袁婧

血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)顱內(nèi)結(jié)核74例高場(chǎng)強(qiáng)磁共振影像特點(diǎn)

袁婧

顱內(nèi)結(jié)核；血行播散型肺結(jié)核；磁共振成像

血行播散型肺結(jié)核多因原發(fā)感染后隱潛性病灶中的結(jié)核菌破潰進(jìn)入血流所致，多伴有顱內(nèi)結(jié)核。隨著磁共振成像技術(shù)的不斷發(fā)展，顱內(nèi)結(jié)核的檢出率明顯上升。我們收集本院191例血行播散型肺結(jié)核病例，經(jīng)臨床或病理證實(shí)繼發(fā)顱內(nèi)結(jié)核74例，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本院2010年6月—2015年10月診治血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)顱內(nèi)結(jié)核患者74例，男37例，女37例，年齡10～81歲，平均（40.3±19.47）歲；病程6～33個(gè)月，平均（12.56±6.78）個(gè)月。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱44例（59.5%），頭痛、頭暈45例（60.8%），乏力6例（8.1%），癲癇樣抽搐4例(5.4%)，神志不清14例（18.9%），無(wú)明顯癥狀4例（5.4%），糖尿病9例（12.2%）。實(shí)驗(yàn)室檢查：痰檢陽(yáng)性27例（36.5%），腦脊液（CSF）檢查異常64例（86.5%），血沉陽(yáng)性36例（48.6%），血結(jié)核抗體陽(yáng)性23例（31.1%），血結(jié)核桿菌DNA檢查39例中陽(yáng)性5例，血T細(xì)胞斑點(diǎn)測(cè)試（TSPT）T檢查19例中陽(yáng)性18例，血Xpert（利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)）檢查2例均為陽(yáng)性。合并其他結(jié)核：胸膜結(jié)核10例，脊柱結(jié)核6例，脊髓結(jié)核7例，前列腺、附睪、睪丸結(jié)核3例，淋巴結(jié)核4例，腹腔結(jié)核7例，關(guān)節(jié)結(jié)核3例，泌尿系統(tǒng)結(jié)核5例，喉結(jié)核2例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）血行播散型肺結(jié)核診斷[1]：患者經(jīng)胸部CT平掃及臨床或痰檢證實(shí)。（2）顱內(nèi)結(jié)核診斷：結(jié)核性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年Ahuja GK標(biāo)準(zhǔn)[2]：①有頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征等癥狀；②有其他結(jié)核病史；③腦脊液（CSF）中找到結(jié)核桿菌；④皮膚PPD試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤頭部CT、MRI檢查有異常強(qiáng)化灶等改變；⑥抗結(jié)核治療有效；⑦排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.3 檢查方法（1）胸部CT平掃檢查：采用Phillips 16層螺旋CT機(jī)，層厚3mm。（2）頭顱MRI檢查：采用Phillips3.0超導(dǎo)型磁共振掃描儀，16通道頭顱線(xiàn)圈。平掃序列包括快速自旋回波（TSE）脈沖序列T1WI（TR2000ms，TE20ms），T2WI（TR3000ms，TE 80ms）。DWI采用單次激發(fā)SE平面回波（EPI）序列，提供相應(yīng)掃描參數(shù)，包括b值大?。╞=0s/mm,1000s/ mm）在X、Y、Z軸3個(gè)方向上施加擴(kuò)散梯度。然后經(jīng)靜脈團(tuán)注釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA，劑量0.1mmol/ kg）行T1WI增強(qiáng)掃描。（3）所有結(jié)果經(jīng)由PACS系統(tǒng)傳輸至診斷工作站，由2位以上的高年資診斷醫(yī)師進(jìn)行雙盲審閱。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)病灶大體情況根據(jù)2015年顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分型專(zhuān)家共識(shí)[3]，將顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分為3種基本類(lèi)型：腦膜結(jié)核、腦實(shí)質(zhì)結(jié)核和混合型顱內(nèi)結(jié)核。本組病例混合型顱內(nèi)結(jié)核37例（50.0%），單純腦實(shí)質(zhì)結(jié)核36例（48.6%），單純腦膜結(jié)核1例（1.4%）。粟粒性腦結(jié)核11例（其中合并腦膜結(jié)核3例）。腦膜結(jié)核中鞍上池或環(huán)池15例，外側(cè)裂池13例，橋前池或橋小腦池11例，四疊體池6例，大腦凸面12例，大腦鐮8例，小腦幕7例。其中合并腦水腫20例，腦梗死21例，腦積水10例。

