齊　濤，王　博，葉　雷，陳　俊，張　濱

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院不育與性醫(yī)學(xué)科(廣東 廣州 510630)

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·醫(yī)學(xué)教育·

以標(biāo)準(zhǔn)化患者為中心的客觀結(jié)構(gòu)臨床能力考試模式在性醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中的運(yùn)用

齊濤，王博，葉雷，陳俊，張濱*

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院不育與性醫(yī)學(xué)科(廣東 廣州 510630)

目的探討以標(biāo)準(zhǔn)化患者為中心的客觀結(jié)構(gòu)臨床能力考試模式在性醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中的應(yīng)用效果。方法將中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院2014年選修性醫(yī)學(xué)課程學(xué)生38人作為研究對(duì)象,課程結(jié)束后，采用以標(biāo)準(zhǔn)化患者為中心的客觀結(jié)構(gòu)臨床能力考試模式進(jìn)行學(xué)生考核，考試結(jié)束后立即發(fā)放學(xué)生評(píng)估問卷評(píng)估考試模式改革的效果。結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)化患者為中心的客觀結(jié)構(gòu)臨床能力考試模式獲得總分(2.84±1.22)，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論以標(biāo)準(zhǔn)化患者為中心的客觀結(jié)構(gòu)臨床能力考試模式改變了單一的考核模式，發(fā)揮考試的導(dǎo)向作用使醫(yī)學(xué)生注重把醫(yī)學(xué)知識(shí)，臨床分析應(yīng)用與交流技巧協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

教學(xué)方法；性醫(yī)學(xué)；標(biāo)準(zhǔn)化患者

對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力的評(píng)價(jià)一直是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界關(guān)注和研究的問題，我國醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力的書面試卷評(píng)價(jià)模式具有評(píng)價(jià)方式簡(jiǎn)單，手段落后，效度、信度低等弊端?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structure clinical examination，OSCE)自Harden于1975年首次應(yīng)用以來，已經(jīng)在國外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。近年來，在我國少數(shù)醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等開始嘗試以O(shè)SCE模式為基礎(chǔ)的畢業(yè)臨床技能考試。經(jīng)典的OSCE模式考試需要多個(gè)分站考核、前期準(zhǔn)備繁雜，資源消耗巨大，考試周期長，運(yùn)行成本高，難于大范圍鋪開。性醫(yī)學(xué)是性科學(xué)范疇內(nèi)的核心內(nèi)容，因其主要涉及人體的生殖泌尿系統(tǒng)，位于人體私密部位，且與中國傳統(tǒng)文化價(jià)值相向，故在高等醫(yī)學(xué)院校中采用傳統(tǒng)的課堂講授式教學(xué)法(Lecture-Based Learning,LBL)進(jìn)行性醫(yī)學(xué)教學(xué)，使得學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性在性醫(yī)學(xué)都明顯低于學(xué)習(xí)其他臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程。為了提高性醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生學(xué)習(xí)性醫(yī)學(xué)知識(shí)的主動(dòng)性，筆者探索將標(biāo)準(zhǔn)化患者(Standardized Patient，SP)與課堂講授式教學(xué)法(Lecture-Based Learning,LBL)相結(jié)合應(yīng)用于性醫(yī)學(xué)教學(xué)。為了適應(yīng)性醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，則需要對(duì)考試評(píng)估模式進(jìn)行相應(yīng)改變。本項(xiàng)目探索以標(biāo)準(zhǔn)化患者(SP)為基礎(chǔ)而設(shè)計(jì)的客觀結(jié)構(gòu)臨床能力(OSCE)考試法在性醫(yī)學(xué)臨床考試中的應(yīng)用，以期真實(shí)、科學(xué)、客觀地反映醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能和精神情感狀態(tài)，并比較其與傳統(tǒng)考試方式差異，總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院2014年選修性醫(yī)學(xué)課程38名學(xué)生(男23名、女15名)、年齡17～20歲，平均(19.1±1.2)歲，選用張濱主編的《性醫(yī)學(xué)》為基本教材，教學(xué)內(nèi)容為男女性功能基礎(chǔ)及臨床知識(shí)，課時(shí)為18課時(shí)，采用SP案例教學(xué)法和PBL教學(xué)法相結(jié)合進(jìn)行教學(xué)。

