魏　煒，寇南楠，王志華

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·短篇論著·

動(dòng)力髖螺釘與股骨近端防旋型髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的臨床療效分析

魏煒，寇南楠，王志華

目的比較動(dòng)力髖螺釘(DHS)和股骨近端防旋型髓內(nèi)釘(PFNA)在股骨粗隆間骨折治療中的臨床療效。方法筆者2011年1月～2014年1月收治股骨粗隆間骨折患者58例，排除非手術(shù)治療患者4例，選取54例，分別采用DHS(DHS組，n=20)以及PFNA(PFNA組，n=34)治療并隨訪股骨粗隆間骨折患者。比較手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后患髖功能及并發(fā)癥。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后引流量及骨折平均愈合時(shí)間等數(shù)據(jù)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PFNA組要優(yōu)于DHS組，而手術(shù)切口長(zhǎng)度兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患髖功能評(píng)分：DHS組優(yōu)良率為85%，PFNA組優(yōu)良率為91.2%。結(jié)論P(yáng)FNA治療股骨粗隆間骨折具有方法簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)出血量少、創(chuàng)傷小及愈合時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，適用于所有類型的股骨粗隆間骨折，特別對(duì)骨質(zhì)疏松的高齡粗隆間骨折、不穩(wěn)定型骨折和并發(fā)癥較多的患者療效顯著。

股骨粗隆間骨折； 內(nèi)固定； 螺釘； 髓內(nèi)釘

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至大小轉(zhuǎn)子之間的骨折，是臨床上常見多發(fā)病。由于近年來我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)及機(jī)動(dòng)車事故的頻繁發(fā)生，該骨折的發(fā)病率顯著上升[1]。系老年人的低能量損傷，男性多于女性[2]。由于非手術(shù)治療可帶來一系列并發(fā)癥，故目前臨床治療上首選手術(shù)治療為主[3]。由于手術(shù)方式選擇多樣，目前在臨床診療中，股骨粗隆間骨折治療方式的選擇仍然是一項(xiàng)值得探討的問題[4]。筆者收集2011年1月～2014年1月治療的58例股骨粗隆間骨折，報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料

本組共58例，排除4例選擇非手術(shù)治療患者，其余54例分為DHS組與PFNA組。DHS組20例：男性7例，女性13例；平均年齡52.4歲。PFNA組34例：男性25例，女性9例；平均年齡56.5歲。兩組患者術(shù)前一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按骨折的AO分型：A1型16例，A2型35例，A3型3例。按骨折Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ例9型，Ⅲ型20例，Ⅳ型17例，Ⅴ型1例。

2手術(shù)方法

患者入院后行脛骨結(jié)節(jié)牽引，3～7d內(nèi)手術(shù)。

DHS組：從粗隆下2cm處作外側(cè)縱切口，依次切開淺筋膜及闊筋膜，使股骨近端暴露，從粗隆下2cm處向股骨頸內(nèi)置入導(dǎo)針1枚。安裝主釘及套筒鋼板。鋼板貼服于股骨上段，安裝主釘、尾釘、鋼板螺釘。C型臂X線機(jī)透視滿意后，逐層清洗，縫合切口。

PFNA組：于大粗隆頂端10cm范圍內(nèi)做4cm的切口，分

離肌肉，觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后插入導(dǎo)針。擴(kuò)髓并擰入PFNA主釘。經(jīng)瞄準(zhǔn)器插入套筒并插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面下5mm，鎖定螺旋刀片，然后打入遠(yuǎn)端螺釘。C型臂X線機(jī)透視滿意后，逐層清洗，縫合切口。

3觀察指標(biāo)

術(shù)后統(tǒng)計(jì)一系列與手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(表1)。

4療效對(duì)比

采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表2)對(duì)術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，優(yōu)為90分以上，良為80～89分。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié)　果

1兩組術(shù)中情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后引流量及傷口平均愈合時(shí)間等數(shù)據(jù)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PFNA組要優(yōu)于DHS組，而手術(shù)切口長(zhǎng)度兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表1。

2DHS組優(yōu)良率為85%，PFNA組優(yōu)良率為91.2%。兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后DHS組及PFNA組均未發(fā)生內(nèi)固定斷裂情況，DHS組出現(xiàn)1例髖內(nèi)翻，而PFNA組未出現(xiàn)髖內(nèi)翻病例。DHS組及PFNA組肢體縮短情況分別為(1.0±0.26)cm和(0.6±0.34)cm。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)后兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組治療情況比較

表2　DHS組與PFNA組術(shù)后患髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

討　論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折占股骨近端骨折的55%，主要發(fā)生在骨質(zhì)疏松的老年患者。Ward三角正是骨小梁相對(duì)缺乏的區(qū)域。隨著年齡的增長(zhǎng)，該區(qū)域逐漸增大，骨結(jié)構(gòu)與骨量的多少與骨折息息相關(guān)[5]。

