李良波，譚君武，譚慶玲，趙軍輝，楊慶豐，周　婷

1.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(湖北 恩施 445000)2.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(湖北 恩施 445000)3.湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院(湖北 恩施 445000)

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·臨床診治·

鼻內(nèi)鏡下鼻腔擴(kuò)容術(shù)+ H-UPPP治療重度伴胰島素抵抗OSAHS患者的療效觀察

李良波1，譚君武1，譚慶玲2，趙軍輝1，楊慶豐1，周婷3

1.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(湖北 恩施 445000)2.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(湖北 恩施 445000)3.湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院(湖北 恩施 445000)

目的探討鼻內(nèi)鏡下鼻腔擴(kuò)容術(shù)+保留懸雍垂腭咽成形術(shù)(H-UPPP)治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的療效及對(duì)胰島素抵抗(IR)的影響。方法經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)及臨床檢查確診的阻塞層面為鼻腔及腭咽層面的資料完整的重度OSAHS患者50例，術(shù)前稱體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI),檢測(cè)空腹血糖(FPG)、空腹血清胰島素(FINS)；做好術(shù)前充分準(zhǔn)備后，同期行鼻內(nèi)鏡下鼻腔擴(kuò)容術(shù)和H-UPPP手術(shù),術(shù)后6個(gè)月復(fù)查體質(zhì)量,計(jì)算BMI；復(fù)查PSG、FPG、FINS，觀察聯(lián)合手術(shù)治療重度OSAHS的效果；計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型-胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，評(píng)估該手術(shù)治療對(duì)重度OSAHS患者IR的影響。結(jié)果本組50例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月評(píng)估手術(shù)效果，治療總有效41例(82%)，其中治愈7例(14%)，顯效30例(60%)，有效4例(8%)，無效9例(18%)。術(shù)前與術(shù)后IR 各指標(biāo)(FBG、FINS、HOMA-IR)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)阻塞層面為鼻腔及腭咽部的重度OSAHS患者，同期行鼻內(nèi)鏡下鼻腔擴(kuò)容術(shù)+H-UPPP，方法安全可行，療效好，在改善重度OSAHS患者臨床癥狀的同時(shí)，改善了患者的IR。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；阻塞性；鼻腔擴(kuò)容術(shù)；懸雍垂腭咽成形術(shù)；胰島素抵抗

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和低通氣，通常伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等病癥，并可導(dǎo)致高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害，嚴(yán)重危害患者身心健康，其在中年人群中的發(fā)病率達(dá)到4%～5%[1]。 近年有研究表明OSAHS是獨(dú)立于肥胖之外導(dǎo)致胰島素抵抗(IR)的重要危險(xiǎn)因素之一[2-3]。雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)為目前治療OSAHS的經(jīng)典術(shù)式，但大多數(shù)重度OSAHS患者同時(shí)存在鼻腔、腭咽部等多層面狹窄阻塞，單純施行UPPP治療OSAHS，遠(yuǎn)期成功率只有50%左右[4]。對(duì)合并鼻腔和腭咽部等多層面狹窄的患者，目前多分期手術(shù)解除鼻腔、喉咽等層面狹窄阻塞，患者手術(shù)次數(shù)多，痛苦大，住院時(shí)間長，醫(yī)療費(fèi)用高。同期行鼻內(nèi)鏡下鼻腔擴(kuò)容術(shù)和保留懸雍垂腭咽成形術(shù)(H-UPPP)可有效避免上述影響；我科自2014年6月—2015年3月確診阻塞層面為鼻腔及腭咽層面重度的OSAHS患者50例，行鼻內(nèi)鏡下鼻腔擴(kuò)容術(shù)+H-UPPP治療，取得較理想的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年6月—2015年3月我科經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)監(jiān)測(cè)及臨床檢查，按阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì) 2009)診斷依據(jù)[5],確診為重度OSAHS且阻塞層面為鼻腔及腭咽部，并能按要求配合相關(guān)檢查、資料完整的50例患者為研究對(duì)象，所有患者無糖尿病史，無嚴(yán)重的心腦血管疾病、代謝性疾病以及口鼻和頸部畸形，無手術(shù)禁忌癥等，在治療觀察期間體質(zhì)量變化不大，體質(zhì)指數(shù)(BMI)變化<1.5 kg/m2。其中男42例，女8例,年齡(37～57歲)，平均(45±4.17)歲，病程8～25年。術(shù)前患者平均呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)為(44.20± 4.96) 次/h,平均夜間最低動(dòng)脈血氧飽和度(LSaO2)為(68.45±7.52) %,BMI為(29.68±2.15) kg/m2,平均Epworth嗜睡量表(ESS)評(píng)分為(13.67±2.18)分。

