王朝暉，何波涌，曾敏川，郭建輝，唐艷平，趙快平，劉建偉

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·論著·

經(jīng)皮釘-棒內(nèi)支架治療不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折

王朝暉，何波涌，曾敏川，郭建輝，唐艷平，趙快平，劉建偉

目的探討經(jīng)皮釘-棒內(nèi)支架治療不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折臨床應(yīng)用。方法回顧性分析經(jīng)皮釘-棒內(nèi)支架治療的12例不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折患者的臨床資料，男性8例，女性4例；年齡23～63歲，平均43.8歲。骨盆骨折按照Tile分類： B3 4例，C1 4例，C2 3例，C3 1例。后環(huán)損傷采用經(jīng)皮骶髂螺釘固定2例，髂腰固定1例，鋼板固定6例，其中M張力帶鋼板固定4例。結(jié)果前環(huán)固定平均出血70mL(50～90mL)，平均手術(shù)時間65min(50～85min)。單側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷5例，均恢復(fù)正常；隨訪4～15個月，無切口感染、內(nèi)固定失效等，骨折均獲骨性愈合，療效滿意。結(jié)論經(jīng)皮釘-棒內(nèi)支架是治療不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折微創(chuàng)舒適、簡便、安全的方法，療效好，但術(shù)中應(yīng)警惕股外側(cè)皮神經(jīng)損傷。

骨盆骨折； 前環(huán)； 內(nèi)支架； 內(nèi)固定

創(chuàng)傷患者中骨盆環(huán)損傷發(fā)生率約8%，在多發(fā)傷患者中高達20%，且常為高能量所致的不穩(wěn)定骨盆環(huán)損傷，死亡率高達5%～20%；其中由雙側(cè)恥骨上支經(jīng)恥骨聯(lián)合構(gòu)成的骨盆前環(huán)易發(fā)骨折，多不穩(wěn)定，手術(shù)重建骨盆環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)可恢復(fù)其力學(xué)穩(wěn)定和容積，減少出血及畸形愈合等發(fā)生，降低死亡率及致殘率，而重建固定后環(huán)的同時對不穩(wěn)定的前環(huán)損傷也予以重建固定，可顯著提高骨盆環(huán)的整體穩(wěn)定性[1-3]。經(jīng)髂腹股溝入路、恥骨聯(lián)合上(Pfannenstiel)入路和改良Stoppa入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是治療不穩(wěn)定前環(huán)骨折的常用方法，但創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢；經(jīng)皮螺釘恥骨上支髓內(nèi)固定適應(yīng)證窄，技術(shù)要求高；支架外固定常只作為臨時治療措施，不舒適，影響患者日常生活。2013年7月～2015年2月筆者嘗試采用經(jīng)皮釘-棒內(nèi)支架(山東威高公司)微創(chuàng)治療不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折12例，發(fā)現(xiàn)其創(chuàng)傷小、安全簡便、舒適、療效好，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1一般資料

本組12例患者，男性8例，女性4例；年齡23～63歲，平均43.8歲。致傷原因：道路交通傷5例，墜落傷4例，重物砸傷3例。骨盆骨折按照Tile分類：B3 4例，C1 4例，C2 3例，C3 1例。均為多發(fā)傷 (顱腦損傷1例、肺挫傷6例、膀胱尿道損傷7例、腹內(nèi)臟器損傷2例、脊柱四肢骨折7例、骶叢神經(jīng)損傷2例)。術(shù)前常規(guī)拍攝骨盆前后位、入口位、出口位X線及CT掃描三維重建檢查，以示損傷部位及指導(dǎo)手術(shù)方案制定。其中雙側(cè)恥骨上下支骨折合并無移位骶骨骨折及骶髂關(guān)節(jié)前方增寬各2例，恥骨上下支骨折合并一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位2 例、移位骶骨骨折5例，一側(cè)恥骨上下支骨折合并對側(cè)髖臼橫型伴后壁骨折1例。

2治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后，按損害控制理念進行處理，請相關(guān)科室協(xié)助積極處理顱腦損傷、血氣胸、腹內(nèi)臟器損傷、膀胱尿道損傷等合并傷。受傷后4～12d，平均7.6d實施骨盆骨折手術(shù)治療。骨盆C型骨折患者術(shù)前采用骨牽引，糾正骶髂關(guān)節(jié)垂直移位。手術(shù)前晚清潔灌腸以免腸氣干擾術(shù)中透視。

