朱文潔

上海市交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院　上?！?00050

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規(guī)范化三級(jí)綜合康復(fù)治療腦梗死患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

朱文潔

上海市交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院上海200050

【摘要】目的 探討改善腦梗死偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的有效辦法。方法將96例腦梗死偏癱患者隨機(jī)分成綜合康復(fù)治療組(54例)和對(duì)照組(42例)，對(duì)照組行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，綜合康復(fù)治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受規(guī)范化三級(jí)綜合康復(fù)治療。所有患者在入組時(shí)、治療1月末、3月末、6月末，根據(jù)Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)和改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果2組患者各階段FMA和MBI評(píng)分均較入組時(shí)有增高，對(duì)照組增高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療組改善程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較提示治療組FMA和MBI均優(yōu)于對(duì)照組。隨著時(shí)間的延長，對(duì)照組FMA和MBI仍略有改善，但改善程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，至6個(gè)月末甚至出現(xiàn)減退。結(jié)論規(guī)范化三級(jí)綜合康復(fù)治療腦梗死偏癱患者，能改善運(yùn)動(dòng)功能及提高日常生活活動(dòng)能力是一種行之有效的辦法。

【關(guān)鍵詞】腦梗死；康復(fù)；運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估；日常生活活動(dòng)

腦卒中是我國的常見病、多發(fā)病，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，診療技術(shù)的不斷提高，救治率顯著提高，但其中約80%患者留有不同程度的功能障礙。隨著人口老齡化的到來，腦卒中的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患者和家庭的生活，增加了社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。本文通過對(duì)規(guī)范化三級(jí)綜合康復(fù)治療腦梗死患者的療效觀察，探討改善腦梗死偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的有效辦法。

1資料與方法

1．1臨床資料將2011-06—2011-11在我院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科住院的急性腦梗死患者96例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分成綜合康復(fù)治療組(54例)和對(duì)照組(42例)，年齡56～79歲，平均(66.1±11.4)歲，平均病程為(8.1±4.8)d。綜合康復(fù)治療組男30例，女24例，年齡56～75歲，平均(65.8±13.6)歲；平均病程(8.1±5.1)d。對(duì)照組男24例，女18例，年齡58～79歲，平均(66.4±12.8)歲；平均病程(8.2±4.9)d。2組一般資料組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2納入標(biāo)準(zhǔn)納入經(jīng)顱腦CT或MRI確診的初發(fā)腦梗死患者，腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的各類腦血管病診斷要點(diǎn)[1]。入選患者要求年齡范圍56～79歲，生命體征平穩(wěn)后1周內(nèi)，格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)>8分，且有肢體功能障礙，自愿簽署知情同意書。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)心功能不全、腎功能不全、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭、活動(dòng)性肝病、癡呆、惡性腫瘤、四肢癱；病史>3周；家住較遠(yuǎn)或外地不愿或無法隨訪者；既往有精神病史；以往患過腦卒中遺留肢體功能障礙的患者；有四肢骨關(guān)節(jié)疾病所致的功能障礙。

1．4治療方法 2組均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。綜合康復(fù)治療組及早給予規(guī)范化的康復(fù)治療，實(shí)行三級(jí)康復(fù)治療。其中在神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科病房內(nèi)進(jìn)行一二級(jí)康復(fù)，家庭干預(yù)作為三級(jí)康復(fù)的主要手段。綜合康復(fù)治療包括物理因子治療(經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、功能電刺激、脈沖中頻電刺激、紅外線療法、肌電生物反饋療法、氣壓治療等)、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、認(rèn)知功能訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、針灸推拿等。其中運(yùn)動(dòng)療法主要采用包括Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、Kabat-Knott-Voss技術(shù)等在內(nèi)的神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)。以上治療，2次/d，每周治療5 d。從入組開始，由治療師進(jìn)行一對(duì)一康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)教會(huì)患者家屬或特定陪護(hù)正確的輔助訓(xùn)練方法，以便逐漸過渡到家庭干預(yù)。家庭干預(yù)期間每2～4周來門診就診1次，由主管治療師指導(dǎo)患者及家屬，并調(diào)整下一步康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。對(duì)照組由于各種原因未給予規(guī)范化的康復(fù)治療，只接受醫(yī)生口頭指導(dǎo)或家屬根據(jù)自己的理解幫助患者活動(dòng)。

