劉磊 柳占元

小針刀微創(chuàng)治療手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎臨床觀察

劉磊 柳占元

手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎；小針刀；微創(chuàng)治療；Quinnell分級

手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎（tenosynovitis of hand flexor tendons，THFT）又稱“彈響指”、“扳機(jī)指”，是骨科臨床的常見、多發(fā)疾病之一，慢性勞損是其主要病因，好發(fā)于長期、快速用力使用手指的中老年婦女、輕工業(yè)工人等[1]。對于輕度THFT患者（Quinnell分級0～Ⅱ級）可采用以激素局部封閉為主的保守治療，而對于Ⅲ～Ⅳ級患者則需要手術(shù)治療，但傳統(tǒng)開放手術(shù)不僅創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時(shí)間長，而且術(shù)后可能出現(xiàn)肌腱粘連、指神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥[2]。近年來，筆者使用小針刀微創(chuàng)治療THFT，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2014年6月—2015年6月本院骨科門診THFT患者60例為觀察組，男19例，女41例；年齡31～67歲，平均（48.6±7.2）歲；病程28天～3年，平均（5.5±2.3）個(gè)月；拇指52指，中指21指，環(huán)指16指，示指3指，合計(jì)92指；Quinnell分級Ⅲ級53指，Ⅳ級39指。另以2013年1月—2014年2月在本院行THFT傳統(tǒng)開放手術(shù)患者的病歷資料53例為對照組，要求病歷數(shù)據(jù)及隨訪資料齊全，可用療效判斷，其中男17例，女36例；年齡30～65歲，平均（48.3±6.9）歲；病程30天～3.5年，平均（5.7±2.0）個(gè)月；拇指47指，中指18指，環(huán)指15指，示指2指，合計(jì)82指；Quinnell分級Ⅲ級47指，Ⅳ級35指。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，觀察組患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。兩組患者性別構(gòu)成、年齡分布、病程、病變部位、Quinnell分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合THFT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）Quinnell分級[3]Ⅲ～Ⅳ級，擬行手術(shù)治療，且具備小針刀微創(chuàng)治療的指征；（3）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能不全的患者；（2）瘢痕體質(zhì)或合并有其他手指疾患；（3）既往已行THFT手術(shù)治療者；（4）資料不全影響療效判斷者。

2 方法

2.1 觀察組采用小針刀微創(chuàng)治療?；颊呷⊙雠P位，患肢外展，掌心向上，五指分開，取患指掌指關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)最明顯及皮下硬結(jié)嵌頓處定位標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾。取2%利多卡因于標(biāo)記處進(jìn)行局部浸潤麻醉，至藥液進(jìn)入腱鞘內(nèi)。術(shù)者右手以執(zhí)筆式持小針刀，從穿刺點(diǎn)與皮膚呈30°角刺入，沿皮紋走行做橫切口約0.5cm，分離皮下組織，顯露屈肌腱鞘，并囑患者屈曲手指以確認(rèn)，過伸患指，使屈肌腱及其腱鞘充分緊張。用止血鉗沿手指端撐開皮下組織，小針刀刺入腱鞘，沿肌腱走形方向由近端向遠(yuǎn)端劃開增厚的腱鞘組織，至切割時(shí)阻力感完全消失，鞘壁不做切除。拔出小針刀，以無菌紗布按壓止血，囑患者屈曲患指至動作流暢連貫無阻擋感、彈響感完全消失，且術(shù)者按壓無嵌頓感。切口加壓包扎，無需縫合。術(shù)后患指制動2～3天后去除紗布，并囑患者行患指屈伸練習(xí)，協(xié)助患者完成患指過伸及極度屈曲，兩周內(nèi)避免握持重物。

2.2 對照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療。體位、麻醉同觀察組。沿遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋作長約2cm的橫行切口，逐層切開皮膚，鈍性分離周邊組織，直達(dá)腱鞘。注意牽開兩側(cè)的皮神經(jīng)和血管，充分暴露腱鞘，確定腱鞘狹窄增厚的范圍，從一側(cè)切開腱鞘，剪去狹窄腱鞘的兩側(cè)及前壁，以解除狹窄。檢查手指屈伸活動情況，以腱鞘腫大部分滑動無阻為佳。切開的腱鞘不需縫合，術(shù)畢逐層縫合皮膚。術(shù)后處理同觀察組。

2.3 評價(jià)指標(biāo)

2.3.1 手術(shù)情況及手術(shù)時(shí)間比較兩組術(shù)中手術(shù)情況，觀察組有無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)患者，記錄手術(shù)時(shí)間。觀察組手術(shù)時(shí)間以小針刀刺入皮膚開始至術(shù)后加壓包扎切口為止；對照組手術(shù)時(shí)間從切皮開始至術(shù)后縫合切口，敷料包扎為止。

2.3.2 術(shù)后3h患指毛細(xì)血管充盈及感覺恢復(fù)情況

采用毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)[4]方法：以手指壓迫患指指甲，片刻后移除，觀察按壓局部指甲下顏色的變化。試驗(yàn)陰性（正常）：局部顏色由白轉(zhuǎn)紅的時(shí)間≤2s；試驗(yàn)陽性：局部顏色由白轉(zhuǎn)紅的時(shí)間＞3s，或呈斑點(diǎn)狀發(fā)紅。試驗(yàn)陽性表明受檢指存在循環(huán)功能障礙，其他手指陽性提示其供血?jiǎng)用}血液減少或中斷，可疑術(shù)指血管受損。術(shù)指感覺障礙則提示術(shù)指指神經(jīng)損傷。

2.3.3 屈伸功能術(shù)后6個(gè)月隨訪，了解術(shù)指屈伸活動情況，以Quinnell分級進(jìn)行療效評定：0級為優(yōu)，Ⅰ級為良，Ⅱ～Ⅳ級為差。

