劉富新，艾艷紅，崔莎莎

湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽(yáng)醫(yī)院(湖北 襄陽(yáng) 441000)

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糖尿病神經(jīng)病變與貧血相關(guān)因素分析

劉富新，艾艷紅，崔莎莎

湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽(yáng)醫(yī)院(湖北 襄陽(yáng) 441000)

目的探討2型糖尿病神經(jīng)病變與貧血及相關(guān)因素的臨床意義。方法對(duì)317例已確診的老年2型糖尿病患者進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、血糖、糖化血紅蛋白、血清鐵、鐵蛋白、葉酸、維生素B12等檢驗(yàn)和比較分析，同時(shí)采用MedtronicKeypoint肌電圖/誘發(fā)電位系統(tǒng)，對(duì)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)等進(jìn)行檢測(cè)，兩項(xiàng)以上異常為神經(jīng)病變者，根據(jù)2009年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師提出的診斷糖尿病神經(jīng)病變(DPN)標(biāo)準(zhǔn)，以此分為DPN組和非DPN組。同時(shí)依據(jù)貧血標(biāo)準(zhǔn)分為貧血組和非貧血組，結(jié)果糖尿病伴貧血的患者神經(jīng)病變患病率明顯高于無(wú)貧血的患者，且糖尿病神經(jīng)病變伴貧血患者，血清鐵、鐵蛋白水平高于糖尿病非貧血組(P<0.05)。血清葉酸、維生素B12水平低于糖尿病非貧血組(P<0.05)。結(jié)論糖尿病貧血與DPN發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，貧血可促使神經(jīng)病變的產(chǎn)生或發(fā)展，及早防治貧血可延緩糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)展。

糖尿病神經(jīng)病變;貧血;貧血相關(guān)指標(biāo)

【Abstract】ObjectiveTostudytheclinicalsignificanceof2-diabeticneuropathyandanemia.MethodsTheblood,hepatorenalfunction,bloodglucose,glycosylatedhemoglobin,serumiron,ferritin,folicacidandvitaminB12weredetectedandanalyzedfor317elderlypatientswith2-diabetes.Meanwhilethemediannerve,ulnarnerve,commonperonealnervesandtibialnerveweredetectedbyMedtronicKeypointemg/epsystem.Iftwoormorewereabnormal,thepatientwasneuropathy.Thediabeticneuropathy(DPN)groupandnon-diabeticneuropathygroupweredeterminedaccordingtothediagnosisofDPNstandardsfromtheChinesemedicaldoctorassociationendocrinemetabolismpractitionerin2009.Theanemiagroupandnon-anemiagroupwerebasedontheanemiastandards.ResultsTheneuropathyprevalenceofdiabeticpatientswithanemiawassignificantlyhigherthanthatofnon-anemiapatients,andtheserumironandferritinlevelsofdiaebeticneuropathypatientswithanemiawashigherthanthatofdiabeticnon-anemiapatients(P<0.05)andserumfolateandvitaminB12levelswaslowerthanthatofdiabeticnon-anemiapatients(P<0.05).ConclusionThediabeticanemiaiscloselyrelatedwiththediabeticneuropathy.Anemiacanadvancetheoccurrenceorprogressofneuropathy.Earlypreventionofanemiacandelayprogressofdiabeticneuropathy.

【Keywords】Diabeticneuropathy;Anemia;anemiaindicators

糖尿病神經(jīng)病變(DiabeticPeripheralNeuropathy，DPN)是糖尿病常見(jiàn)而復(fù)雜的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)理尚未完全明確，多數(shù)認(rèn)為與代謝異常、血管病變、免疫功能紊亂等有關(guān)[1]。Bianchi等[2]證實(shí)紅細(xì)胞生成素(EPO)能預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)大鼠DPN.故對(duì)于糖尿病伴貧血患者，更易誘發(fā)神經(jīng)病變。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[3]，用維生素B12類藥物治療DPN有一定療效，表明相關(guān)造血原料對(duì)貧血與神經(jīng)病變是有相關(guān)的，本研究通過(guò)對(duì)造血原料和紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)檢測(cè)分析，探討糖尿病貧血與神經(jīng)病變的相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院內(nèi)分泌科2012年1月—2013年1月已確診的2型糖尿病老年患者317例，其中男性136例，女性181例，年齡61～82歲，平均年齡(64.3±8.7)歲，平均病程(12.6±6.9)年，均符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且近2周未服用鐵劑、葉酸、維生素B12并排除嚴(yán)重心、腦血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，甲狀腺功能疾病，肝臟疾病、嚴(yán)重腎功能異常及近期手術(shù)、嚴(yán)重感染、消化道出血、血液病等貧血病例以及其他原因引起的神經(jīng)病變。