1.2方法所有課程結(jié)束后，為了真實(shí)、科學(xué)、客觀地反映醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能和精神情感狀態(tài)，作者教研室創(chuàng)立了以標(biāo)準(zhǔn)化患者為中心的OSCE，即“多站考試法”。①病史采集站(60 min)：考生要完成病史采集、體格檢查、病例分析三項(xiàng)任務(wù)。在站門上貼有患者簡(jiǎn)介(姓名、年齡、性別、求診的主要原因等)和檢查者任務(wù)(問診、重點(diǎn)查體、與患者討論初步診斷、病例后分析等)。考生根據(jù)門上提示和要求進(jìn)入室內(nèi)接診標(biāo)準(zhǔn)化患者，采集病史，根據(jù)病史做重點(diǎn)的體格檢查，同時(shí)給予患者建議、解釋和教育等。標(biāo)準(zhǔn)化患者根據(jù)問診評(píng)分表和查體評(píng)分表對(duì)考生的醫(yī)德和技能評(píng)分?？忌诓∈凡杉精@得患者的病史和重點(diǎn)體檢資料后，進(jìn)入另一房間進(jìn)行病例分析，該房間內(nèi)放有一張考卷，有問答題或選擇題，考核病歷書寫、開醫(yī)囑、初步診斷、鑒別診斷、建議處理、進(jìn)一步檢查等方面的內(nèi)容。試卷評(píng)分根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化題庫的答案為準(zhǔn)。②輔助檢查站(20 min)：在這站內(nèi)無標(biāo)準(zhǔn)化患者，考試方式人-機(jī)交流，考生根據(jù)病情需要選擇需要做的檢查項(xiàng)目，計(jì)算機(jī)模擬操作，同樣由計(jì)算機(jī)評(píng)分。③?？铺貦z站(20 min)：該站內(nèi)無標(biāo)準(zhǔn)化患者，考試方式人-機(jī)交流，考核與該病例相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查等項(xiàng)目，每一考生根據(jù)病情需要完成三項(xiàng)以上內(nèi)容。考題從題庫中調(diào)出，如：“是否需要做陰莖夜間勃起硬度測(cè)定？”，“陰莖海綿體彩色多普勒結(jié)果如下你將如何分析？”等?？忌瓿纱痤}并由計(jì)算機(jī)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分。

考試最后成績?？偡?問診評(píng)分表分?jǐn)?shù)+查體評(píng)分表分?jǐn)?shù)+病例分析分?jǐn)?shù)+輔助檢查站分?jǐn)?shù)+專科檢查站分?jǐn)?shù)

1.3效果評(píng)價(jià)方法三站考試全部結(jié)束后，即發(fā)放《考試效果評(píng)價(jià)》問卷調(diào)查。考試效果評(píng)價(jià)問卷總共有5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目有三個(gè)選項(xiàng)且賦予不同分值，選擇變差為-1，無改變?yōu)?，變好為+1，每份問卷所有項(xiàng)目得分累加，計(jì)算出總分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0軟件，應(yīng)用t檢驗(yàn)及χ2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05。

2　結(jié)果

共發(fā)放38份，回收38份，有效率100%。性醫(yī)學(xué)以標(biāo)準(zhǔn)化患者為中心的OSCE總體考試效果評(píng)價(jià)選項(xiàng)人數(shù)分布結(jié)果見表1。與傳統(tǒng)考試模式比較，OSCE考試效果評(píng)價(jià)問卷總分為2.84±1.22,采用t檢驗(yàn),T=12.32,P<0.001。每項(xiàng)人數(shù)分布進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05。

