袁丞達 寇霄 王小勇 羅維丹 陶承軍 鄔成霖

杭州地區(qū)毒蛇咬傷臨床流行病學(xué)分析

袁丞達 寇霄 王小勇 羅維丹 陶承軍 鄔成霖

毒蛇咬傷；流行病學(xué)

毒蛇咬傷是我國南方地區(qū)夏秋季節(jié)常見急危重癥，由于氣候差異，各地毒蛇咬傷的發(fā)生率也不相同。我院作為杭州地區(qū)最大的蛇傷治療中心，近2年來共收治毒蛇咬傷患者總計1356例，為了進一步了解杭州市毒蛇咬傷流行病學(xué)特點，本文對資料完整的865個留觀病例進行回顧總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象本院2013年1月1日—2014年12月31日間共收治毒蛇咬傷患者1356例。納入標(biāo)準：患者被蛇咬傷時看清毒蛇；患者被蛇咬傷后打死毒蛇，經(jīng)鑒定為毒蛇；有毒蛇咬傷典型的臨床特征，結(jié)合其咬傷地點，判斷為毒蛇咬傷；排除根據(jù)臨床特征不能確診為毒蛇咬傷者，及毒蛇咬傷復(fù)診患者或外院治療者。納入其中865例臨床資料完整者。

1.2 方法患者就診時，由主診醫(yī)師填寫調(diào)查表（調(diào)查表內(nèi)容包括：毒蛇咬傷時間、患者年齡、臨床癥狀、毒蛇種類、注射何種抗毒蛇血清），并抽取血樣，檢查血常規(guī)、血肌酶（包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶）。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡分布對865例毒蛇咬傷患者年齡分布統(tǒng)計顯示，最小發(fā)病年齡8個月，最大年齡83歲，其中19歲以下68例（7.86%）；20～39歲229例（26.47%）；40～59歲359例（41.50%）；60～79歲194例（22.43%）；80歲及以上15例（1.75%）。

2.2 發(fā)病時間杭州地區(qū)毒蛇咬傷發(fā)病從每年3月份開始發(fā)生，11月后沒有毒蛇咬傷發(fā)生。其中3～4月22例（2.54%）；5～6月256例（29.60%）；7～8月372例（43.10%）；9～10月187例（21.62%）；11月28例（3.24%）。

2.3 毒蛇種類及臨床特點、實驗室檢查以五步蛇咬傷后發(fā)生肢體腫脹、傷口出血、血小板計數(shù)降低、肌酶升高的比例最高，見表1。

3 討論

目前對毒蛇咬傷的構(gòu)成和分布特點等的了解都是來自醫(yī)院就診患者的病例分析。但在不同地區(qū)，不同時間，不同人群毒蛇咬傷的構(gòu)成特點也不完全一致。杭州地處長江三角洲南翼，屬亞熱帶季風(fēng)性氣候，四季分明，溫和濕潤，光照充足，雨量充沛，年平均氣溫16.2℃，夏季平均氣溫28.6℃，冬季平均氣溫3.8℃，該氣候特點，決定了杭州屬毒蛇咬傷高發(fā)地區(qū)。本組20～59歲患者占68.0%，與該年齡段勞動人口居多,其戶外運動及田間勞動多有關(guān)。每年5～10月是毒蛇咬傷的高發(fā)季節(jié)，其中以7～8月為最多。杭州地處長江三角洲，7～8月份平均氣溫28℃左右，蝮蛇通常在2～38℃下才能正?；顒?，最適活動溫度為20～30℃，杭州市氣候及毒蛇蛇種分布特點決定了在5～10月份是毒蛇咬傷的高發(fā)季節(jié)，并以7～8月為最多。該發(fā)病特點與國外報道不盡相同，可能與杭州獨特的氣候和地理環(huán)境有關(guān)[1]。從毒蛇種類來看，蝮蛇、五步蛇、竹葉青和眼鏡蛇是杭州地區(qū)分布的主要毒蛇，占毒蛇咬傷總數(shù)的94.5%，其中最常見的蛇種為蝮蛇，杭州市丘陵山地占總面積的65.6%，平原占26.4%，該地理特點和氣候特點適于多種毒蛇生存，尤其適合蝮蛇及五步蛇生存與繁殖[2]。故抗蝮蛇及五步蛇血清是杭州地區(qū)各級醫(yī)院夏季必備的急救藥品。

