顏夏衛(wèi) 胡松峰 夏炳江 沈欽榮

天元止痛散外敷治療經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)術(shù)后殘留痛臨床觀察

顏夏衛(wèi) 胡松峰 夏炳江 沈欽榮

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；殘留痛；天元止痛散

老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）是臨床常見疾病。應(yīng)用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療可以快速緩解疼痛，改善腰椎功能活動(dòng)，但PKP術(shù)后部分患者有腰部殘留痛。筆者應(yīng)用“天元止痛散”外敷治療PKP術(shù)后腰部殘留痛取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2013年7月—2015年4月因OVCF在我院行PKP術(shù)，且術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)腰部殘留痛患者80例，隨機(jī)分成治療組40例，男15例，女25例；年齡56～83歲，平均（72.1±7.9）歲；病程4天～13天，平均（8.7±2.7）天；骨折累及椎體節(jié)段：T11 4例，T12 13例，L1 18例，L2 8例，L3 4例，L4 1例，其中單節(jié)椎體壓縮骨折32例，合并雙節(jié)椎體壓縮性骨折8例。對(duì)照組40例，男12例，女28例；年齡53～81歲，平均（70.1±8.7）歲；病程5～17天，平均（9.2±3.2）天；骨折累及椎體節(jié)段：T11 6例，T12 11例，L1 16例，L2 7例，L3 6例，L4 1例，其中單節(jié)椎體壓縮性骨折35例，合并雙節(jié)椎體壓縮性骨折6例。兩組患者均有明顯的腰部疼痛，活動(dòng)受限，甚至臥床也不能緩解，無脊髓神經(jīng)損傷癥狀。術(shù)前全部行X線片、CT平掃、骨密度測(cè)定及MRI檢查明確椎體損傷程度，確保椎體后壁完整而無脊髓神經(jīng)損傷，其中治療組骨密度平均T值-（2.94±0.34），對(duì)照組骨密度平均T值-（2.88±0.29）。兩組患者年齡、性別、病程、傷椎節(jié)段、骨質(zhì)疏松程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[1]（1）PKP術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)腰部殘留痛；（2）術(shù)前骨密度測(cè)定提示骨質(zhì)疏松癥，T值＜-2.5，MRI提示椎體為新近骨折，存在水腫信號(hào)；（3）術(shù)后復(fù)查X線片及CT提示椎體高度恢復(fù)可，骨水泥無滲漏，脊髓神經(jīng)無損傷；（4）術(shù)前腰部疼痛明顯，活動(dòng)受限，VAS疼痛評(píng)分≥7分；

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）胸腰椎一切病理性骨折；（2）術(shù)前腰椎CT提示椎體橫突、棘突、椎弓根骨折；（3）多節(jié)段椎體骨折而未全部接受PKP術(shù)治療；（4）術(shù)后24h內(nèi)予以注射特耐針、氟比洛芬酯針等鎮(zhèn)痛藥物者；（5）皮膚損傷或過敏不能接受中藥外敷治療。

2 治療方法

兩組均在手術(shù)室局麻下行PKP術(shù)，術(shù)后24h可佩帶腰圍下地活動(dòng)，避免彎腰動(dòng)作，并指導(dǎo)患者采用“五點(diǎn)支撐法”加強(qiáng)對(duì)腰背肌功能鍛煉，予以依降鈣素聯(lián)合鈣劑抗骨質(zhì)疏松。治療組采用“天元止痛散”外敷治療，方藥：當(dāng)歸、川芎、生地、白芍、骨碎補(bǔ)、防風(fēng)、木香、地骨皮、合歡皮、乳香、沒藥（去油）、血竭各12g；用法：將以上藥物研磨成粉末裝入藥布內(nèi)制成中藥包，使用前用熱水充分浸泡，使用時(shí)擰干外敷于患處，控制溫度，以患者自感溫?zé)釣橐耍看慰赏夥?0min，1天2次，連續(xù)治療14天；對(duì)照組予塞來昔布膠囊（0.2g/粒），每次1粒，口服，1天2次，連續(xù)服用14天。

觀察指標(biāo)：疼痛評(píng)估[1]：采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1天、1周、2周、1個(gè)月疼痛程度，0分為無疼痛，依次遞增，10分為最嚴(yán)重，患者在1～10的刻度上選擇符合自身疼痛程度的對(duì)應(yīng)點(diǎn)；改善率=（治療前VAS-治療后VAS）/治療前VAS× 100%。腰椎功能障礙評(píng)估：采用腰椎功能障礙問卷表（RDQ）[2]評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后1天、1周、2周、1個(gè)月腰部功能障礙變化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)以（） 表示，兩組數(shù)據(jù)資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者腰痛程度VAS評(píng)分比較兩組術(shù)后1周、2周、1個(gè)月VAS評(píng)分較術(shù)后1天逐漸下降（P＜0.05）；兩組間比較，治療組術(shù)后1周、2周、1個(gè)月VAS評(píng)分與對(duì)照組較接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但術(shù)后1個(gè)月改善率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3.2 兩組患者腰椎功能障礙評(píng)估RDQ評(píng)分比較兩組術(shù)后1周、2周、1個(gè)月RDQ評(píng)分較術(shù)后1天逐漸降低（P＜0.05）；兩組間比較，治療組術(shù)后1周、2周、1個(gè)月RDQ評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

