宋靜靜　劉培慧　姜　源　李慧源　劉曉楠　孫曉紅

中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內科　沈陽　110032

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CT早期梗死征象與急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預后的關系

宋靜靜劉培慧姜源李慧源劉曉楠孫曉紅△

中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內科沈陽110032

【摘要】目的CT早期梗死征象與急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預后的關系，為臨床治療策略的選擇提供理論參考。方法選取我院神經(jīng)內科接受靜脈內溶栓治療的急性腦梗死患者73例，其中預后好36例，預后差37例，平均年齡(68.13±9.36)歲。對其相關因素，如有無CT早期梗死征象、心房顫動、入院NIHSS評分等18個因素進行調查。結果在單因素分析中，CT檢查無早期梗死征象組預后好的幾率明顯高于CT檢查有早期梗死征象組(60% vs 24%， P=0.006)。在多因素Logistic回歸分析中，在經(jīng)心房顫動、糖尿病等因素調整后，有無CT早期梗死征象與急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預后無顯著相關。結論CT早期梗死征象對急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預后無獨立影響。

【關鍵詞】急性腦梗死；靜脈溶栓； CT早期梗死征象；NIHSS評分

急性腦梗死是神經(jīng)內科常見疾病，組織型纖溶酶原激活劑(阿替普酶)是目前唯一被批準用于臨床救治急性缺血性腦卒中的藥物，國外大型、前瞻性、多中心臨床試驗已證明了阿替普酶的安全性和有效性[1]。但靜脈溶栓也存在一定風險，可導致患者預后不良甚至死亡。因此，若能在急性腦梗死患者入院早期預測患者rt-PA靜脈溶栓的預后有重大意義。本文對急性腦梗死靜脈溶栓的有關預后因素進行分析比較，了解CT早期梗死征象是否影響急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者的預后，以為臨床治療策略的制定提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料 選取2011-01—2015-04我院收治的急性腦梗死患者73例，男49例，女24例；年齡33～82歲，平均(63.96±11.12)；平均住院時間(10.82±5.29)d。來我院行CT檢查，隨后又在發(fā)病24 h行CT或MRI掃描復查確認。

1．2納入標準 參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[2]中的相關標準進行診斷，所有患者均根據(jù)其臨床癥狀、體征、頭顱CT及頭彌散成像等相關輔助檢查，確診為急性腦梗死。

1．3排除標準(1)靜脈溶栓禁忌證者； (2) 近期(3個月內) 顱腦外傷史；顱內出血尤其蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)2周內有大外科手術；(4)1個月內有消化道大出血或泌尿系統(tǒng)出血；1周內在不易壓迫止血部位行動脈穿刺史； (5) 近期(3個月內) 有心肌梗死、腦梗死史，不含無神經(jīng)功能障礙的小腔隙梗死；合并嚴重心、肝、腎功能不全者； 嚴重糖尿病及出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥者，血糖<2.7 mmol/L者； (5) 有活動性出血或外傷骨折者； (6) 2周內接受過肝素化治療，且APTT 超出正常范圍，長期口服抗凝藥物，INR>1.5； (7) 血小板< 100×109L-1存在出血傾向者； (8)妊娠或哺乳期婦女。

1．4治療方法溶栓前完善血常規(guī)、血糖、肝腎功、心肌酶譜、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查，對于顱內高壓、高血糖、高血壓、水電解質及酸堿平衡紊亂、吞咽困難、小便障礙等患者給予對癥支持治療；給予重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 靜脈溶栓治療，劑量為0.6～0.9 mg/kg ，先于 1 min內靜脈推注總劑量10%，剩余劑量經(jīng)靜脈泵入，時間為 60 min，溶栓治療過程中，要嚴密監(jiān)測患者的生命體征和臨床表現(xiàn)變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)頭痛、昏迷者要立即停止治療并行CT檢查確定進一步治療方案，同時給予患者清除自由基、營養(yǎng)腦細胞、改善腦循環(huán)、改善腦代謝等輔助治療，溶栓后24 h復查頭CT，若無出血則可加拜阿司匹林(100 mg/d)，定期復查CT或MRI。

1．5溶栓治療預后評價標準采用改良Rankin量表(mRS)在溶栓患者出院時進行評估以評價患者的預后。(1)0分：完全無癥狀；(2)1分：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責和活動；(3)2分：輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助能照顧自己的事務；(4)3分：中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需要幫助；(5)4分：重度殘疾，不能獨立行走，無他人幫助無法滿足自身需求；(6)5分：嚴重殘疾，臥床，大小便失禁，要求持續(xù)護理和關注；(7)死亡。以恢復良好、輕度傷殘、中度傷殘、重度傷殘、植物生存和死亡對患者進行評價。其中恢復良好、輕度傷殘為預后好，中、重度傷殘、植物生存和死亡為預后差。