1.2術(shù)前檢查及處理所有患者術(shù)前均進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)(Alice5，美國)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括腦電圖、眼電圖、下頜肌電圖、口鼻氣流、血氧飽和度、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、脛前肌肌電等，所有患者的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)均經(jīng)過人工分析核對(duì)。確診為OSAHS后，所有患者均進(jìn)行纖維鼻咽喉鏡輔以Muller檢查法檢查上氣道，必要時(shí)行上氣道CT或X線頭顱定位測(cè)量檢查，以判斷患者上氣道的狹窄部位。所有患者均進(jìn)行Epworth嗜睡量表(ESS)評(píng)分。對(duì)于LSaO2低于70%患者，術(shù)前行上氣道持續(xù)正壓通氣 (CPAP)治療1周。

1.3血糖及胰島素水平測(cè)定術(shù)前晨間常規(guī)采靜脈血測(cè)空腹血糖(FBG)及FINS水平。血糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法，胰島素測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法(ADVIA Centaur XP Immunoassay System；德國西門子)。

1.4手術(shù)方法所有患者均經(jīng)口插管全麻狀態(tài)下完成手術(shù)，首先完成鼻內(nèi)鏡下鼻腔擴(kuò)容手術(shù)，根據(jù)患者術(shù)前CT檢查結(jié)果結(jié)合術(shù)中鼻內(nèi)鏡下檢查情況完成鼻腔擴(kuò)容手術(shù)，包括鼻中隔偏曲矯正、下鼻甲骨折外移、下鼻甲骨黏膜下切除、中鼻甲成形術(shù)以及鼻息肉切除等，術(shù)后鼻腔填塞膨脹海綿。鼻腔擴(kuò)容術(shù)完成后，所有患者均常規(guī)行保留懸雍垂腭咽成形術(shù)(H-UPPP)[6]，切除扁桃體，解剖腭帆間隙，剔除間隙內(nèi)脂肪組織及肥厚黏膜組織，切除咽側(cè)壁與軟腭相接處多余的黏膜，將軟腭咽面黏膜及腭咽弓黏膜前拉對(duì)位間斷縫合，同時(shí)采用懸壅垂翻瓣成形技術(shù)，從而提高咽部組織張力，擴(kuò)大咽腔。所有患者術(shù)后均帶管在重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)24 h,待患者完全清醒后，觀察咽腔無嚴(yán)重腫脹后拔出氣管插管。術(shù)后48 h后拔出鼻腔填塞膨脹海綿，抗生素靜滴3～5 d,根據(jù)患者情況適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

1.5術(shù)后隨訪術(shù)后1、3、6月分別復(fù)診，了解患者臨床癥狀改善情況，有無鼻腔返流、開放性鼻音，檢查鼻腔、咽部一般情況，觀察有無鼻中隔穿孔、鼻腔粘連、鼻咽部瘢痕狹窄等。其中術(shù)后6個(gè)月復(fù)查PSG、體質(zhì)量、FBG及空腹胰島素(FINS)以及ESS評(píng)分。按阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì) 2009 )療效評(píng)定依據(jù)[5]評(píng)定療效。用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估法(Homeostasis model assessment，HOMA)計(jì)算術(shù)前術(shù)后胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR (FINS×FPG/22.5)，HOMA-IR呈非正態(tài)分布時(shí)，經(jīng)自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后比較。

2　結(jié)果

本組50例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)治療總有效41例(82%)，其中治愈6例(12%)，顯效31例(62%)，有效4例(8%)，無效9例(18%)。

2.1氣道梗阻改善情況術(shù)后與術(shù)前AHI、LSaO2、ESS各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，見表1。

表1　鼻腔擴(kuò)容術(shù)聯(lián)合H-UPPP手術(shù)前后AHI、LSaO2、ESS、BMI比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.01；**P<0.01；***P<0.01。

2.2胰島素抵抗改善情況術(shù)前與術(shù)后IR各指標(biāo)(FBG、FINS、HOMA-IR)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。術(shù)前術(shù)后BMI 變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2　鼻腔擴(kuò)容術(shù)聯(lián)合H-UPPP手術(shù)前后