2.2 顱內(nèi)病灶磁共振表現(xiàn)（1）腦膜結(jié)核：多呈等T1、等或稍長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)后呈結(jié)節(jié)、條片狀強(qiáng)化。（2）腦實(shí)質(zhì)結(jié)核：多為多發(fā)（本組病例累及腦實(shí)質(zhì)結(jié)核病例共73例，病灶單發(fā)7例，多發(fā)66例。），可同時(shí)累及幕上幕下（本組病例中病灶僅累及幕上23例,僅累及幕下3例，同時(shí)累及幕上及幕下47例）。病灶主要位于大腦凸面的皮質(zhì)和皮質(zhì)下,少數(shù)病灶位于腦實(shí)質(zhì)深處或顱底，體積較小，直徑多為3～5mm，多呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2，F(xiàn)LAIR（磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列）呈高信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列對(duì)比度更高，更易發(fā)現(xiàn)病灶。增強(qiáng)后呈均勻或環(huán)形強(qiáng)化，病灶周?chē)捎胁煌潭人[區(qū)。部分病灶無(wú)明顯水腫區(qū)或體積較小，則平掃難以發(fā)現(xiàn)，需結(jié)合T1增強(qiáng)檢查。DWI（彌散加權(quán)成像）多呈等或低信號(hào)。（3）并發(fā)癥：腦水腫20例（27.0%），MRI上呈片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)。腦梗死21例（28.4%），MRI表現(xiàn)平掃T1WI呈低或等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，DWI呈高信號(hào)。腦積水10例（13.5%），由于腦脊液生成過(guò)多以及炎性滲出物在腦脊液通路的沉積或繼發(fā)于中腦導(dǎo)水管的結(jié)核灶梗阻引起腦積水[4]。

3 討論

2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查情況：全國(guó)約130萬(wàn)人發(fā)病，占全球發(fā)病的14.3%，其中5%～15%的肺結(jié)核患者繼發(fā)顱內(nèi)結(jié)核[3]，顱內(nèi)結(jié)核在世界范圍內(nèi)重新呈上升趨勢(shì)。血行播散型肺結(jié)核由原發(fā)性肺結(jié)核的結(jié)核灶破潰到血液中發(fā)展而來(lái)，合并癥較多，其中顱內(nèi)結(jié)核居合并癥首位，占37.8%～51.3%，死亡率高達(dá)13.2%[4]。

3.1 腦脊液檢查對(duì)診斷的應(yīng)用既往對(duì)血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)顱內(nèi)結(jié)核的患者主張常規(guī)行腰穿CSF檢查[5]。本組74例頭顱磁共振陽(yáng)性患者中CSF檢查陰性10例。由此顯示，血行播散型結(jié)核患者即使CSF正常，仍可能合并有顱內(nèi)結(jié)核，應(yīng)引起重視。

3．2顱內(nèi)結(jié)核磁共振表現(xiàn)及相關(guān)病理

3.2.1 腦膜結(jié)核MRI表現(xiàn)廣泛或局限性腦膜增厚，腦池、腦裂顯示模糊，部分填塞，以腦基底池顯著。平掃T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或者稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)后呈斑片狀、結(jié)節(jié)狀、絨線(xiàn)或細(xì)串珠樣強(qiáng)化，增強(qiáng)后病灶較平掃病變范圍擴(kuò)大、增多且邊界較清晰，更易于辨認(rèn)（圖1）。研究[6]統(tǒng)計(jì)腦膜結(jié)核MRI平掃顯示率約33.3%，F(xiàn)LAIR顯示率37.8%，MRI增強(qiáng)顯示率約45.6%。以磁共振增強(qiáng)檢查對(duì)腦膜結(jié)核顯示效果最佳。腦膜結(jié)核多是由于血腦屏障受損或顱內(nèi)結(jié)核病灶破潰，結(jié)核桿菌進(jìn)入腦脊液侵犯腦膜后產(chǎn)生大量的炎性滲出物，多位于腦底及腦脊液流速緩慢區(qū)域，本組病例鞍上池或環(huán)池15例，外側(cè)裂池13例，橋前池或橋小腦池11例，四疊體池6例，大腦凸面12例，大腦鐮8例，小腦幕7例。

