魯笑欽　李元昆　付美洲　張　俠

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科　鄭州　450014　　2)河南省人民醫(yī)院中心ICU　鄭州　450003

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廣泛性子宮切除術(shù)對腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的臨床研究

魯笑欽1)李元昆1)付美洲2)張俠1)

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科鄭州4500142)河南省人民醫(yī)院中心ICU鄭州450003

【摘要】目的對比腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)(laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH)和傳統(tǒng)廣泛性子宮切除術(shù)(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)的臨床效果，以及膀胱功能和直腸功能障礙的發(fā)生情況。方法選取2010-01—2014-12我院收治的宮頸癌患者70例，分別行腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)(LNSRH組，35例)和腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)(LRH組，35例)，對比2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、韌帶切除長度、陰道前后壁切除長度以及淋巴結(jié)切除數(shù)量，并研究2組膀胱功能障礙及直腸功能障礙的發(fā)生情況。結(jié)果LNSRH組的手術(shù)時間明顯長于LRH組，LNSRH組出血量與LRH組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，LNSRH組和LRH組在韌帶切除長度、陰道前后壁切除長度以及淋巴結(jié)切除數(shù)量方面差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。LNSRH組尿管留置時間明顯短于LRH組，LNSRH組排氣時間明顯短于LRH組。結(jié)論LNSRH和LRH在手術(shù)效果方面無差異，LNSRH對膀胱和直腸功能的保護(hù)要明顯優(yōu)于LRH。

【關(guān)鍵詞】宮頸癌；腹腔鏡；廣泛性子宮切除術(shù)；盆腔神經(jīng)；神經(jīng)保留

宮頸癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第2位，僅次于乳腺癌，是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤[1]。近年來，宮頸癌的發(fā)病率有升高且年輕化的趨勢，降低病死率主要依靠早期診斷及早期治療[2]。當(dāng)前，手術(shù)治療宮頸癌無論在卵巢功能及陰道功能保護(hù)方面還是在遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率方面，均明顯優(yōu)于放療，因此宮頸癌的首選治療方法依然是手術(shù)治療[3]。

廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴清掃術(shù)是治療宮頸癌的主要手術(shù)方式。為做到大范圍的切除，此術(shù)式要求完全將輸尿管從宮頸、陰道及膀胱周圍組織中剝離，此時盆腔神經(jīng)不可避免受到損傷，造成術(shù)后尿潴留和直腸功能障礙[4-6]。腹腔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)的腹式手術(shù)，擁有更加清晰而且放大的視野，從而使得盆腔內(nèi)的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)可以得到更加清晰的辨認(rèn)，使得手術(shù)中保留盆腔神經(jīng)成為可能。這樣也使得腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)進(jìn)一步優(yōu)化為腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)(laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH)。本研究將LNSRH和LRH的手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)清掃的數(shù)量以及術(shù)后膀胱功能和直腸功能障礙發(fā)生情況進(jìn)行對比，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010-01—2014-12在我院婦科行手術(shù)治療的宮頸癌患者70例，分別行LNSRH(LNSRH組)和LRH(LRH組)。LNSRH組35例，年齡25～73歲(平均45.2±8.1歲)，病理分期：Ⅰb1期15例，Ⅰb2期14例，Ⅱa期6例，鱗癌26例，腺癌9例；LRH組35例，年齡25～73歲(平均45.2±8.1歲)，病理分期：Ⅰb1期14例，Ⅰb1期15例，Ⅱa期6例，鱗癌25例，腺癌10例。2組年齡、病理分期及病理類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有病人病理分期均依照FIGO 2009標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)術(shù)后病理證實，術(shù)前CT及MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)宮旁癌組織浸潤，術(shù)前均未行放化療。所有病人均未合并血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等疾病。

1.2術(shù)式特點LNSRH組術(shù)式特點：(1)在腹主動脈分叉處下方辨認(rèn)上腹上叢及兩側(cè)直腸旁間隙與直腸平行的腹下神經(jīng)。(2)處理主韌帶、骶韌帶和膀胱宮頸韌帶，子宮靜脈下方即為盆叢，辨認(rèn)盆叢發(fā)出的膀胱神經(jīng)支和子宮神經(jīng)支。(3)在處理宮骶韌帶時注意保留外側(cè)腹下神經(jīng)和下腹下叢起始部；(4)處理主韌帶時，注意保留盆腔神經(jīng)叢。(5)處理子宮膀胱韌帶時，注意保留下腹下叢發(fā)出的膀胱支。(6)注意保留陰道穹隆側(cè)壁下腹下叢。LRH組則按常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間；(2)術(shù)中出血量；(3)淋巴結(jié)切除數(shù)量；(4)韌帶的切除長度，包括：主韌帶及骶韌帶切除長度；(5)陰道前壁及陰道后壁切除長度；(6)患者術(shù)后泌尿功能恢復(fù)指標(biāo)：尿管拔除時間，由術(shù)后7 d起開始B超監(jiān)測殘余尿量，殘余尿量<100 mL拔除尿管；(7)術(shù)后排氣時間。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)時間和出血量對比 LNSRH組手術(shù)時間明顯長于LRH組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。LNSRH組手術(shù)出血量和LRH組差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。LNSRH組和LRH組在切除淋巴結(jié)的數(shù)量、主韌帶切除的長度、骶韌帶切除的長度、陰道前壁和陰道后壁的切除長度方面差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)效果對比

2.22組尿管留置時間和排氣時間對比LNSRH組尿管留置時間短于LRH組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。LNSRH組排氣時間短于LRH組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組尿管留置時間和排氣時間對比±s)