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；**P<0.01；***P<0.05。

3　討論

上氣道狹窄阻塞是OSAHS的解剖學(xué)基礎(chǔ)，OSAHS患者常存在上氣道多個(gè)層面的狹窄。其原因除了該類患者可能存在較嚴(yán)重上氣道擴(kuò)張肌功能障礙外，上氣道其他層面的狹窄阻塞未能解除也可能是其重要的原因之一，鼻腔狹窄阻塞占有相當(dāng)大的比例，有研究表明上氣道阻力約2/3來源于鼻腔[7]。因此，對(duì)于同時(shí)存在鼻腔、腭咽腔狹窄的OSAHS患者，只有鼻腔、腭咽腔狹窄都解除了才能達(dá)到良好效果，目前臨床上有鼻腔、腭咽腔先后分期手術(shù)，也有鼻腔、腭咽腔同期手術(shù)，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，前者優(yōu)點(diǎn)是單次手術(shù)時(shí)間短，單次創(chuàng)傷小，缺點(diǎn)是住院總時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、多次痛苦；后者優(yōu)點(diǎn)是住院總時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低、僅痛苦一次；缺點(diǎn)是一次手術(shù)時(shí)間較長，單次創(chuàng)傷大。OSAHS手術(shù)治療不管是分期手術(shù)還是同期手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)后窒息，其次是術(shù)后出血。手術(shù)技巧、手術(shù)熟練程度是預(yù)防術(shù)后窒息和出血的關(guān)鍵，另外，一要做好術(shù)前檢查準(zhǔn)備工作及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，把握好手術(shù)適應(yīng)癥，除要求血尿糞常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肺等檢查均正常外，半月內(nèi)服用阿司匹林等活血藥物、乙肝病毒攜帶伴活動(dòng)期、最近身體狀況不好等都不宜進(jìn)行同期手術(shù)；二要做好圍手術(shù)期處理及監(jiān)護(hù)，包括術(shù)前規(guī)范藥物治療以減輕鼻腔炎癥減少術(shù)中鼻腔出血；對(duì)部分嚴(yán)重低氧血癥患者進(jìn)行CPAP治療以提高患者血氧飽和度增強(qiáng)患者手術(shù)耐受能力；以及術(shù)后所有患者送重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)24 h,待患者完全清醒后，觀察咽腔無嚴(yán)重腫脹后拔出氣管插管；回病房后仍監(jiān)測(cè)心電和血氧24 h；再者注意術(shù)中操作輕柔，保護(hù)粘膜組織、減少組織損傷，減輕組織水腫，止血仔細(xì)徹底。本組結(jié)果可以看出，鼻內(nèi)鏡下鼻腔擴(kuò)容術(shù)聯(lián)合H-UPPP手術(shù)能夠治愈或明顯改善OSAHS患者夜間睡眠呼吸暫停和低通氣、睡眠低氧血癥、白天嗜睡等，治療OSAHS效果良好，安全可行。

肥胖是引起IR最主要危險(xiǎn)因素，目前研究證明OSAHS是獨(dú)立于肥胖之外導(dǎo)致IR的重要危險(xiǎn)因素之一，對(duì)OSAHS引起IR的機(jī)制尚不十分清楚，認(rèn)為OSAHS患者引起IR的根本原因在于夜間間斷低氧[8]，睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)作的低氧血癥引起夜間交感神經(jīng)持續(xù)興奮，刺激兒茶酚胺和皮質(zhì)醇釋放，兒茶酚胺的過度分泌導(dǎo)致糖原分解、糖異生增強(qiáng)、胰高血糖素分泌增多，從而導(dǎo)致糖代謝紊亂、IR等等[8-9]。IR不僅是代謝綜合征(MS)發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，而且是OSAHS患者易患心腦血管疾病及糖尿病的重要原因[10]。本組研究結(jié)果可以看出，鼻內(nèi)鏡下鼻腔擴(kuò)容術(shù)聯(lián)合H-UPPP手術(shù)能夠治愈或明顯改善OSAHS患者夜間睡眠低氧血癥，從而改善IR，進(jìn)而達(dá)到降低OSAHS患者心腦血管疾病及糖尿病的發(fā)病率，并為我們預(yù)防手術(shù)復(fù)發(fā)，早期監(jiān)測(cè)OSAHS患者的上述指標(biāo)并及早干預(yù)，以期逆轉(zhuǎn)或減緩代謝綜合征的發(fā)生提供參考。

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責(zé)任編輯：牟冬生

恩施州科技局項(xiàng)目[恩州科業(yè)(2014)21號(hào)01]。

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1008-8164(2016)02-0074-03

2015-11-20