表1　性醫(yī)學(xué)考試效果評(píng)價(jià)選項(xiàng)人數(shù)分布

3　討論

臨床醫(yī)學(xué)教育中對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床能力合理科學(xué)的評(píng)價(jià)方式一直是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界關(guān)注和研究的關(guān)鍵問題[1]。1977年WHO醫(yī)學(xué)教育專家委員會(huì)制定醫(yī)學(xué)教育能力培養(yǎng)包括以下三部分：認(rèn)知領(lǐng)域(知識(shí))、精神運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域(技能)和情感領(lǐng)域(態(tài)度)[2]。精神運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域和情感領(lǐng)域是對(duì)知識(shí)的理解和應(yīng)用而不是知識(shí)本身，屬于非認(rèn)知領(lǐng)域。對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力的評(píng)估應(yīng)著重于非認(rèn)知領(lǐng)域的行為，即在系統(tǒng)觀察的基本知識(shí)掌握的基礎(chǔ)上對(duì)從事臨床實(shí)踐所必需的非認(rèn)知領(lǐng)域的能力進(jìn)行測(cè)量。WHO專家委員會(huì)認(rèn)為，醫(yī)學(xué)教育中非認(rèn)知領(lǐng)域的行為包括9項(xiàng)：(1)采集病史，向患者提出各種問題的技能；(2)進(jìn)行體格檢查的技能；(3)使用各種實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)療器械進(jìn)行診斷和治療技能；(4)對(duì)患者進(jìn)行觀察和處理的技能；(5)認(rèn)識(shí)對(duì)患者應(yīng)負(fù)的醫(yī)療責(zé)任；(6)關(guān)心和考慮患者及家屬；(7)與同事有效的合作與共事能力；(8)醫(yī)療上各種措施的應(yīng)用及其限制性認(rèn)識(shí)；(9)調(diào)查研究和繼續(xù)教育的愿望和能力等。

目前在我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)課程仍然采用傳統(tǒng)的床邊考試法，其過程是考試評(píng)價(jià)的老師將考生帶到精心挑選患者床邊，老師根據(jù)學(xué)生對(duì)患者詢問病史及體格檢查過程，做出診斷及處理的合理性給出分?jǐn)?shù)。這種傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)模式在臨床實(shí)踐能力評(píng)價(jià)中具有較多的顯著缺陷，如考試環(huán)境難以標(biāo)準(zhǔn)化，病例選擇隨機(jī)不確定導(dǎo)致學(xué)生成績受影響而缺乏客觀性以及增加患者負(fù)擔(dān)等問題。特別是對(duì)于大量的學(xué)生考試，選擇大量的、適合考試的病例相當(dāng)困難，難以實(shí)現(xiàn)考試的客觀、公正性原則[3-4]?？傊?，我國醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力的評(píng)價(jià)模式存在評(píng)價(jià)方式簡(jiǎn)單，手段落后，效度、信度不高等問題。因此，改革傳統(tǒng)的考試模式，積極與國際化標(biāo)準(zhǔn)接軌，建立一套準(zhǔn)確、客觀的臨床能力評(píng)價(jià)體系對(duì)新世紀(jì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)有著重要的意義。