1．6觀察指標 分析CT早期梗死征象、心房顫動、糖尿病、高血壓、既往TIA或腦梗死史、出血轉化、吸煙、年齡、性別、入院NIHSS評分、時間窗，溶栓前服用降脂藥、抗血小板聚集藥及收縮壓、舒張壓、血糖、凝血功能、血象對急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預后的影響。

1．7統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，利用χ2檢驗或Fisher精確檢驗及Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2．1單因素分析結果 除CT早期梗死征象外，我們對相關危險因素，如心房顫動、糖尿病、高血壓、既往TIA或腦梗死病史、出血轉化、吸煙、入院NIHSS評分、時間窗、溶栓前血糖、凝血功能、血象等進行單因素分析，結果顯示CT早期梗死征象、出血轉化、高血壓史、入院NIHSS評分在2組對比中有顯著差異，血糖、凝血及吸煙史具有顯著趨勢。見表1。

2．2相關危險因素的多因素分析結果 由于各因素之間可能相互影響，為觀察CT早期梗死征象是否獨立于其他因素與急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者的預后相關，我們以預后為因變量，以CT早期梗死征象、心房顫動、糖尿病、高血壓、既往TIA或腦梗死史、出血轉化、吸煙、年齡、性別、入院NIHSS評分、時間窗，溶栓前服用降脂藥、抗血小板聚集藥及收縮壓、舒張壓、血糖、凝血功能、血象為自變量，進行Logistic回歸分析，結果只有入院NIHSS評分在Logistic回歸分析中有顯著性意義，相對危險度為8.134(95%可信區(qū)間為1.157～57.166，P=0.035)。CT早期梗死征象在急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者的預后中無顯著性意義。估計預后概率的方程為Y^=24.173-1.172 CT早期梗死征象+2.096 NIHSS + 1.187血糖。見表2。

表1　2組相關危險因素的單因素分析結果

表2　相關危險因素的多因素分析結果

3討論

在我國，腦卒中已成為死亡最重要的原因，超過了傳統(tǒng)的心臟病和腫瘤。因此，降低腦卒中尤其缺血性腦卒中患者的病死率及致殘率顯得極為重要。目前臨床上治療急性腦梗死的方法有靜脈溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓、機械取栓等，較常見的是靜脈溶栓。rt-PA使急性閉塞的腦血管再通，其靜脈治療急性腦梗死的安全性和有效性已得到廣泛公認。靜脈溶栓雖然能夠使急性缺血性腦卒中患者獲得明確獲益，但同時也能導致預后不良的發(fā)生。很多文獻指出，CT早期梗死征象可能是導致缺血性腦卒中患者靜脈溶栓預后不良的危險因素，但少有文獻報道。本文通過回顧性分析73例rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死患者預后的轉歸，期望證明CT早期梗死灶與急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預后的關系，為臨床治療策略的選擇提供理論參考。

CT掃描是急性腦血管病的常規(guī)檢查方法，大部分病例發(fā)病24 h內，頭CT觀察不到腦組織密度變化，24～48 h后可顯示早期梗死灶的范圍和部位，與閉塞血管供血區(qū)一致；少數(shù)病例于血管閉塞后6 h顯示早期梗死灶[3]。魏磊等[4]認為，普通顱腦CT對于發(fā)病24 h以內的急性腦梗死，尤其是發(fā)病在6 h內的超急性腦梗死往往無較明顯的異常發(fā)現(xiàn)，需在24 h內經(jīng)過復查才可回顧性支持診斷，且可能多層螺旋CT對急性腦梗死患者的監(jiān)測才有較高的診斷價值。因腦梗死早期缺血病灶內主要是水分及電解質的變化[5]。所以，早期腦缺血患者常規(guī)行CT檢查大部分結果正?；騼H僅能看到輕微的改變，局部腦組織密度減低及水腫等形態(tài)學改變出現(xiàn)率較低。本次研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)現(xiàn)率為28.8%，與Bastinell等[6]報道的75例腦梗死于6 h內行CT檢查出現(xiàn)上述異常征象者比例(37.3%)相近。所以，急性缺血性腦血管病患者入院常規(guī)行頭CT檢查，有一定的診斷價值，但作用有限，不能滿足臨床需要。常不能在早期確定病灶的存在、部位和范圍，且有假陰性和假陽的結果發(fā)生。我們可能需要借助磁共振成像或數(shù)字剪影血管造影。由此可以推斷，頭CT早期梗死征象可能對急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預后的影響不大。The third international Stroke Trial (IST-3)研究表明，無單獨或聯(lián)合的影像學結果，能夠改變rt-PA的治療效果。此項試驗分析結果還表明，無論CT檢查結果如何，只要排除了顱內出血和已有的腦梗死，患者發(fā)病時間窗在4.5 h內，都可以使用rt-PA靜脈溶栓治療[7]。可見，CT早期梗死征象對急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預后無明顯獨立相關，這與本文的結果相吻合。