1．5評(píng)定方法 每位患者由一位康復(fù)治療師在入組時(shí)、病程1月末、3月末和6月末在單盲的情況下采用。

1．5.1Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(FMA)：FMA包括對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能和下肢運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定。上肢滿分66分，下肢滿分34分，總分滿分100分為正常，分值越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。

1．5.2日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)定：采用改良Barthel指數(shù)(MBI)。包括進(jìn)食、穿衣、洗漱、二便控制、轉(zhuǎn)移等項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)定結(jié)果根據(jù)完成情況分為5級(jí)，滿分為100分，分值越高表示受試者ADL能力越好。

1．6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析方法，充分考慮干預(yù)因素、測(cè)量時(shí)間間隔因素以及兩者的交互作用，應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，根據(jù)方差結(jié)果F值判斷，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

對(duì)照組失訪2例，原因?yàn)槟X梗死再次復(fù)發(fā)死亡。表1顯示，2組患者在入組時(shí)FMA和MBI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，2組患者各階段的FMA和MBI均較入組時(shí)增高，但對(duì)照組FMA和MBI的增高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而綜合康復(fù)治療組改善程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這在3個(gè)月末和6個(gè)月末差異更明顯(P<0.01)。兩兩比較提示，綜合康復(fù)治療組FMA和MBI均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。隨著病程的進(jìn)展，對(duì)照組雖在1個(gè)月末和3個(gè)月末FMA和MBI仍略有改善，但6個(gè)月末FMA和MBI出現(xiàn)了下降(P>0.05)。

表2　2組各階段FMA、MBI評(píng)分比較，分)

3討論

腦梗死后其中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有重新組織的能力或可塑性[2]，通過綜合康復(fù)治療，尤其是疾病早期的康復(fù)治療，可對(duì)腦梗死患者輸入正常的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)大腦功能修復(fù)，提高患者生活的自理能力。國外早有學(xué)者提出，康復(fù)介入越早，患者的功能恢復(fù)及整體療效越佳[3]。

腦卒中發(fā)病1個(gè)月內(nèi)，康復(fù)治療可促進(jìn)腦細(xì)胞的重組或功能代償，發(fā)揮腦的“可塑性”效應(yīng)[4-5]?？祻?fù)訓(xùn)練刺激產(chǎn)生了的大量信息傳入中樞，中樞傳出信息，再通過外周感受器的反饋，促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能的重組[6-8]。本研究表明，包括針灸在內(nèi)的綜合康復(fù)訓(xùn)練組在腦梗死病程的各個(gè)階段FMA和MBI均較對(duì)照組有顯著提高(P<0.05)。因此，與對(duì)照組比較，綜合康復(fù)治療能更有效提高患者的整體效應(yīng)。這與鄭纓等[9]報(bào)道相一致。

本研究還觀察到，對(duì)照組FMA和MBI也有升高，這種升高可能與腦梗死后大腦病變區(qū)域水腫的消退及壞死區(qū)邊緣神經(jīng)細(xì)胞的改善有關(guān)[6-7，10-12]，另外藥物治療也起了一定的作用。但這種恢復(fù)與綜合康復(fù)治療組比較是顯然不夠的(P<0.05)。且隨著病程的進(jìn)展，在6個(gè)月末時(shí)對(duì)照組患者FMA和MBI均出現(xiàn)了減退(P>0.05)，分析產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因：(1)未進(jìn)行規(guī)范化康復(fù)治療。(2)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等因素[13]。(3)患者在出院后，初起時(shí)主動(dòng)訓(xùn)練的積極性尚高，出院數(shù)月后，活動(dòng)積極性下降，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練減少。(4)其他自身性因素如心理因素和生活習(xí)慣等造成功能退化。

綜上所述，鑒于多種原因社區(qū)康復(fù)在很多地區(qū)還無有效地開展，以神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科病房進(jìn)行一二級(jí)康復(fù)，家庭干預(yù)做為三級(jí)康復(fù)的康復(fù)治療模式是適合我國國情的較為切實(shí)可行的方法。腦卒中偏癱患者肢體功能改善和日常生活活動(dòng)能力提高的有效辦法是規(guī)范化的綜合康復(fù)治療[14]。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿2015-04-18)

【中圖分類號(hào)】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)14-0066-02