1.2方法詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，包括年齡、性別、糖尿病病程、高血壓病史、吸煙、飲酒史等一般資料，測(cè)量身高、體質(zhì)量和血壓，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，所有受試者于次日空腹采集血液分別在日本希森美康xT-1800i血球分析儀、美國(guó)雅培全自動(dòng)生化儀、美國(guó)貝克曼DXI800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑上檢測(cè)血常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌酶、甲狀腺功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、血清鐵、鐵蛋白、葉酸、維生素B12等，同時(shí)收集24h全部尿液檢測(cè)尿微量白蛋白。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)和分組(1)貧血：根據(jù)國(guó)內(nèi)貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，男性Hb<120g/L，女性<110g/L，根據(jù)貧血紅細(xì)胞特征，如紅細(xì)胞壓積(HCT)、紅細(xì)胞平均容積(MCV)，紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量(MCH)，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)等紅細(xì)胞參數(shù)的比較，分小細(xì)胞貧血、正細(xì)胞貧血和大細(xì)胞貧血。(2)神經(jīng)病變；根據(jù)符合2009年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師提出診斷DPN標(biāo)準(zhǔn)如下：①明確的糖尿病病史。②在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。③臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符。④以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：溫度覺(jué)異常；龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失；振動(dòng)覺(jué)異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導(dǎo)速度有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢者作出診斷。NCV、SEP由功能科醫(yī)師采用肌電/誘發(fā)電位檢測(cè)儀Medtronic型(丹麥)進(jìn)行檢測(cè)，并根據(jù)貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為貧血組和無(wú)貧血組，根據(jù)神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)，分為有神經(jīng)病變和無(wú)神經(jīng)病變組。

2　結(jié)果

2.1兩組神經(jīng)病變患病率比較在317例老年2型糖尿病患者中，合并有神經(jīng)病變者138例，患病率43.5%，(男性61例，患病率44.9%，女性77例，患病率42.5%，男女患病率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05)，合并貧血者有132例，貧血發(fā)生率41.6%，(男性58例，患病率42.6%，女性74例，患病率40.9%，男女患病率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05)，在132例貧血患者中合并有神經(jīng)病變者52例，占貧血患者的39.4%，合并有腎病者77例，貧血患者的58.3%，其他原因貧血3例，排除無(wú)神經(jīng)病變的腎性貧血，以有無(wú)貧血和神經(jīng)病變，見(jiàn)表1。

表1　兩組神經(jīng)病變患病率比較[n(%)]

2.2老年2型糖尿病患者主要貧血相關(guān)指標(biāo)比較

貧血患者不僅合并有腎病者多，有神經(jīng)病變的貧血患者的血清鐵、鐵蛋白高于無(wú)貧血和無(wú)神經(jīng)病變貧血者(P<0.01)；葉酸、維生素B12明顯低于無(wú)貧血和無(wú)神經(jīng)病變貧血者(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2　糖尿病無(wú)貧血、貧血有無(wú)神經(jīng)病變

注：三者之間做F檢驗(yàn)，MCHC三者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余指標(biāo)三者間不等或不全等。其中﹡代表貧血有神經(jīng)病變與無(wú)貧血之間做T檢驗(yàn)P<0.05?！碡氀獰o(wú)神經(jīng)病變與無(wú)貧血之間做T檢驗(yàn)P<0.05。