2.2手術(shù)方法采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉?；颊哐雠P于可透X線的手術(shù)臺，以髂前下棘為中心沿腹股溝方向作一3cm左右的縱行切口，在縫匠肌和闊筋膜張肌間鈍性分離暴露髂前下棘。在髖臼上緣股直肌止點近端，以椎弓根開路錐在進針點開口，使用椎弓根開路器在髂骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)間建立釘?shù)?，術(shù)中使用閉孔出口位確認(rèn)進針點及進針方向位于髂前下棘至髂后上棘骨通道內(nèi)，髂骨斜位位于坐骨大切跡上方。測深，擰入合適的7mm萬向椎弓根螺釘，骨內(nèi)部分至少60mm，骨外部分至少15mm,視患者體型而定，螺釘尾部位于縫匠肌水平或稍淺表些是最理想的位置。將6mm的橫聯(lián)鈦棒彎成向前的弓形并剪成適當(dāng)?shù)拈L度，橫聯(lián)的弧度以能將之平放在2枚螺釘之間的腹部為宜。然后在“泳衣區(qū)”皮下將橫聯(lián)從一側(cè)穿至另一側(cè)，將橫聯(lián)套入椎弓根釘，先固定一側(cè)，再于透視下視骨折類型對無明顯垂直移位的骨折用撐開或加壓器進行復(fù)位，對于有垂直移位的前環(huán)損傷還可以點式復(fù)位鉗經(jīng)皮鉗夾牽引恥骨聯(lián)合復(fù)位，復(fù)位滿意后妥善固定好釘棒[4]。

后環(huán)損傷優(yōu)先處理，往往同時也協(xié)助復(fù)位了前環(huán)損傷。采用經(jīng)皮骶髂螺釘固定2例，髂腰固定1例(俯臥位)，鋼板固定6例，其中M張力帶鋼板固定4例(俯臥位)，髂窩入路雙鋼板螺釘固定1例，髖臼骨折鋼板固定1例。視病情同期或分期處理其他部位骨折。

2.3術(shù)后處理手術(shù)當(dāng)日預(yù)防性應(yīng)用抗生素防感染。常規(guī)拍攝骨盆前后位、入口、出口位X線。術(shù)后早期即開始床上起坐活動，6～8周開始部分負重，術(shù)后6、12、24周左右復(fù)查X線，視骨折愈合情況決定完全負重活動時間。

結(jié)　果

本組術(shù)中順利，無意外發(fā)生。前環(huán)固定平均出血70mL(50～90mL)，手術(shù)時間平均65min(50～85min)。12例均獲隨訪，隨訪4～15個月，平均9.6個月，骨折均獲骨性愈合，愈合時間6～10周。單側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷5例，均為牽拉傷，表現(xiàn)為大腿前外側(cè)麻木感，2周后逐步恢復(fù)正常。無皮膚壓痕、切口感染、深靜脈血栓、異位骨化、內(nèi)固定失效、穿入髖關(guān)節(jié)、股神經(jīng)及股動靜脈受壓損傷等。利用Matta評分標(biāo)準(zhǔn)進行影像學(xué)評估[5]：測量術(shù)后骨盆X線片上骨折塊分離最大距離，優(yōu)≤4mm；良5～10mm；可10～20mm；差>20mm。所有病例骨折復(fù)位優(yōu)4例，良7例，可1例。骶叢神經(jīng)損傷者1例完全恢復(fù)，1例不全恢復(fù)。Majeed評分系統(tǒng)評估術(shù)后功能[6], 包括疼痛30分，工作20分，坐10分，性功能4分，站36分(包括輔助行走12分，步態(tài)12分，步行距離12分)，合計100分。優(yōu)≥85分；良70～84分；可55～69分；差<55分。優(yōu)8例，良3例，差1例，優(yōu)良率91.7%。典型病例見圖1。

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圖1患者男性，60歲，Tile C2型骨盆骨折。a～b.術(shù)前X線片、三維CT； c～g.前環(huán)經(jīng)皮釘-棒內(nèi)支架內(nèi)固定，后環(huán)鋼板螺釘內(nèi)固定，術(shù)后4d骨盆前后、入口、出口、左右斜位X線片； h.前環(huán)骨折骨性愈合，術(shù)后3個月予以取出釘-棒內(nèi)支架

