葉慶林,鄒華章，羅春強(qiáng)，梁桂泉，盧志文

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·論著·

髓內(nèi)釘與近端鎖定鋼板治療股骨近端骨折的對(duì)比研究

葉慶林,鄒華章，羅春強(qiáng)，梁桂泉，盧志文

目的探討股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(PFNA) 和股骨近端鎖定鋼板(PFLCP)治療股骨近端骨折患者的臨床療效并進(jìn)行對(duì)比分析。方法筆者回顧性分析2010年3月～2014年3月采用PFNA和PFLCP法治療股骨近端骨折70例的病例資料，PFNA內(nèi)固定治療40例，PFLCP內(nèi)固定治療30例。觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量以及Parker-Palmer評(píng)分的差異。 結(jié)果所有患者隨訪(fǎng)6～9個(gè)月，平均8.9個(gè)月。末次隨訪(fǎng)時(shí)兩種方法的Parker-Palmer評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩種方法的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量以及Parker-Palmer評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但PFNA組的術(shù)中透視時(shí)間明顯短于PFLCP組。結(jié)論P(yáng)FNA和PFLCP均是治療股骨近端骨折較好的內(nèi)固定材料。

股骨骨折; 髓內(nèi)釘; 鋼板； 內(nèi)固定

股骨近端骨折是指發(fā)生在股骨粗隆部位至股骨干峽部之間的骨折，是臨床上常見(jiàn)的下肢骨折，包括股骨粗隆間骨折(又稱(chēng)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折)和股骨粗隆下骨折。老年人由于視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的下降，全身各系統(tǒng)的綜合反應(yīng)能力降低，發(fā)生創(chuàng)傷的概率增加，同時(shí)具有骨質(zhì)疏松特點(diǎn)，因此股骨近端骨折好發(fā)于老年人。隨著社會(huì)老齡化、人均壽命的延長(zhǎng)，股骨近端骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1]。股骨近端骨折目前治療方式以早期手術(shù)為主[2]，目前對(duì)于這類(lèi)患者選用哪種內(nèi)固定尚無(wú)統(tǒng)一定論。股骨近端鎖定鋼板(proximal femoral locking compression plate，PFLCP)內(nèi)固定和股骨近端抗旋髓內(nèi)釘固定(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)是治療股骨近端骨折的兩種常見(jiàn)手術(shù)方式[3-4]，筆者從2010年3月～2014年3月收治的股骨近端骨折患者中選擇了70例進(jìn)行回顧性研究，比較兩種手術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料

70例股骨近端骨折患者根據(jù)手術(shù)方式的不同被分為PFLCP組和PFNA組，所有患者都簽署了知情同意書(shū)。PFLCP組30例，其中男性13例，女性17例；年齡41～76歲，平均(65±9.12)歲。骨折分型采用AO/OTA分型：A1型10例，A2型14例，A3型6例。PFNA組40例，其中男性18例，女性22例；年齡37～78歲，平均(66±8.52)歲。骨折分型：A1型15例，A2型18例，A3型7例。兩組患者的年齡、性別、骨折類(lèi)型、骨折肢體、AO 骨折分型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線(xiàn)或CT檢查證實(shí)為股骨近端骨折者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折者；合并有其他部位骨折者；嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等功能障礙者；不配合治療方案者。

3圍手術(shù)期準(zhǔn)備

患者入院后均完善圍手術(shù)期檢查，積極對(duì)癥治療內(nèi)科疾病，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療心、肝、肺等內(nèi)科疾病?；颊呔袪恳委煟臄z雙髖關(guān)節(jié)正位、患髖軸位以及患側(cè)股骨全長(zhǎng)X線(xiàn)片，待患者基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)及排除手術(shù)禁忌后進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前1h及術(shù)后2d常規(guī)使用抗生素，術(shù)前常規(guī)備血400～600mL。患者自傷后至接受手術(shù)時(shí)間為3～10d，平均5d。

4股骨近端鎖定鋼板固定(PFLCP)

硬膜外聯(lián)合麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位，在C型臂X線(xiàn)透視下行骨折閉合復(fù)位。復(fù)位滿(mǎn)意后，常規(guī)消毒鋪巾，取股骨近端外側(cè)切口，沿手術(shù)切口分離筋膜，然后分離股外側(cè)肌筋膜，并且從肌間隔處提起肌肉，顯露股骨大轉(zhuǎn)子及股骨上段。骨折復(fù)位合適后，經(jīng)近端的切口將鋼板置入到可以在股骨距近端插入導(dǎo)針的位置。用釘在近端及遠(yuǎn)端暫時(shí)釘住鋼板，有必要的話(huà)，可用1枚皮質(zhì)釘將鋼板固定在骨表面。在股骨距上方擰入鎖定釘，然后在遠(yuǎn)端擰入1枚皮質(zhì)釘來(lái)固定股骨干和鋼板。在鋼板最遠(yuǎn)端的孔里擰入1枚皮質(zhì)釘。擰入其他的鎖定螺釘。所有螺釘擰入后，徹底清洗傷口，放置負(fù)壓引流管，常規(guī)關(guān)閉手術(shù)切口。