3　討論

2型糖尿病老年患者中貧血和神經(jīng)病變是常見(jiàn)的并發(fā)癥，在本研究中，糖尿病貧血患者中有許多伴有腎功能異常者(在早期腎損傷指標(biāo)中，血胱抑素C、尿微量蛋白在無(wú)貧血和貧血比較P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)在老年2型糖尿病貧血合并有神經(jīng)病變者有高達(dá)39.4%的患者，顯示老年2型糖尿病神經(jīng)病變與貧血有相關(guān)性，其可能的原因有：①老年2型糖尿病患者由于年齡、病程等因素使機(jī)體機(jī)能的相對(duì)減退以及血糖控制的不理想，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物的利用障礙和(或)消耗增多而引起貧血，糖尿病貧血時(shí)由于紅細(xì)胞減少或功能的異常，如紅細(xì)胞長(zhǎng)期受高糖高滲環(huán)境作用，導(dǎo)致紅細(xì)胞變形能力減弱，同時(shí)造血原料的葉酸、維生素B12的減少，使紅細(xì)胞核、質(zhì)發(fā)育不平衡，致MCV增大，MCV增大導(dǎo)致紅細(xì)胞通過(guò)毛細(xì)血管的阻力增加、血流速度減慢、血流阻滯，微循環(huán)異常，直接導(dǎo)致神經(jīng)纖維缺血、缺氧和功能異常，促使神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙和變性[4]。同時(shí)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的維生素(尤其B族)缺乏，也加重DPN。本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)患者DPN者葉酸、維生素B12水平明顯低于無(wú)貧血伴神經(jīng)病變者(P<0.05)，表明血清葉酸、維生素B12水平的降低與細(xì)胞水平缺乏并非完全吻合，葉酸、維生素B12可通過(guò)甲基轉(zhuǎn)化反應(yīng)促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)以及神經(jīng)髓鞘的合成，從而修復(fù)受損傷的周?chē)窠?jīng)。因而葉酸、維生素B12的缺乏會(huì)影響神經(jīng)的正常生理功能或損傷后的修復(fù)再生[3]。②在DPN的發(fā)病過(guò)程中氧化應(yīng)激同樣也發(fā)揮著重要的作用，而血紅蛋白與機(jī)體的氧化應(yīng)激狀態(tài)密切關(guān)聯(lián)[5]，貧血促進(jìn)氧化應(yīng)激，可能是由于貧血導(dǎo)致紅細(xì)胞抗氧化物質(zhì)缺失，包括超氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶和其他抗氧化蛋白產(chǎn)生減少[6-7]。

氧化應(yīng)激可通過(guò)多途徑、多環(huán)節(jié)誘發(fā)進(jìn)行性的細(xì)胞功能障礙，造成代謝和血管紊亂，使神經(jīng)功能受損和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持喪失。本研究也顯示，老年2型糖尿病血糖控制理想的，貧血和神經(jīng)病變患病率明顯低于血糖控制不理想的(P<0.01)，同時(shí)顯示糖尿病貧血伴神經(jīng)病變者血清鐵、鐵蛋白高于無(wú)貧血無(wú)神經(jīng)病變者(P<0.05)，提示機(jī)體鐵代謝的紊亂，鐵代謝紊亂使紅細(xì)胞破壞增加，體內(nèi)增多的鐵離子作為生物氧化應(yīng)激損傷的催化劑，鐵促進(jìn)氧化應(yīng)激是神經(jīng)細(xì)胞損傷的重要病理機(jī)制。③免疫因素，糖尿病是慢性免疫性疾病，高血糖可引起神經(jīng)一血管屏障的破壞，導(dǎo)致神經(jīng)組織自身免疫性損害。已發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血清中存在抗神經(jīng)組織抗體[1]，對(duì)糖尿病性神經(jīng)病變患者的腓腸神經(jīng)進(jìn)行活檢，在神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜處發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白IgG，lgM和C的沉積[8]。現(xiàn)已知道紅細(xì)胞可參與機(jī)體的免疫防御機(jī)制。紅細(xì)胞膜上具有免疫粘附作用的C3b受體(CRI)，通過(guò)該受體的免疫粘附作用，紅細(xì)胞得以發(fā)揮其攜帶、清除IC、識(shí)別儲(chǔ)存抗原、促進(jìn)吞噬多種功能[9]，糖尿病貧血患者由于紅細(xì)胞量的減少加之糖尿病患者體內(nèi)非酶糖基化作用增強(qiáng)，紅細(xì)胞代謝改變，血紅蛋白變性，使細(xì)胞膜上C3b受體不易暴露，使機(jī)體清除循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)的能力下降，可誘發(fā)神經(jīng)病變的產(chǎn)生或加重病情的發(fā)展。同時(shí)糖尿病腎病導(dǎo)致的貧血，也可增加DPN發(fā)生機(jī)率。

綜上所述，貧血可能是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)體貧血相關(guān)指標(biāo)鐵、葉酸、維生素B12水平等并積極地干預(yù)機(jī)體代謝紊亂因素，及早根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制對(duì)癥治療，對(duì)防控DPN與貧血等并發(fā)癥是有重要意義。

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責(zé)任編輯：牟冬生

AnalysisoftheCorrelationFactorsofDiabeticNeuropathyandAnemia

LiuFuxin,AiYanhong,CuiShasha

(XiangyangHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofChineseMedicine,Xiangyang441000,China)

劉富新(1960- )，湖北襄陽(yáng)人，副主任技師，主要研究方向：臨床檢驗(yàn)。

R587.1

A

1008-8164(2016)02-0031-03

2016-01-06