<0.05

討　論

Neer Ⅱ～Ⅲ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折為不穩(wěn)定骨折，手術(shù)治療已成共識，但是具體手術(shù)方法的選擇仍存在爭議[2]。隨著越來越多優(yōu)良的內(nèi)植物產(chǎn)生，為臨床醫(yī)師提供了好的治療手段。目前鎖骨鉤鋼板是治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折最常用的內(nèi)固定物之一[3],鎖骨鉤鋼板雖然經(jīng)過了長期的發(fā)展，但仍存在較多并發(fā)癥，留置鋼板會產(chǎn)生不同程度的肩痛和異物感。部分患者出現(xiàn)上肢無力、肩關(guān)節(jié)外展受限、肩峰下撞擊綜合征及應(yīng)力性骨折等，多在取出內(nèi)固定物后可以完全消失。Elmaraghy等[4]對12具肩關(guān)節(jié)尸體標(biāo)本進(jìn)行肩峰下形態(tài)測量，認(rèn)為鎖骨鉤刺穿肩峰下滑囊，會導(dǎo)致滑囊炎性反應(yīng)或水腫，減少肩峰下容積，可能是造成肩峰下撞擊的原因之一。

本研究應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折是一種新的臨床應(yīng)用技術(shù)，因橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板遠(yuǎn)端鎖定孔為3～4個，螺釘固定后有強大的把持力，固定牢靠。另外，不影響肩、鎖關(guān)節(jié)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)可正常活動。螺釘不影響肩峰下滑囊，不會造成肩峰下滑囊損傷，不增大肩峰下容積，不至于造成肩峰撞擊。因鋼板鎖定后呈橋式固定，應(yīng)力均勻而不集中，不至于造成局部壓力過高而引起局部微骨折或骨缺血、壞死或骨吸收。隨訪患者均獲得滿意療效及骨折愈合率。

綜上所述，應(yīng)用鎖骨鉤鋼板在治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折中手術(shù)方式簡單、易用。但因其易引起肩峰下撞擊綜合征、肩袖損傷等并發(fā)癥給患者帶了一定程度的痛苦。應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板可獲得持久的骨折穩(wěn)定固定，避免對肩峰周圍軟組織的侵害，取得了良好的治療效果。

[1] Karlsson J,Arnarson H,Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoaeromial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,1986,106(1):8-11.

[2] 毛偉民，胡勇，徐榮明，等.Wolter鎖骨鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國矯形外科雜志，2004,5(5):345-347.

[3] Kashii M，Inui H，Yamamoto K.Surgical treatment of distal clavicale fractures using the clavicular hook plate[J].Clin Orthop Relat Res,2006,(447)：158-164．

[4] Elmaraghy AW，Devereaux MW，Ravichandiran K，et al．Subacromial morphometric assessment of the clavicle hook plate[J]．Injury，2010,41(6)：613-619．

(本文編輯： 黃利萍)

Comparison of the clinical effect of different fixation methods for distal clavicle fracture

1009-4237(2016)04-0242-02

750004 寧夏 銀川，寧夏人民醫(yī)院急救中心骨科

趙飛，E-mail:88652588@qq.com

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2015-02-15；

2015-04-01)