5股骨近端防旋螺釘(PFNA)

硬膜外聯(lián)合麻醉或全身麻醉，仰臥位，臀部墊高，患肢內(nèi)收位，于大粗隆上縱向切開(kāi)6cm，分離淺

筋膜及肌肉，暴露大粗隆，在股骨大粗隆頂端稍?xún)?nèi)側(cè)用骨錐鉆孔，放導(dǎo)針進(jìn)股骨近端髓腔，透視下調(diào)整導(dǎo)針至股骨頸中下1/3，外側(cè)皮質(zhì)開(kāi)孔后延導(dǎo)針直接打入1枚PFNA螺旋刀片至股骨頭軟骨下1cm。在透視機(jī)下安放遠(yuǎn)端鎖釘。

6隨訪(fǎng)及觀察指標(biāo)

觀察圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能情況。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Harris法評(píng)分：總分100分，≥90分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，<70分為差。末次隨訪(fǎng)采用Parker-Palmer評(píng)分量表評(píng)估患者患肢行走功能恢復(fù)情況(表1)。

表1　Parker-Palmer評(píng)分(分)

7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)　果

1兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

PFNA組和PFLCP組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是，PFNA組的術(shù)中透視時(shí)間明顯短于PFLCP組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2兩組隨訪(fǎng)相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)后隨訪(fǎng)6～10個(gè)月，平均8.9個(gè)月。末次隨訪(fǎng)時(shí)PFNA組Parker-Palmer評(píng)分為(7.68±1.25)分，PFLCP組評(píng)分為(7.57±1.11)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2　兩種手術(shù)方式治療股骨近端骨折觀察指標(biāo)分析

討　論

老年人是股骨近端骨折的高發(fā)人群，一般來(lái)說(shuō)傳統(tǒng)的非手術(shù)治療可以有效地避免創(chuàng)傷進(jìn)一步加重，但是患者需要長(zhǎng)期臥床，容易產(chǎn)生深靜脈血栓、感染和壓瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，內(nèi)固定材料和手術(shù)方法的改進(jìn)，以及圍手術(shù)期診治水平的提高，內(nèi)固定不僅能降低病死率、減少髖內(nèi)翻的發(fā)生，使手術(shù)安全性顯著提高，手術(shù)治療適應(yīng)證相對(duì)擴(kuò)大，早期康復(fù)水平和生存質(zhì)量明顯提高，且患者可以早期下床活動(dòng)，減少因長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥。對(duì)于股骨近端骨折，目前主張行早期復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，使患者早期離床活動(dòng)，降低長(zhǎng)期臥床引起的致命并發(fā)癥。但是，老年患者多合并骨質(zhì)疏松癥，這降低了內(nèi)植物在股骨近端骨內(nèi)的把持力，增加了內(nèi)固定物切割和術(shù)后髖內(nèi)翻畸形的風(fēng)險(xiǎn)。因此，關(guān)于股骨近端骨折內(nèi)固定方式的選擇問(wèn)題，仍然存在爭(zhēng)議。

PFN是在傳統(tǒng)的Gamma釘基礎(chǔ)上增加了1枚近端防旋螺釘，使近端固定的穩(wěn)定性增加，同時(shí)增加了髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔與釘尾的距離，從而減少了因股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力集中造成繼發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[5]。由于股骨近端骨折多為伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年人，隨著使用增多，PFN的問(wèn)題開(kāi)始顯露，如PFN近端頭頸部螺釘對(duì)骨的切割、近端螺釘松動(dòng)后退、主釘遠(yuǎn)端皮質(zhì)肥大等問(wèn)題。為此，近年來(lái)AO改進(jìn)并推出了PFNA系統(tǒng)。

PFNA系統(tǒng)主要是針對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者研制的股骨近端骨折的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其主要變化是螺釘末端改為螺旋狀刀片，并增加了螺旋刀片的直徑，螺旋刀片以壓緊骨松質(zhì)形成釘?shù)?，骨量丟失少，明顯提高了刀片周?chē)琴|(zhì)的密度和把持力[6-7]。周植森等[8]研究發(fā)現(xiàn)股骨近端骨折應(yīng)用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療較動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定術(shù)治療，更有利于患者髖關(guān)節(jié)正常功能的恢復(fù)。劉君和劉興邦[7]研究DHS和PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨近端骨折發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨近端骨折可縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量以及縮短骨折愈合時(shí)間。PFNA打入骨質(zhì)螺旋刀片的孔道是四邊形的骨質(zhì)隧道，而不是螺釘擰入時(shí)的圓形骨質(zhì)隧道，因此有較好的抗旋轉(zhuǎn)作用。1枚螺旋刀片起到了PFN中打入股骨頸的2枚螺釘所起到的作用，這對(duì)于股骨頸較細(xì)小的女患者及身材矮小的患者避免了2枚釘難以打入的顧慮。PFNA采用了盡可能長(zhǎng)的尖端及凹槽設(shè)計(jì)，使PFNA插入更方便，并且避免了局部應(yīng)力集中，有效地降低了遲發(fā)性股骨干骨折的發(fā)病率。