OSCE即“多站考試法”，是以SP為基礎(chǔ)而設(shè)計(jì)的臨床能力考試方法，由英國醫(yī)學(xué)教育界于1972年介紹于世[5]SP又稱為模擬患者，是指經(jīng)過專門培訓(xùn)及訓(xùn)練后，能穩(wěn)定、逼真的模擬臨床情況的人員，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中可充當(dāng)患者、指導(dǎo)者和評(píng)估者[6]。在考試評(píng)估中SP根據(jù)自己的感受在專門設(shè)計(jì)的評(píng)分表上記錄并評(píng)估學(xué)生的操作技能，充當(dāng)患者和考官雙重角色[7]。SP的評(píng)分更側(cè)重于對(duì)醫(yī)學(xué)生非認(rèn)知領(lǐng)域行為的評(píng)價(jià)并且重復(fù)性較好，因此能夠較真實(shí)、科學(xué)、客觀地反映醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能和精神情感狀態(tài)[8]。經(jīng)近10年在北美國家實(shí)踐應(yīng)用，日趨完善，認(rèn)為SP可以廣泛地用于對(duì)臨床技能的教學(xué)和考試。20世紀(jì)90年代，我國部分醫(yī)學(xué)院校如中國醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)等引進(jìn)這一方法用于教學(xué)和臨床技能考試，并取得一定研究成果和經(jīng)驗(yàn)。在課堂上，引入SP參與模擬情景教學(xué)達(dá)到了課堂氣氛的活躍，通過SP故意設(shè)置一些障礙以此來訓(xùn)練其交流溝通的能力，易于使學(xué)生精神集中，重視臨床實(shí)踐能力[9]。在與SP互動(dòng)式教學(xué)中枯燥的理論知識(shí)變得十分生動(dòng)形象，能夠加深記憶并最終使學(xué)生將所學(xué)知識(shí)熟練運(yùn)用于臨床醫(yī)療實(shí)踐中[10]。最重要的是在SP參與下，許多難于表達(dá)及啟齒的言語交流顯得更加自然。

在我們研究中，在考試評(píng)估改革中認(rèn)為以標(biāo)準(zhǔn)患者為基礎(chǔ)的多站式OSCE能夠更好的評(píng)估臨床實(shí)踐能力，尤其是非認(rèn)識(shí)領(lǐng)域?qū)嵺`能力。此后我們將進(jìn)一步探討以SP為基礎(chǔ)的綜合教學(xué)模式下，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，減少死記硬背，提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力,分析和解決問題能力以及獨(dú)立思考能力。

[1]余欣慧.標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合“模擬人”在中醫(yī)婦科臨床能力考核中的應(yīng)用[J].教育教學(xué)論壇,2014(32):154-155.

[2]曾誠，張偉，宛小燕.以培養(yǎng)目標(biāo)定位醫(yī)學(xué)生核心能力標(biāo)準(zhǔn)[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2004(01):23-26.

[3]景匯泉，于曉松，孫寶志.標(biāo)準(zhǔn)化患者評(píng)價(jià)臨床能力有效性的研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2002(03):54-55.

[4]于曉松，左天明，時(shí)瑾，等.應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化患者評(píng)價(jià)臨床能力考試內(nèi)容保密性的研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,1998(06):49-51.

[5]郭爭(zhēng)鳴，肖延齡，肖躍群，等.客觀結(jié)構(gòu)化考試在學(xué)生中醫(yī)臨床能力考核中的應(yīng)用[J].中醫(yī)教育,2008(06):60-62.

[6]王寶娟，付濱，孟琳，等.標(biāo)準(zhǔn)化患者在問診教學(xué)課的應(yīng)用及教學(xué)效果評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2010(10):1377-1379.

[7]劉洋，陳夢(mèng)宇，張巍.標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)對(duì)臨床專業(yè)本科生腦血管病臨床能力的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015(14):2129-2130.

[8]吳凡，許杰洲，楊棉華.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試——一種醫(yī)學(xué)生臨床能力評(píng)價(jià)體系建立的實(shí)踐與研究[J].中國考試(研究版),2009(10):11-14.

[9]趙桂黔，詹海濤，張白燕，等.以學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化患者,培養(yǎng)醫(yī)療專業(yè)學(xué)生臨床能力[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2005(01):91-92.

[10]賈斌，丁俐文.PBL教學(xué)法結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化患者在呼吸內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2013(08):60-62.

責(zé)任編輯：牟冬生

張濱，男，教授，主任醫(yī)師,研究方向：男科學(xué)。

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1008-8164(2016)02-0071-03

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