王正軍,揭　浪,龔靖淵

黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科(湖北 黃梅 435500)

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經(jīng)尿道輸尿管鏡下行逆行灌注法預(yù)防結(jié)石轉(zhuǎn)移60例

王正軍,揭浪,龔靖淵

黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科(湖北 黃梅 435500)

目的探討經(jīng)輸尿管鏡下行逆行灌注法預(yù)防結(jié)石轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢。方法60例輸尿管結(jié)石患者隨機(jī)分為治療組和對照組，其中治療組32例，對照組28例；對照組采用鈥激光常規(guī)手術(shù)治療，治療組采用鈥激光合逆行灌注法治療。結(jié)果治療組結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)尿道輸尿管鏡下行逆行灌注法，可以縮短手術(shù)時(shí)間，提高結(jié)石清除率。

輸尿管結(jié)石;逆行灌注;鈥激光

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的疾病，主要表現(xiàn)為疼痛、惡心、嘔吐、血尿等，目前采用經(jīng)輸尿管鏡行鈥激光碎石已被廣泛應(yīng)用，但在術(shù)中仍然存在結(jié)石移位，出現(xiàn)殘留結(jié)石。我院采用經(jīng)尿道輸尿管鏡下行逆行灌注法，預(yù)防碎石中結(jié)石轉(zhuǎn)移，取得較滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2014年5月—2015年9月收治的60例輸尿管結(jié)石患者，其中男32例，女28例，平均年齡(48.4±5.8)歲，平均病程(7.1±1.8)d。單側(cè)54例，其中結(jié)石位于上段8例，中段28例，下段14例，平均結(jié)石直徑0.81 cm；患者均合并有不同程度的腎積水，按照《實(shí)用泌尿外科學(xué)》關(guān)于輸尿管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)彩超、腹部X片、CT檢查確診輸尿管中下段結(jié)石，結(jié)石大于0.8 cm×0.5 cm，平第二腰椎橫突下緣以下，符合經(jīng)輸尿管碎結(jié)石的適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往腎輸尿管手術(shù)史,經(jīng)檢查有輸尿管狹窄者；②有泌尿系統(tǒng)先天畸形或嚴(yán)重感染；③合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病不能耐受麻醉及手術(shù)的；④有嚴(yán)重的腎臟疾病，近3個(gè)月內(nèi)服用過α腎上腺素能受體拮抗藥；⑤妊娠期或哺乳期婦女。⑥其他特殊情況。60例患者按照數(shù)字隨機(jī)方法分為治療組和對照組，治療組32例，其中男21例，女11例，平均年齡(43.6±6.5)歲，平均病程(6.7±1.2)d；對照組28例，其中男16例，女12例，平均年齡(44.7±6.7)歲，平均病程(7.0±1.7)d。兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組采用硬膜外麻醉?；颊呷〗厥磺翌^高腳低傾斜約15°～30°，直視下經(jīng)尿道將F8輸尿管鏡插入膀胱，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)入患側(cè)輸尿管，采取連續(xù)低壓注水，看到結(jié)石后，觀察結(jié)石的形態(tài)和輸尿管粘膜的變化，若有息肉，可以鉗夾或鈥激光點(diǎn)灼，采用鈥激光進(jìn)行碎石。治療組基本操作同前，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后采用鈥激光按順時(shí)針方向于結(jié)石的9點(diǎn)至3點(diǎn)處找到最薄處點(diǎn)擊，至擊穿并能通過F5號輸尿管導(dǎo)管止。經(jīng)輸尿管鏡置入F5號輸尿管導(dǎo)管，在可視下插入并穿過結(jié)石至結(jié)石上方3～5 cm，退出輸尿管鏡時(shí)保留輸尿管導(dǎo)管，后再次于輸尿管導(dǎo)管旁重新進(jìn)鏡至結(jié)石處，由助手體外從輸尿管導(dǎo)管中注水。關(guān)閉輸尿管鏡進(jìn)水通道，開放出水通道，采用氣壓彈道探針或鈥激光進(jìn)行常規(guī)碎石，結(jié)石隨水向下移動(dòng)，邊碎邊退鏡，直至結(jié)石完全排出。記錄患者手術(shù)時(shí)間，以術(shù)前檢查結(jié)果為參考，兩組患者均于術(shù)后3 d、7 d復(fù)查X線或B超，記錄術(shù)后結(jié)石排凈情況。

1.3療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)石排凈率標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定療效[2]。殘留結(jié)石≥4 mm為結(jié)石殘留，<4 mm為結(jié)石排凈，結(jié)石排凈率=(總例數(shù)-殘留結(jié)石例數(shù))/總例數(shù)×100%)。

2　結(jié)果

2組患者術(shù)后結(jié)石排凈率比較，術(shù)后3 d兩組結(jié)石排凈率比較差異不明顯(P>0.05)，術(shù)后7 d觀察組結(jié)石排凈率明顯高于對照組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間觀察組明顯少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者術(shù)后結(jié)石排凈率和手術(shù)時(shí)間比較