雖然股骨近端髓內(nèi)釘是目前國(guó)際上比較公認(rèn)的治療股骨近端骨折的治療方法，但是對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松癥的老年患者，內(nèi)固定物切割和髖內(nèi)翻畸形仍然是一個(gè)難題。即使使用PFNA術(shù)后仍有2%～3.6%的患者發(fā)生內(nèi)固定物切割或髖內(nèi)翻畸形[9]。股骨近端鎖定鋼板是近幾年隨著生物學(xué)固定理論而出現(xiàn)的內(nèi)固定方式[10]。鎖定解剖鋼板特有的鎖定螺釘間相互成角，而且所有鎖定螺釘受力均勻，與鋼板共同形成一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)固定框架，兼有內(nèi)固定支架的作用，具有良好的成角穩(wěn)定性和抗拔出性，釘板成一整體，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折及復(fù)雜性骨折把持力強(qiáng)。

股骨近端鎖定鋼板的特點(diǎn)： (1) 鎖定鋼板系統(tǒng)由于螺紋釘-鋼板之間通過(guò)螺紋連接，力量從骨傳遞到鋼板，因此不必將鋼板壓在骨面上來(lái)獲得結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，保護(hù)了鋼板下骨的血液供應(yīng)； (2) 螺釘頭被鎖定于接骨板，與鋼板結(jié)合成為一個(gè)牢固的整體，不易出現(xiàn)螺紋釘松動(dòng)或螺紋釘穿破股骨頭； (3) 具有足夠的內(nèi)固定強(qiáng)度，近端有三角形分布的螺釘孔，3根螺釘呈三角形排列，在股骨頸內(nèi)形成一個(gè)三角形柱狀固定，螺釘直徑較細(xì)，對(duì)股骨頭、頸內(nèi)的松質(zhì)骨血運(yùn)破壞較小，其拉力螺釘?shù)陌殉至Χ雀?，有利于小轉(zhuǎn)子復(fù)位，恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性。對(duì)骨折近端有較強(qiáng)固定，具有較強(qiáng)的抗股骨頸旋轉(zhuǎn)作用和抗彎能力。

本研究發(fā)現(xiàn)，PFNA與PFLCP內(nèi)固定治療多種類(lèi)型的股骨近端骨折，PFNA組和PFLCP組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是PFNA組的術(shù)中透視時(shí)間明顯短于PFLCP組，說(shuō)明PFNA與PFLCP均是治療股骨近端骨折較好的內(nèi)固定材料，對(duì)骨折穩(wěn)定性、牢固強(qiáng)度影響較小。

總之，PFNA和PFLCP都可以用來(lái)治療股骨近端骨折，但對(duì)于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的老年患者，PFLCP內(nèi)固定技術(shù)是對(duì)現(xiàn)有內(nèi)固定技術(shù)的有益補(bǔ)充。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Comparison of clinical efficacy of proximal femoral nail anti-rotatio and locking plate for proximal femoral fractures

YEQing-lin,ZOUHua-zhang,LUOChun-qiang,LIANGGui-quan,LUZhi-wen

(Zengcheng Xintang Hospital,Zengcheng511340,China)

ObjectiveTo compare and analyze the clinical efficacy of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) and proximal femoral locking compression plate(PFLCP) in the treatment of proximal femoral fracture. MethodsFrom Mar.2010 to Mar.2014,70 patients with proximal femoral fracture treated with PFNA and PFLCP were collected. All of these patients were randomly divided into PFNA group (40 cases) and PFLCP group (30 cases). The operation time,intraoperative fluoroscopy time,intraoperative blood loss,postoperative drainage volume and Parker-Palmer score between these two groups were compared. ResultsAll patients were followed up for 6-9 months,averaging 8.9 months. There was no significant difference in the intraoperative blood loss,operative time,postoperative drainage volume and Parker-Palmer score between the two groups. But intraoperative fluoroscopy time of the PFNA group was shorter than that of the PFLCP group. ConclusionPFNA and PFLCP were both good internal fixation materials for the treatment of proximal femoral fractures．

femoral fracture; intramedullary nail; plate; internal fixation

1009-4237(2016)04-0211-03

511340 廣東，增城市新塘醫(yī)院外二科

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.006

2015-03-28；

2015-06-24)