3討論

腹式廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是20世紀(jì)初由Wertheim提出，并成為手術(shù)治療宮頸癌的主要術(shù)式。但傳統(tǒng)的廣泛性子宮切除術(shù)中容易損傷盆腔自主神經(jīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)后尿潴留、尿失禁等膀胱功能障礙癥狀；在處理主韌帶和骶韌帶時，容易損傷腹下神經(jīng)和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，導(dǎo)致結(jié)直腸功能障礙。盆腔自主神經(jīng)由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)組成，交感神經(jīng)興奮使膀胱逼尿肌松弛，內(nèi)括約肌收縮，從而抑制排尿；副交感神經(jīng)興奮使膀胱逼尿肌收縮，從而促進(jìn)排尿。盆腔自主神經(jīng)受損后，導(dǎo)致膀胱充盈和收縮功能障礙，敏感性下降，產(chǎn)生尿潴留和尿失禁。而術(shù)后排氣時間延遲、大便性狀改變和大便習(xí)慣改變等直腸功能障礙癥狀，則是由于盆腔神經(jīng)及腹下神經(jīng)損傷，使得支配直腸的自主神經(jīng)受到影響而導(dǎo)致的。

如果在進(jìn)行廣泛性子宮切除術(shù)時能夠保留盆腔神經(jīng)，則可以減少術(shù)后膀胱功能和直腸功能障礙的發(fā)生。最早提出該想法的是日本學(xué)者Okabayashi。1988年，Skamato提出保留盆腔神經(jīng)的Toyko Method。該術(shù)式的觀點的基礎(chǔ)是保留盆腔自神經(jīng)，以分離盆腔神經(jīng)束和血管為手段，從而達(dá)到保留盆腔神經(jīng)的目的，從而最大程度上減少膀胱及直腸并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)很容易損傷到盆腔神經(jīng)，是因為盆腔神經(jīng)等細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)困難。而腹腔鏡可以把手術(shù)野局部進(jìn)行放大，從而讓盆腔神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)得以清晰顯示，保證了保留盆腔神經(jīng)操作的順利進(jìn)行。

本研究顯示，LNSRH組的手術(shù)時間明顯長于LRH組，但LNSRH組的術(shù)中出血量和LRH組無差異，說明LNSRH在術(shù)中出血方面對患者造成的損傷并不比LRH大。而在韌帶切除長度方面，無論是主韌帶還是骶韌帶，其切除長度LNSRH和LRH的差異并不明顯，陰道前、后壁的切除長度也無差異，淋巴結(jié)切除數(shù)量方面亦無差異。LNSRH術(shù)后尿管留置的時間明顯短于LRH，說明LNSRH尿潴留的發(fā)生率也更小，LNSRH對于膀胱功能的影響更小。LNSRH術(shù)后排氣的時間也明顯短于LRH，說明了LNSRH直腸功能障礙發(fā)生率更低，LNSRH組對于直腸功能影響更小。這也和相關(guān)研究相吻合[7-12]。

綜上所述，LNSRH相對于傳統(tǒng)的LRH，手術(shù)效果相同。但在改善術(shù)后并發(fā)癥方面，尤其膀胱功能障礙和直腸功能障礙，LNSRH具有明顯的優(yōu)勢。但LNSRH開展時間相對較短，其對于宮頸癌的遠(yuǎn)期療效和盆腔自主神經(jīng)功能的影響還需要進(jìn)一步觀察。

4參考文獻(xiàn)

[1]Imesch P，F(xiàn)ink D.Cervical cancer[J].Ther Umsch，2011，68(10)：545-552.

[2]陳春林.宮頸癌手術(shù)保留盆腔神經(jīng)相關(guān)問題[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31(6)：507-511.

[3]尚曉霞，鄭麗霞.宮頸癌全子宮切除術(shù)與盆底功能障礙性疾病的關(guān)系[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2014，21(7)：855-857.

[4]Zullo MA，Manci N，Angioli R，et al.Vesical dysfunctions after radical hysterectomy for cervical cancer：a critical review[J].Crit Rev OncolHematol，2003，48(3)：287-293.

[5]唐修武，孫云，倪觀太.保留盆腔神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)的比較研究[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2013，18(10)：1 148-1 154.

[6]Kucukmetin A，Biliatis I，Naik R，et al.Laparoscopically assisted radical vaginal hysterectomy versus radical abdominal hysterectomy for the treatment of early cervical cancer[J].Cochrane Datebase Syst Rev，2013，(10)：CD006651.

[7]Ceccaroni M，Roviglione G，Spagnolo E et al.Pelvic dysfunctions and quality of life after nerve-sparing radical hysterectomy：a multicenter comparative study[J].Anticancer Res，2012，32(2)：581-588.

[8]Chen Y，Li Y，Xu HC，et al.Laparoscopic anatomical nerve sparing radical hysterectomy for cervical cancer：a clinical analysis of 37 cases[J].Zhong Hua Fu Chan Ke Za Zhi，2009，44(5)：359-363.

[9]王芳，吳步鈞.保留盆腔神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2016，23(1)：85-87.

[10]陳瑤.腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)廣泛性全子宮切除術(shù)的療效比較[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，37(1)：49-52.

[11]黃詩敏，王帥，李莉芳，等.腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)對膀胱功能的保護(hù)效果[J].中國微創(chuàng)外殼雜志，2014，14(4)：297-300.

[12]桂定清，戚瑞紅，何玉華，等.腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)中盆腔自主神經(jīng)不同處理方式的臨床比較[J].實用癌癥雜志，2015，30(7)：1 013-1 015.

(收稿2016-01-10)

【中圖分類號】R713.4+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0081-03