討　論

交通事故及高處墜落等高能量損傷常導(dǎo)致不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。前環(huán)是骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)最薄弱處，易發(fā)損傷，68%的恥骨下支骨折合并有骨盆后環(huán)損傷，而其中60%是不穩(wěn)定損傷，尤其是移位的恥骨下支骨折、恥骨聯(lián)合旁骨折或同時有恥骨上支骨折時，不穩(wěn)定后環(huán)損傷發(fā)生率更高[7]。穩(wěn)定的前環(huán)損傷多考慮非手術(shù)治療。但對于不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折，如果后環(huán)結(jié)構(gòu)完整，常只需手術(shù)固定前環(huán)，前后環(huán)均不穩(wěn)定則在固定后環(huán)的同時也需對前環(huán)行固定，目前多將前環(huán)骨折移位>1cm及恥骨聯(lián)合分離>2cm作為主要的手術(shù)復(fù)位指征[8-9]。

1常用手術(shù)方式

對不穩(wěn)定的骨盆前環(huán)損傷，目前常用的手術(shù)方式有閉合復(fù)位外固定架固定、恥骨上支髓內(nèi)螺釘固定以及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。外固定架固定常作為骨盆開放性骨折、血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診臨時治療方法，創(chuàng)傷小，操作簡單，可有效地減少骨盆容積，部分恢復(fù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性，減少出血，從而利于恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低死亡率。但高針道感染率、妨礙患者翻身、俯臥及坐立，尤其對于肥胖患者，以及力學(xué)強度有限，臨床上一般不作為最終治療手段。透視監(jiān)視或?qū)Ш较陆?jīng)皮逆行或順行螺釘固定骨盆前環(huán)損傷，盡管微創(chuàng)，但適應(yīng)證窄，前提條件是獲得理想的閉合復(fù)位，否則容易導(dǎo)致內(nèi)固定失效以及損傷鄰近血管、神經(jīng)及盆腔臟器等結(jié)構(gòu)，較高影像學(xué)技術(shù)支持必不可少[10]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定可直視下獲得解剖復(fù)位堅強固定，療效滿意，盡管創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、學(xué)習(xí)曲線長，但目前仍然是主流的方法，常采取髂腹股溝入路、恥骨聯(lián)合上方(Pfannenstiel)入路。近年興起的改良Stoppa入路在下腹部腹膜外操作，與傳統(tǒng)的髂腹股溝入路相比微創(chuàng)，操作簡便，可顯露整個骨盆前環(huán)及四方體，也不需要分離顯露股動靜脈、髂腰肌、股神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，可直視下輕松處理死亡冠血管，并發(fā)癥少，但不適用于肥胖者、有膀胱損傷或下腹部手術(shù)史者，以及強烈要求術(shù)后內(nèi)固定拆除者[8]。

2釘-棒內(nèi)支架技術(shù)及初步應(yīng)用體會

骨盆前環(huán)骨折經(jīng)皮釘-棒內(nèi)支架治療技術(shù)由Kuttner等[11]2009年首先報道，19例中術(shù)后傷口感染1例，螺釘松動1例，暫時性股外側(cè)皮神經(jīng)損傷7例，預(yù)后評估較好31.6%，中等63.2%，欠佳5.3%。Merriman等[12]對13例采用釘-棒系統(tǒng)固定治療的骨盆前環(huán)損傷患者進行了術(shù)后CT掃描測量：股動靜脈與螺釘?shù)钠骄嚯x為4.1cm，與前方連接桿的平均距離為2.2cm，連接桿在膀胱前方平均2.6cm，進釘點距離髖臼平均2.4cm，螺釘骨內(nèi)部分平均5.9cm，釘尾距離皮膚平均2.1cm，連接桿距離皮膚平均2.7cm，從而確認(rèn)了這種固定方式的解剖學(xué)安全性，提出這種手術(shù)方式創(chuàng)傷更小、操作簡便，特別是對于糖尿病患者及肥胖患者，較以往的手術(shù)方法更安全、可靠。