很多研究表明，在靜脈溶栓的腦卒中患者中，卒中嚴重程度對急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后病死率及生存能力具有最強的預測能力[8]。目前常用NIHSS評分評估腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損的嚴重程度。一項納入1 205例靜脈溶栓患者的研究提示[9]，卒中基線水平降低的患者預后好，隨著基線NIHSS評分的增加，3個月預后良好的患者比例明顯減少，當>20分時，患者幾乎無法獲得良好預后。2013美國心臟協(xié)會(American Heart Association)和美國卒中協(xié)會(American Stroke Association)指南指出，對發(fā)病3～4.5 h的缺血性卒中，基線即存在嚴重卒中的患者(NIHSS≥25分)不推薦使用rt-PA靜脈溶栓治療[9]，本文研究結果與上述研究結果及指南相符，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，溶栓前NIHSS評分低的急性腦梗死患者溶栓預后好。其可能的機制是：溶栓前NIHSS評分高的患者，神經(jīng)功能缺損越嚴重，說明梗死面積越大，可挽救的缺血半暗帶組織少，而發(fā)生并發(fā)癥(如出血轉化、腦水腫、高顱壓腦疝形成等)的可能性大大增加，導致預后差。

CT是否存在早期梗死征象與急性腦梗死靜脈rt-PA溶栓患者預后無顯著相關，因此，臨床上對于CT有早期梗死征象且無溶栓禁忌證的患者，應早期開展溶栓治療，以改善患者的預后。

4參考文獻

[1]林念童，潘速躍.急性缺血性腦卒中阿替普酶溶栓預后影響因素臨床研究[J]． 實用臨床醫(yī)學，2012，13(10)：17-21；44．

[2]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]．中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2):146-153．

[3]吳恩惠主編.頭部CT診斷學[M]．2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995:99-101．

[4]魏磊，馮照新.超急性腦梗死20例的多層螺旋CT表現(xiàn)[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(16)：44-45．

[5]Na DG，Byun HS，LeeKH，et al .Acute occusion of the middle cerebral artery early evaluation with triphasic helical CT-preliminary Results[J]．Radiology，1998，207(1)：113-122．

[6]Bastinell S，Pierallini A，Clolnnese C，et al. Hyperdense middle cerebral artery CT singn Comparison with angiography in tht acute phase ischemic supratentorial[J]．Neuroradiology， 1991，33(2):207-211．

[7]Larrue V.Brain CT signs and the offeet of alteplase after stroke[J]．Lancet Neurol，2015，14(5)：458-460.

[8]Jauch EC，Saver JL，Adams HP，Jr，et al.Guidelines for the early management ofPatients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]．Stroke，2013，44(3):870-947．

[9]Demchuk AM，Tanne D，Hill MD，et al.Predictors of good outcome after intravenous tPA for acute ischemic stroke[J]．Neurology，2001，57(3):474-480．

(收稿2015-10-12)

基金項目：遼寧省科學技術計劃項目(2013225049)

通訊作者：△孫曉紅，女，博士生導師，主要從事遺傳與變性神經(jīng)疾病發(fā)病機制與治療的研究。Email：sunxiaohong1972@hotmail．com

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)14-0004-03

The relationship between CT signs and the prognosis of acute cerebral infarction intravenous thrombolysis in patients with rt-PA

SongJingjing，LiuPeihui，JiangYuan，LiHuiyuan，LiuXiaonan，SunXiaohong

DepartmentofNeurology，theFourthAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110032，China．

【Abstract】ObjectiveTo study the relationship between CT signs and the prognosis of acute cerebral infarction intravenous thrombolysis in patients with rt-PA，and to provide a theoretical reference and clinical therapeutic strategies.MethodsSeventy-three patients with acute cerebral infarction treated by intravenous thrombolytic therapy in Fourth Hospitals Affiliated to China Medical University were selected， including 36 patients with good prognosis， 37 patients with poor prognosis， aged (68.13± 9.366) years old. Its related factors such as: the CT signs， atrial fibrillation， admission NIHSS score and other factors of 18.ResultsIn single factor analysis， the probability of no CT signs was significantly higher than CT signs with prognosis (60% vs 24%，P=0.006)， and in multiple logistic regression analysis， there was no significant correlation between CT signs and the prognosis of acute cerebral infarction intravenous thrombolysis in patients with rt-PA．Conclusion CT signs have no independent effect on the prognosis of patients with acute cerebral infarction with intravenous rt-PA thrombolysis.

【Key words】Acute cerebral infarction；Intravenous thrombolysis；CT signs；NIHSS score