圖1 左側(cè)外側(cè)裂池及大腦鐮增厚、強(qiáng)化

圖2 額葉皮髓質(zhì)交界處結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶。

圖3 兩側(cè)小腦半球環(huán)形強(qiáng)化灶（實(shí)性中心）。

圖4 左側(cè)海馬環(huán)形強(qiáng)化灶（液性中心）。

3.2.2 腦實(shí)質(zhì)結(jié)核MRI表現(xiàn)根據(jù)病理將腦實(shí)質(zhì)結(jié)核分為未成熟型、成熟型和特殊類(lèi)型三類(lèi)[7]。（1）未成熟型：病理上為非干酪性結(jié)核瘤，是腦內(nèi)結(jié)核瘤的初期表現(xiàn)。此期MRI平掃不易區(qū)分病灶與周?chē)[，增強(qiáng)后病灶明顯均勻強(qiáng)化，與周?chē)[分界清楚。病灶內(nèi)有豐富的炎性細(xì)胞而膠原纖維含量較少，MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI等或低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶呈均勻結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。（2）成熟型：病理上結(jié)核瘤中心出現(xiàn)實(shí)性或液性干酪性物質(zhì)為成熟結(jié)核瘤，包括干酪性伴實(shí)性中心結(jié)核瘤和干酪性伴液性中心結(jié)核瘤。成熟結(jié)核瘤實(shí)性中心T1WI為稍低或等信號(hào)，T2WI呈低或等、低混雜信號(hào)。液性中心的成熟結(jié)核瘤T1WI顯示病灶中心低信號(hào)、外圍等信號(hào)；T2WI為中心高信號(hào)，外圍低信號(hào)環(huán)。FLAIR上病灶呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，有時(shí)可見(jiàn)多個(gè)環(huán)形強(qiáng)化病灶聚集[8]。兩側(cè)大腦半球由頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈系分出皮質(zhì)支和中央支供血。皮質(zhì)支進(jìn)入軟腦膜吻合成網(wǎng)后發(fā)出細(xì)小分支垂直進(jìn)入皮層。短支分布于皮質(zhì)，長(zhǎng)支可經(jīng)皮質(zhì)一直延伸到皮質(zhì)下髓質(zhì)。這些細(xì)小分支接近于終動(dòng)脈，位于皮髓質(zhì)交界處和基底節(jié)區(qū)，管徑非常狹窄，血流相對(duì)緩慢，結(jié)核桿菌易沉積于此，這可能是大部分病灶位于皮髓質(zhì)交界處的原因。本組病例多數(shù)病灶為均勻強(qiáng)化，即未成熟型（圖2），直徑3～5mm，＞6mm的病灶多為環(huán)形強(qiáng)化（圖3），而＞10mm病灶中有部分病灶為液性中心的成熟結(jié)核瘤（圖4）。由此可見(jiàn)合并血行播散型肺結(jié)核的患者顱內(nèi)結(jié)核病灶多為多發(fā)，病灶體積較小，以未成熟型結(jié)核瘤為主。（3）特殊類(lèi)型：本組病例粟粒性腦結(jié)核11例，直徑約0.6～3.0mm。MRI平掃顯示不明顯，T1WI可呈稍低或等信號(hào)，T2WI呈稍高或等信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)后呈點(diǎn)狀強(qiáng)化。由于粟粒性腦結(jié)核病灶小，尚處于增殖早期，病灶周?chē)[多不明顯，因此部分病灶FLAIR序列無(wú)法顯示，而增強(qiáng)后病灶對(duì)比度增高，易于發(fā)現(xiàn)病灶，但由于磁共振掃描層厚較厚，需對(duì)比橫斷位、矢狀位及冠狀位進(jìn)行判斷，以免遺漏病灶。對(duì)于這一類(lèi)病灶高場(chǎng)強(qiáng)磁共振分辨率高，增強(qiáng)后易于早期發(fā)現(xiàn)病灶。

綜上所述，血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)顱內(nèi)結(jié)核多為多發(fā)、同時(shí)累及幕上幕下，體積較小，粟粒性腦結(jié)核比例較高，且單純累及腦膜少，因此腦脊液檢查有一定的局限性。磁共振的診斷不同序列應(yīng)用不同，磁共振平掃能發(fā)現(xiàn)部分病灶，F(xiàn)LAIR序列使部分病灶對(duì)比度增高，但對(duì)于無(wú)明顯水腫、體積較小的病灶仍然難以顯示，磁共振增強(qiáng)檢出率高。我們認(rèn)為血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)顱內(nèi)結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷極為重要，對(duì)一些隱匿或癥狀不典型患者應(yīng)行MRI檢查，而對(duì)于條件允許的患者M(jìn)R顱腦增強(qiáng)檢查可作為常規(guī)檢查。

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（收稿：2015-12-06修回：2016-03-16）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科（杭州310003）