DHS髓外固定系統(tǒng)具有滑動(dòng)和加壓的雙重功能，對(duì)骨折端進(jìn)行持續(xù)的動(dòng)態(tài)滑軸向加壓，可刺激骨折斷端愈合。但同時(shí)缺點(diǎn)也較為明顯，對(duì)于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，股骨粗隆內(nèi)后側(cè)缺乏支撐，使螺釘切割股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，易導(dǎo)致鋼板疲勞斷裂及螺釘滑出。因此DHS只適用于穩(wěn)定和相對(duì)穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，如A1及部分A2型(圖1)，對(duì)于逆粗隆間的骨折，DHS不適宜使用[6]。

PFNA為髓內(nèi)固定，螺旋刀片末端寬大的表面能最大限度地壓縮骨質(zhì)，起到了比較理想的把持力作用，更重要的是螺旋刀片打入以后，對(duì)周圍的松質(zhì)骨造成擠壓，使老年患者本來較為疏松的骨松質(zhì)起到壓實(shí)的作用，避免了DHS中由于鉆孔所帶來的松質(zhì)骨丟失和骨膜剝離，減少了出血量。螺旋刀片的自動(dòng)鎖定，這對(duì)于抗旋轉(zhuǎn)起到至關(guān)重要的作用，也大大減小了退釘?shù)目赡苄訹7]，有利于避免患者術(shù)后不必要手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。熟練的術(shù)者完成1臺(tái)PFNA的時(shí)間在45min左右，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，DHS與PFNA在手術(shù)時(shí)間上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(任何手術(shù)操作均與手術(shù)執(zhí)行者的熟練程度有關(guān)，僅僅分析該院病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果)。

圖1患者男性，65歲，摔傷致左側(cè)髖部疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限入院。A2.1型轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前、術(shù)后X線片

圖2患者男性，35歲，AO分型A3.1轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前、術(shù)后X線片

圖3患者女性，62歲，合并2型糖尿病，AO分型為A1.3轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后X線片

從數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可以看出，PFNA較DHS手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量較少；從手術(shù)原理上看，PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)較DHS固定系統(tǒng)更有優(yōu)勢(shì)，且PFNA幾乎可以適用于所有類型的股骨粗隆間骨折，而DHS則有其嚴(yán)格的類型限制，不利于術(shù)者的選擇[8]。從術(shù)后過程來看，PFNA操作更為簡(jiǎn)單，對(duì)患者創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后的引流量也更少，傷口愈合及恢復(fù)較快。對(duì)于老年患者來說，常合并有許多基礎(chǔ)疾病及骨質(zhì)疏松，而PFNA正是在減小創(chuàng)傷及手術(shù)后并發(fā)癥方面要大大優(yōu)于DHS[9]。所以筆者認(rèn)為DHS適用于A1及一部分A2型骨折，而PFNA則適用于幾乎所有類型的股骨粗隆間骨折(圖2、3)，是治療股骨粗隆間骨折的理想方法之一，對(duì)于一般情況較差及A3型的股骨粗隆間骨折更建議使用PFNA。

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(本文編輯： 黃利萍)

Clinical effect of dynamic hip screw and proximal femoral nail anti-rotation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture

WEIWei,KOUNan-nan,WANGZhi-hua

(Department of Trauma Surgery,Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming650101,China)

ObjectiveTo compare the clinical effect of dynamic hip screw(DHS) and proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) in the treatment of femoral intertrochanteric fracture. MethodsFrom Jan.2011 to Jan.2014,fifty-eight patients with femoral intertrochanteric fracture were admitted into our department. Excluding the 4 patients with conservative treatment,54 were treated with DHS(DHS group，n=20)and PFNA(PFNA group，n=34). The incision length,length of hospital stay,operation time,intraoperative bleeding volume,volume of drainage,fracture healing time and postoperative hip function and complications were compared between the two groups. ResultsThe difference of the operation time, intraoperative bleeding volume,length of stay,postoperative data such as the volume of drainage and the average fracture healing time between the two groups had statistical significance (P<0.05). The PFNA group was better than the DHS group. There was no statistically significant difference between the two groups in the incision length(P>0.05). The Harris score in the DHS group was 85% while 91.2% in the PFNA group. ConclusionPFNA in the treatment of femoral intertrochanteric fracture has the advantages of easy operation,short operation time,little blood loss,small trauma and fast healing. It is suitable for almost all types of intertrochanteric fractures, especially for eldely osteoporosis fracture patients,unstable fracture patients and paitents with complications.

femoral intertrochanteric fracture; internal fixation; screw; intramedullary nail

650101 云南，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科，云南省創(chuàng)傷外科研究中心

王志華，E-mail:WZH3333@126.com

1009-4237(2016)04-0228-03

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.011

2015-10-23；

2015-12-11)