Vaidy等[13]報道91例骨盆前環(huán)骨折采用釘-棒內(nèi)支架治療的患者，骨折均愈合，功能恢復(fù)滿意。主要并發(fā)癥是：股外側(cè)皮神經(jīng)刺激癥狀30%(27/91)，除1例損傷發(fā)生在內(nèi)支架取出時未恢復(fù)外，其余均發(fā)生在內(nèi)支架置入時，均自行恢復(fù)；內(nèi)支架周圍異位骨化35%(32/91)，但無臨床癥狀，也不影響功能恢復(fù)；復(fù)位丟失、傷口感染、連接棒太緊壓迫腹部各3例，均予以翻修，筆者認(rèn)為對器械的不熟悉以及操作不恰當(dāng)是導(dǎo)致并發(fā)癥的主要原因。本組病例中股外側(cè)皮神經(jīng)損傷41.7%(5/12)，均為牽拉傷，全部恢復(fù)，可能與術(shù)中持續(xù)用力牽拉有關(guān)，建議術(shù)中不要過分強調(diào)小切口，以免過度牽拉損傷股外側(cè)皮神經(jīng)；另外螺釘尾部位于縫匠肌水平或稍淺表些是最理想的位置，過深可能壓迫到周圍神經(jīng)血管及膀胱等。本組應(yīng)用病例少，暫未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥發(fā)生。Haidukewych等[14]研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)囊平均向髖臼近端延伸1.6cm，建議進釘點至少髖臼上方2cm以上，以防穿入關(guān)節(jié)囊導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎可能。但Solomon等[15]認(rèn)為由于髖關(guān)節(jié)囊本身的厚度以及向近端延伸程度的多變性，加之又是經(jīng)皮操作，即便穿入關(guān)節(jié)囊也不會導(dǎo)致感染風(fēng)險增加，筆者初步應(yīng)用也有同感。術(shù)中不應(yīng)過分強求進釘點距離髖臼上緣的距離，但一定要在C型臂透視下確認(rèn)螺釘位于理想骨道內(nèi)，避免穿入髖關(guān)節(jié)腔及穿出髂骨內(nèi)外側(cè)。Muller等[16]對31例釘-棒內(nèi)支架和5例釘-板內(nèi)支架治療骨盆前環(huán)骨折的患者進行中期隨訪，收集了相關(guān)影像學(xué)資料并進行臨床評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮釘-棒/釘-板內(nèi)支架治療骨盆前環(huán)骨折患者滿意度高，并發(fā)癥少，將來可能取代外固定支架治療骨盆前環(huán)骨折。筆者初步應(yīng)用也發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮釘-棒內(nèi)支架治療不穩(wěn)定，骨盆前環(huán)骨折創(chuàng)傷小，術(shù)中操作簡便安全，對患者術(shù)后日常生活影響少，舒適性高，也獲得滿意療效，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用，尤其適宜于肥胖以及下腹部已行剖腹探查術(shù)的不穩(wěn)定骨盆前環(huán)損傷患者。但由于是閉合復(fù)位前環(huán)損傷，難以達到解剖復(fù)位，對于考慮有前環(huán)骨折所致血管神經(jīng)損傷的患者不建議使用，需再次手術(shù)取出釘-棒內(nèi)支架也是其不足之處，另外術(shù)中需警惕股外側(cè)皮神經(jīng)損傷。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Anterior subcutaneous fixation with screw-rod internal fixator for the treatment of unstable anterior pelvic ring fractures

WANGZhao-hui，HEBo-yong,ZENGMin-chuan,GUOJian-hui,TANGYan-ping,ZHAOKuai-ping,LIUJian-wei

(Department of Orthopaedic Trauma,First People’s Hospital of Chenzhou,Affiliated to University of South China,Chenzhou423000,China)

ObjectiveTo study percutaneous internal fixation with screw-rod system for the treatment of unstable anterior pelvic ring fractures. MethodsThe clinical data of 12 cases of unstable anterior pelvic ring fractures treated with anterior subcutaneous fixation with screw-rod system was retrospectively analyzed. According to the Tile’s classification,4 cases were B3,4 cases were C1,3 cases were C2,and 1 case was C3. In all these posterior ring fractures,2 cases were treated with percutaneous iliosacral screw fixation,1 case with ilio-lumbar fixation,and 6 cases with plate fixation (including M-shaped tension plate fixation in 4 cases). ResultsThe average blood loss and operation time of anterior pelvic ring fixation were 70 mL (ranged from 50 to 90 mL) and 65 min(ranged from 50 to 85min)respectively. Unilateral lateral femoral cutaneous nerves were inpaired in 5 cases and the symptoms resolved after 2 weeks. All cases were followed up for 4 to 15 months，indicating bone healing and satisfactory clinical results,without wound infection or fixation failure. ConclusionThe percutaneous internal fixation with screw-rod system is a minimally invasive,comfortable,simple and safe way for treating unstable anterior pelvic ring fractures with good results, but vigilance is necessary in order to avoid the lateral femoral cutaneous nerve injury in operation.

pelvic fracture; anterior ring; internal fixator; internal fixation

1009-4237(2016)04- 0196-04

郴州市科技計劃項目(CZ2015030)； 郴州市第一人民醫(yī)院重點科研項目(N2013-002)

423000 湖南，南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院骨科二區(qū)

R 683.3

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.002

2015-06-01；

2015-10-10)