注:與對照組比較，*P<0.05。

3　討論

輸尿管結(jié)石是臨床較為常見的泌尿系統(tǒng)疾病，90%以上來自于腎臟，多為單側(cè)輸尿管結(jié)石，多發(fā)于青壯年。傳統(tǒng)開放式手術(shù)切除治療輸尿管結(jié)石伴息肉雖然治療徹底、效果理想，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后不易恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[3]。鈥激光是近年來應(yīng)用于臨床治療輸尿管結(jié)石的新型治療工具，具有精確的切割、凝固止血和碎石等功能，被認(rèn)為是當(dāng)前最為理想的碎石手段之一[4]。鈥激光碎石術(shù)不僅能夠有效減少對周圍組織的損傷，安全性高，且治療痛苦小，術(shù)后身體恢復(fù)較快，整體治療效果良好。

在碎石中為保持術(shù)野清晰，需持續(xù)沖洗，以及碎石中本身的沖擊力，壓力持續(xù)向上，極易導(dǎo)致結(jié)石移位至腎盂導(dǎo)致殘留結(jié)石的發(fā)生。很多學(xué)者采用在結(jié)石處抵壓法或采用套石籃，前者需要技術(shù)較復(fù)雜，但仍有較高的發(fā)生率；后者費(fèi)用較高。經(jīng)尿道輸尿管鏡下行逆行灌注法治療輸尿管結(jié)石，除具有上述優(yōu)勢外，還可以改變結(jié)石移位的方向，提高結(jié)石清除率，有效解決因結(jié)石移位導(dǎo)致殘留結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。且在碎石過程中結(jié)石是順著輸尿管向下移動(dòng)，避免結(jié)石上移，故能有效縮短手術(shù)時(shí)間。

筆者認(rèn)為，本法簡單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，特別適合于基層醫(yī)院。在術(shù)中，要注意以下幾點(diǎn)：①重度腎積水，結(jié)石距腎盂較近(小于3 cm)，結(jié)石易移動(dòng)的病例要慎用經(jīng)輸尿管碎石術(shù)，因這樣的病例在進(jìn)鏡時(shí)就極易導(dǎo)致結(jié)石移位，難以捕捉，導(dǎo)致手術(shù)失敗。②碎石時(shí)選點(diǎn)要注意，盡量選擇結(jié)石的上方最薄處，以9～3點(diǎn)適宜。③開始碎石時(shí)宜用抵壓法，集中一處碎石，以建立通道為目標(biāo)，不追求完全碎小。④術(shù)中可將手術(shù)臺調(diào)整為頭高腳低位，以15～30度為宜。

本手術(shù)可能存在注水過多，腎內(nèi)壓力過大導(dǎo)致腎臟破裂；置鏡時(shí)輸尿管撕脫；注水導(dǎo)致醫(yī)源性感染等不良反應(yīng)，手術(shù)過程中須操作輕柔，控制注水速度，同時(shí)開通輸尿管鏡通道，加強(qiáng)無菌操作，可以有效避免上述不良反應(yīng)的發(fā)生。本文2例進(jìn)鏡失敗，其中1例由于輸尿管口狹窄，1例輸尿管彎曲畸形等原因?qū)е?，無1例輸尿管粘膜撕脫和輸尿管穿孔及因注水增加導(dǎo)致腎破裂。

文中治療組患者經(jīng)尿道輸尿管鏡下行逆行灌注法治療輸尿管結(jié)石，較對照組手術(shù)成功率并無明顯差別，60例患者只有1例患者進(jìn)鏡時(shí)結(jié)石移位于腎盂，且并非碎石中出現(xiàn)，經(jīng)體外碎石后排出。1例由于輸尿管口狹窄術(shù)中轉(zhuǎn)開放式手術(shù)結(jié)束治療；與對照組從術(shù)后結(jié)石排凈率、手術(shù)時(shí)間、比較均有顯著差異(P<0.05)。由此可見，經(jīng)尿道輸尿管鏡下行逆行灌注法治療輸尿管結(jié)石，療效優(yōu)于常規(guī)手術(shù)，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，提高結(jié)石清除率，可在臨床推廣應(yīng)用。

[1]吳階平.實(shí)用泌尿外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：169-188.

[2]陳偉標(biāo).石韋散加減配合坦索羅辛治療輸尿管中下段結(jié)石臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013，12(4)：1 324-1 325.

[3]盛戰(zhàn)宇.鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(22)：111-113.

[4]盛暢，王大偉，魯軍.輸尿管鏡鈥激光碎石治療嵌頓輸尿管結(jié)石臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23(18)：157-158.

責(zé)任編輯：牟冬生

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1008-8164(2016)02-0082-02

2015-11-23