2.3.4 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況術(shù)后1周隨訪，了解術(shù)指有無切口紅腫、滲液等并發(fā)癥。術(shù)后1年隨訪，了解術(shù)指有無復(fù)發(fā)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（） 表示，采用配對或組間t檢驗(yàn)，等級資料比較采用Radit檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組無中途中轉(zhuǎn)手術(shù)患者。觀察組與對照組手術(shù)時(shí)間分別為（2.1±0.5）min、（14.6±3.2）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.31，P＜0.01）。觀察組與對照組術(shù)后3h患指毛細(xì)血管充盈時(shí)間分別為（1.2± 0.4）s、（1.4±0.3）s，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.43，P＞0.05）。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無感染、指神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3.2 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較術(shù)后6個(gè)月，觀察組與對照組分別隨訪56例（86指）、47例（73指），各有2例患者手指屈伸活動一定程度受限，分析可能與術(shù)后疼痛而未行規(guī)律功能鍛煉有關(guān)；其余術(shù)指屈伸活動均正常或基本正常。兩組患者手術(shù)前后Quinnell分級均獲顯著提升（Z觀察組=56.27、Z對照組= 55.60，P＜0.01）；而術(shù)后兩組Quinnell分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.00，P＞0.05），見表1。術(shù)后6個(gè)月，觀察組與對照組均未見復(fù)發(fā)病例。

表1 兩組患者手術(shù)前后Quinnell分級比較（指）

4 討論

手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的發(fā)病率約為2.6%[5]，可分為輕微病變型、組織增生型、鈣鹽沉著型[6]，其中以組織增生型最為常見。病變多發(fā)生在手掌骨頭相對應(yīng)的指屈肌鍵纖維鞘管起始部，以拇指掌側(cè)、中指和無名指發(fā)病多見，而食指發(fā)病較少。其病因在于因重復(fù)性勞損或受寒等致使手指屈肌腱滑車A1部增生、肥厚，進(jìn)而使手指屈肌腱腱鞘相對狹窄[7]，壓迫肌腱而導(dǎo)致肌腱水腫，嚴(yán)重者可使肌腱膨大成葫蘆狀，阻礙肌腱滑動，若用力伸屈手指，葫蘆狀膨大在滑車A1部強(qiáng)行擠過則產(chǎn)生彈撥動作，并伴有彈響，因此，該病又被稱為“彈響指”、“扳機(jī)指”；嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖，手指固定于某一位置。

對于Quinnell分級Ⅲ～Ⅳ級的患者，需要進(jìn)行手術(shù)治療，以傳統(tǒng)開放手術(shù)應(yīng)用較為普遍，只要術(shù)中顯露并保護(hù)好術(shù)指血管與神經(jīng)束，完整切除增厚狹窄的腱鞘即可[8]，具有確切的療效。由于傳統(tǒng)開放手術(shù)是在直視下進(jìn)行，切口及創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長，出血多，恢復(fù)較慢，且治療費(fèi)用較高。隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的不斷發(fā)展，小切口手術(shù)越來越受到術(shù)者和患者的青睞。本文觀察組所采用的小針刀微創(chuàng)治療即是基于上述理念的一種術(shù)式，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，小針刀微創(chuàng)治療的切口較小，僅需要找到并劃開增厚的腱鞘組織，解除狹窄對腱鞘內(nèi)組織的壓迫[9]，即可完成手術(shù)。因此，小針刀手術(shù)切口及創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)較快；一般可在門診手術(shù)室完成，不需要患者住院治療，因而降低了治療費(fèi)用。

本組結(jié)果顯示，觀察組無中途中轉(zhuǎn)手術(shù)患者，提示該方法具有較高的可靠性。在手術(shù)時(shí)間方面，觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組，提示小針刀方法具有更高的效率。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無感染、指神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，表明小針刀方法、開放手術(shù)均具有較高的安全性。術(shù)后隨訪顯示，兩組術(shù)指屈伸功能恢復(fù)較好，且未見復(fù)發(fā)病例，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組方法均具有較好的臨床療效，可見小針刀方法具有與開放手術(shù)相似的治療效果。盡管小針刀技術(shù)彰顯出諸多優(yōu)勢，但下列幾點(diǎn)仍應(yīng)注意：（1）小針刀術(shù)式切口較小、暴露不充分，容易出現(xiàn)腱鞘松解不充分或者損傷肌腱、指神經(jīng)和指動脈的情況[3]，因此術(shù)者應(yīng)熟悉掌握患指的局部解剖，如能由B超或者其他儀器引導(dǎo)、定位，可望實(shí)現(xiàn)更精確的操作；（2）局部浸潤麻醉后，常出現(xiàn)皮丘，可能導(dǎo)致術(shù)者難以感知硬結(jié)及嵌頓所在，故局部麻醉穿刺點(diǎn)選取小針刀刺入點(diǎn)更為精確；（3）小針刀操作方法有連續(xù)扎切、連續(xù)順切、直刀挑割、彎刀挑割等方法，筆者實(shí)踐認(rèn)為，連續(xù)順切法優(yōu)于間斷順切法，挑割法療效優(yōu)于扎切法，彎刀法優(yōu)于直切法，具體操作時(shí)可綜合考慮選用。

綜上所述，小針刀微創(chuàng)治療手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎具有確切的療效，切口較小，耗時(shí)短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，且具有較高的安全性，更符合患者的需求，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較具有比較顯著的優(yōu)勢。

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（收稿：2015-07-04修回：2016-01-20）

浙江省麗水市中醫(yī)院骨傷科（麗水323000）

劉磊，Tel：15857834575