4 討論

PKP治療OVCF相對(duì)于傳統(tǒng)保守治療優(yōu)勢(shì)明顯[3]，但術(shù)后腰部殘留痛也引起了越來越多的關(guān)注和思考。PKP術(shù)后殘留痛類似于牽涉痛，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為局部牽涉痛和遠(yuǎn)位牽涉痛[4]。前者主要表現(xiàn)為椎體本身及周圍的組織疼痛。后者主要表現(xiàn)為骶尾部、臀部或側(cè)胸部出現(xiàn)彌散的、模糊的、深在的、鈍性的疼痛，不按軀體皮神經(jīng)節(jié)段分布。PKP術(shù)后殘留痛引起下床活動(dòng)時(shí)間推遲和生活質(zhì)量下降，導(dǎo)致患者對(duì)于手術(shù)的滿意度和醫(yī)生的信任程度降低。目前尚無明確統(tǒng)一的機(jī)制來解釋疼痛形成原因，可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)[5-6]：（1）骨水泥注入量過多或過少；（2）骨水泥注入時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn)確；（3）術(shù)前本身就存在腰背部軟組織損傷，因椎體骨折產(chǎn)生的劇烈疼痛掩蓋了筋膜、肌肉疼痛；（4）PKP術(shù)雖然一定程度上可以恢復(fù)椎體高度，但是與骨折前相比，椎體高度、脊柱生理弧度、骨小梁間隔度都發(fā)生了改變，導(dǎo)致骨折椎體以下平面的軟組織應(yīng)力不均引起疼痛。

目前臨床上治療PKP術(shù)后腰部殘留痛手段比較單一。大多數(shù)醫(yī)者會(huì)選擇讓患者延長臥床時(shí)間，并服用非甾體類抗炎藥（NSAIDS）來達(dá)到消炎止痛的效果。但無論有無炎癥都使用NSAIDS，既不符合NSAIDS的使用時(shí)機(jī)（臨床已明確診斷有炎癥存在），也未遵循藥物使用個(gè)性化原則。

PKP術(shù)后腰部殘留痛屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，老年骨質(zhì)疏松病又屬于中醫(yī)“骨痿”范疇。因此，該病同時(shí)存在“痹癥”和“骨痿”，多為本虛標(biāo)實(shí)，治療宜標(biāo)本同治。天元止痛散出自《傷科秘訣》。方中當(dāng)歸為治血病之要藥，活血止痛，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，長于治療痿痹，川芎為血中之氣藥，活血行氣，祛風(fēng)止痛，長于治療血瘀氣滯痛癥，兩者共為君藥。骨碎補(bǔ)既能補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，又助當(dāng)歸活血化瘀；防風(fēng)、木香祛風(fēng)行氣止痛；合歡皮、乳香、沒藥、血竭活血止痛消腫，以上均為臣藥。白芍酸苦微寒，調(diào)和營衛(wèi)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)止痛；生地、地骨皮清虛熱涼血；三藥合用為佐藥。諸藥配伍，使風(fēng)寒濕痹俱除，氣血暢通、肝腎強(qiáng)健，達(dá)到祛邪與扶正兼顧，祛邪而不傷正，扶正而不礙邪的目的。因此全方具有活血止痛、祛風(fēng)散寒、補(bǔ)腎強(qiáng)骨之功效。另外中藥包熱敷可使藥物通過皮膚吸收，將藥力和熱力作用于機(jī)體，局部氣血通暢，腠理開疏，迅速達(dá)到活血化瘀、祛風(fēng)止痛的目的。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，）

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，）

注：與手術(shù)前比較，▲P＜0.05；與術(shù)后1天比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05；改善率=（術(shù)后1天VAS評(píng)分-術(shù)后1月VAS評(píng)分）/術(shù)后1天VAS評(píng)分×100%；VAS評(píng)分：疼痛視覺模擬評(píng)分

組別治療組對(duì)照組P值例數(shù)40 40手術(shù)前8.15±0.95 8.13±0.82 0.900術(shù)后1天4.88±0.79▲4.90±0.78▲0.887術(shù)后1周2.78±0.86▲△2.70±0.91▲△0.706術(shù)后2周2.03±0.83▲△2.18±0.90▲△0.442術(shù)后1個(gè)月1.38±0.81▲△1.78±1.05▲△0.060改善率（%）73.3±13.7* 65.8±16.7 0.032

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)RDQ評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)RDQ評(píng)分比較（分，）

注：與手術(shù)前比較，▲P＜0.05；與術(shù)后1天比較，△P＜0.05；RDQ：腰椎功能障礙問卷表

組別治療組對(duì)照組P值例數(shù)40 40手術(shù)前21.20±1.20 21.23±1.19 0.926術(shù)后1天14.3±0.97▲14.4±1.15▲0.675術(shù)后1周8.68±0.86▲△8.73±1.04▲△0.815術(shù)后2周6.10±1.17▲△6.23±1.45▲△0.674術(shù)后1個(gè)月3.90±1.12▲△4.23±1.12▲△0.217

本研究顯示，“天元止痛散”外敷治療PKP術(shù)后腰部殘留痛療效確切，能夠有效緩解疼痛癥狀，改善患者生活質(zhì)量。

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（收稿：2015-11-27修回：2016-01-18）

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2015ZA206）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬紹興中醫(yī)院骨傷科（紹興312000）

沈欽榮，Tel：13605759090；E-mail：sqr.88619257@163.com