馮濟(jì)陳 王金林 胡亞飛 劉進(jìn) 葉晶

附加鋼絲減張內(nèi)固定治療髕骨下極骨折51例

馮濟(jì)陳 王金林 胡亞飛 劉進(jìn) 葉晶

髕骨下極粉碎分離骨折；附加鋼絲減張固定

髕骨下極粉碎分離骨折臨床比較常見(jiàn)，治療方法也不復(fù)雜，但是如果處理不當(dāng)往往容易繼發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙，同時(shí)手術(shù)后再移位致手術(shù)失敗的病例并不少見(jiàn)[1]。我們采用經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)和髕骨附加鋼絲減張固定手術(shù)治療髕骨下極粉碎分離骨折51例，收到滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年1月—2014年1月年本院下肢創(chuàng)傷科收治髕骨下極粉碎分離骨折51例，女31例，男20例；年齡35～44歲8例，45～54歲32例，55～64歲9例，65歲及以上2例；均為行走時(shí)不慎跌倒致傷（屬于低能量損傷），其中8例伴有糖尿病，無(wú)其他內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。損傷12h內(nèi)38例，入院后行急診手術(shù)；損傷超過(guò)12h 13例，局部腫脹明顯，入院后待局部水腫稍退后行手術(shù)治療。

2 方法

2.1 手術(shù)方法麻醉成功后（腰麻/硬麻/全麻）平臥位，取髕前淺S切口（手術(shù)在止血帶止血下進(jìn)行），從髕骨上緣至髕韌帶止點(diǎn)，全層切開(kāi)，保留髕骨骨膜，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血。在膝關(guān)節(jié)過(guò)伸位下將髕骨下極各骨塊復(fù)位，根據(jù)骨塊數(shù)量使用3～5枚1.2～1.5mm克氏針向髕骨體固定（克氏針不能進(jìn)入髕骨上1/4），在髕骨上部橫行用2.0mm克氏針鉆孔，用0.8mm鋼絲經(jīng)骨孔和克氏針環(huán)扎固定，縫合骨膜和兩側(cè)股四頭肌擴(kuò)張部。分別在髕骨上部和脛骨結(jié)節(jié)下10mm處用2.0mm克氏針鉆孔，1.0mm鋼絲在屈膝90°下結(jié)扎固定。電透復(fù)位滿意，按層關(guān)閉切口，敷料包扎，不作外固定。

2.2 術(shù)后治療術(shù)后24h內(nèi)使用抗生素預(yù)防切口感染，術(shù)后1天即開(kāi)始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉和股四頭肌靜態(tài)舒縮訓(xùn)練，術(shù)后2周開(kāi)始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉同時(shí)扶拐不負(fù)重下床活動(dòng)。術(shù)后每2周拍片復(fù)查，骨折骨性愈合后恢復(fù)下肢負(fù)重和行走，伴有糖尿病的患者術(shù)后使用胰島素至骨折愈合。

3 結(jié)果

51例隨訪6～9個(gè)月，均無(wú)切口感染發(fā)生。51例均于術(shù)后6周內(nèi)骨性愈合恢復(fù)下肢負(fù)重功能，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到傷前水平。43例（與健側(cè)相同），8例伸膝達(dá)到正常，屈曲65～70°（膝關(guān)節(jié)伸直位以180°計(jì)），關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛發(fā)生。根據(jù)Bostman髕骨骨折療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1981）[2]，從活動(dòng)范圍、疼痛、工作、肌肉萎縮、積液、打軟腿、爬樓梯8個(gè)方面評(píng)估，優(yōu)43例，良8例，優(yōu)良率100%。內(nèi)固定物在手術(shù)6個(gè)月后拆除。典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前X線正側(cè)位片

圖2 術(shù)后X線正側(cè)位片

4 討論

本組髕骨下極粉碎分離骨折以中年以上女性多見(jiàn)，且全部為低能量損傷，可能與女性在更年期更易發(fā)生骨質(zhì)疏松有關(guān)。臨床手術(shù)方法很多，療效也較確切，但是大部分的方案術(shù)后均使用了外固定，而影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。

圖3 術(shù)后2個(gè)月X線（膝關(guān)節(jié)屈曲90°）正側(cè)位片

單純的骨折端固定，由于下極骨塊較小且粉碎，加上髕韌帶附著處往往有剝離現(xiàn)象[4]，術(shù)后即使使用外固定保護(hù)，亦有失敗病例發(fā)生。髕骨下極骨折由于分離移位明顯，兩側(cè)股四頭肌擴(kuò)張部撕裂嚴(yán)重，如果使用8字環(huán)扎將影響股四頭肌附著部進(jìn)入髕骨的血供，延遲骨折愈合。我們?cè)谑中g(shù)中使用經(jīng)髕骨和脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)平行鋼絲固定，既達(dá)到髕骨至脛骨結(jié)節(jié)力的傳導(dǎo)，又不影響經(jīng)軟組織進(jìn)入髕骨的血供，固定時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲90°結(jié)扎鋼絲，在早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中骨折端固定處受到的拉力明顯減少，接近于零。鍛煉過(guò)程中通過(guò)鋼絲對(duì)骨的切割作用，使骨折端逐漸恢復(fù)拉力，此拉力能促進(jìn)骨折愈合（符合生物組織在持續(xù)牽引力作用下能再生的Ilizarov理論），術(shù)后免去外固定，早期開(kāi)始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效地預(yù)防了膝關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和股四頭肌萎縮。胰島素是明確的促骨愈合激素，對(duì)于糖尿病患者我們要求其必須使用胰島素至骨性愈合。

筆者體會(huì)，附加鋼絲減張固定方法還可使用于髕韌帶斷裂修復(fù)術(shù)后，對(duì)因腦部疾患致內(nèi)收肌痙攣性攣縮的髕骨骨折患者，使用該法加內(nèi)收肌部分切斷可能是唯一的治療方法。

［1］姜俊杰，陳旭，張興林，等.髕骨下極骨折手術(shù)治療的療效觀察［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（22）：1928-1929.

［2］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［M］．人民衛(wèi)生出版社，2005：262-263.

［3］姜義信，王彥，張吉朝，等.改良張力帶治療髕骨下極骨折臨床觀察［J］．河北醫(yī)藥，2012，34（15）：2311-2312.

［4］姜義信，王彥，張吉朝，等.髕骨下極骨折手術(shù)治療現(xiàn)況綜述［J］．臨床誤診誤治，2012，25（6）：31-32.

（收稿：2016-01-04修回：2016-03-09）

浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院下肢創(chuàng)傷科（臺(tái)州317500）

馮濟(jì)陳，Tel：13906761436；E-mail：1466269032@qq.com