表1 毒蛇種類及臨床特點、實驗室檢查[例（%）]

毒蛇咬傷患者的臨床癥狀及實驗室檢查顯示，五步蛇發(fā)生肢體腫脹、傷口出血、血小板計數(shù)降低、肌酶升高的比例最高，五步蛇蛇毒屬血循毒，毒液中的毒素及各種酶類可引起組織細胞損害，并能破壞凝血系統(tǒng)，使血小板降低，嚴重者可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，故五步蛇是一種毒性極強的毒蛇，臨床工作中必須引起足夠的重視[3]。蝮蛇和眼鏡蛇蛇毒均屬于混合毒，該種蛇毒兼有神經(jīng)毒和血循毒的特點[4-5]，臨床上咬傷后癥狀一般較五步蛇咬傷輕，但蝮蛇咬傷更容易出現(xiàn)視物模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，眼鏡蛇咬傷更容易出現(xiàn)肢體腫脹、傷口出血、血小板計數(shù)減少、肌酶升高等情況。竹葉青蛇毒是一種血循毒[6]，竹葉青咬傷后常表現(xiàn)為肢體腫脹、血小板計數(shù)減少，但肢體腫脹發(fā)生率比蝮蛇、眼睛蛇、五步蛇咬傷發(fā)生率低，血小板計數(shù)減少發(fā)生率較蝮蛇高，較五步蛇、眼鏡蛇咬傷發(fā)生率低。銀環(huán)蛇占杭州地區(qū)毒蛇咬傷的發(fā)病比例較低，從臨床癥狀及實驗室檢查結(jié)果分析，銀環(huán)蛇咬傷早期臨床癥狀一般較輕微，實驗室檢查無明顯異常，故該類毒蛇咬傷常易被患者忽視而錯過了最佳診療時機。

毒蛇咬傷的治療常采用注射特異性抗蛇毒血清，防止傷口感染、壞死，預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生；中西結(jié)合療法在毒蛇咬傷的治療有其特有的優(yōu)勢，我科采用外敷“蛇傷散”，內(nèi)服排毒中藥，結(jié)合抗蛇毒血清治療蛇咬傷能縮短治療時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。毒蛇咬傷是一種帶有偶然性的疾病，早期發(fā)現(xiàn)、及時正規(guī)治療，是毒蛇咬傷治療的關(guān)鍵。故各級醫(yī)療機構(gòu)在夏秋季開展毒蛇咬傷的預(yù)防及急救的科普教育對毒蛇咬傷的防治及有效治療有其積極意義。

［1］Pero B，Ivo C，Kristina F.Characteristics of Venomous Snakebites in Herzegovina［J］.Croat Med J，2004，45（1）：50-53.

［2］藍海，陳遠聰.中國毒蛇及蛇傷救治［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008：166-198.

［3］張彥軍，周文忠，魯明.五步蛇傷342例臨床分析［J］.蛇志，2000，12（1）：66-68.

［4］吳令波，鄧立普，符秋紅.629例毒蛇咬傷者流行病學(xué)分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，10（4）：85-86.

［5］譚宇順，李景新，張躍.中華眼鏡蛇傷致局部組織損傷的臨床研究［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2008，6（6）：970-971.

［6］梁子敬，李平.竹葉青蛇咬傷的臨床特點與處理方法［J］.蛇志，2001，13（4）：11-13.

［7］陶承軍.外敷蛇傷散結(jié)合西藥治療蝮蛇咬傷105例臨床對照研究［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2008，8（13）：326-327.

（收稿：2015-08-20修回：2016-01-20）

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2012ZB115）；杭州市衛(wèi)生科技計劃項目（No.2011A051）

浙江省杭州市中醫(yī)院皮膚科（杭州310007）

袁丞達，E-mail：ahmuycd@yahoo.com.cn