周葉 洪鳴鳴 高越 王曉楠 于曉紅

骨痹活血湯輔治高齡腎功能不全患者合并急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效分析

周葉 洪鳴鳴 高越 王曉楠 于曉紅

目的評價骨痹活血湯輔治高齡腎功能不全患者合并急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的效果及其可能機制。方法高齡（≥80歲）腎功能不全合并急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者60例，隨機分為治療組和對照組，每組30例。對照組予復(fù)方倍他米松針1mL肌注1次。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用骨痹活血湯口服。比較兩組治療前后臨床療效、腎功能、血糖以及血清白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平變化。結(jié)果（1）治療后，兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)指數(shù)評分、關(guān)節(jié)腫痛評分較治療前均有明顯下降（P＜0.01）。治療組療效優(yōu)于對照組[疼痛評分：（5.42±1.07）分比（8.85±1.22）分，P＜0.01；關(guān)節(jié)僵硬度評分：（2.27±0.98）分比（3.87±1.15）分，P＜0.01；日常活動評分：（25.4±3.74）分比（33.25± 4.29）分，P＜0.01；綜合評分：（27.4±4.12）分比（42.52±6.24）分，P＜0.01；關(guān)節(jié)休息痛評分：（1.14±0.22）分比（1.74±0.35）分，P＜0.05；關(guān)節(jié)壓痛評分：（1.85±0.37）分比（2.28±0.49）分，P＜0.05；關(guān)節(jié)腫脹評分：（0.42±0.19）分比（0.78±0.18）分，P＜0.05]。（2）治療前后，兩組腎功能、空腹血糖差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組血尿酸水平治療后均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（3）治療后，兩組血清IL-1β、TNF-α水平均有明顯下降（P＜0.05）。治療組優(yōu)于對照組[IL-1β：（13.14±4.22）pg/mL比（18.52±3.35）pg/mL，P＜0.05；TNF-α：（82.17± 9.19）pg/mL比（95.02±10.18）pg/mL，P＜0.05]。結(jié)論骨痹活血湯聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液治療高齡慢性腎功能不全患者合并急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，臨床癥狀迅速緩解，安全性高。

高齡；慢性腎功能不全；急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；骨痹活血湯

痛風(fēng)是一種嘌呤代謝障礙所致關(guān)節(jié)組織損傷的代謝性疾病。老年人多患有多種影響腎功能的慢性疾病，腎小球濾出和腎小管重吸收的尿酸減少，體內(nèi)血尿酸水平升高，在飲食或者起居不當時，可誘發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。本研究應(yīng)用骨痹活血湯聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液治療高齡腎功能不全合并急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，觀察其臨床療效以及對腎功能、血糖等的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取我院2011年8月—2015年9月老年病房及老年門診80歲以上腎功能不全合并急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者60例，隨機分為對照組30例，男16例，女14例，平均年齡（82.5±4.1）歲，平均病程（7.6±3.7）年；治療組30例，男17例，女13例，平均年齡（81.3±4.6）歲，平均病程（7.4±4.1）年。臨床表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)表現(xiàn)不同程度紅、腫、熱、痛及活動受限。對照組膝關(guān)節(jié)受累13例，踝關(guān)節(jié)受累12例，多關(guān)節(jié)受累5例；發(fā)熱14例，體溫37.5～39.1℃。治療組膝關(guān)節(jié)受累11例，踝關(guān)節(jié)受累13例，多關(guān)節(jié)受累6例；發(fā)熱16例，體溫37.4～38.7℃。兩組性別、年齡、病程及關(guān)節(jié)腫痛程度（WOMAC綜合評分）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 納入及排除標準納入標準：所有患者符合慢性腎功能不全診斷標準[1]和急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標準[2]。中醫(yī)辨證標準[3]：血瘀熱阻，脾腎虧虛。入選患者年齡均≥80歲。排除標準：重度腎功能不全；藥物過敏史者；嚴重心、肝功能不全者；6個月內(nèi)合并心腦血管意外史者；風(fēng)濕熱、丹毒、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能低下、骨增殖性疾病等疾病者。

2 方法

2.1 治療方法兩組患者均予低嘌呤飲食，碳酸氫鈉1片，口服，1天3次，堿化尿液，囑患者多飲水促進尿酸排泄。對照組予復(fù)方倍他米松針1mL，肌注1次。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用自擬骨痹活血湯治療。組成：黨參9g，茯苓、當歸、川芎、川牛膝各15g，地龍10g，蜈蚣2條（3g）。1天1劑,水煎300mL，早晚分2次口服。兩組均兩周為1個療程。

2.2 觀察指標及方法所有患者分別于治療前及治療兩周后空腹取血5mL，酶聯(lián)免疫吸附劑測定法檢測血清白介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，分光光度法檢測血清血糖、血尿酸、尿素氮、肌酐變化。比較兩組治療前后WOMAC（Western OntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritis Index，西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表）指數(shù)評分及關(guān)節(jié)癥狀評分。WOMAC評分量表[4]是目前國際上較通用的評價骨關(guān)節(jié)炎治療效果的方法,通過患者對24個(包括5項疼痛、2項僵直、17項進行日常活動難度)問題的回答進行評分。沒有困難為0分,輕微困難為1分,中等困難為2分,非常困難為3分,極端困難為4分。關(guān)節(jié)腫痛評分[5]：計算標準參照衛(wèi)生部《新藥西藥臨床研究指導(dǎo)原則》。關(guān)節(jié)休息痛評價：0分為無疼痛；1分為輕度疼痛，可以忍受，不影響睡眠；2分為不活動有明顯疼痛，可以忍受，不影響睡眠；3分為不活動有不可忍受的疼痛，影響睡眠，稍作活動疼痛加劇。關(guān)節(jié)壓痛評價：0分為無疼痛，重壓或作最大被動活動時無疼痛；1分為輕度痛，在關(guān)節(jié)邊緣或觸及韌帶時重壓，稱有壓痛，但被動活動時不受限；2分為中度痛，重壓稱有壓痛，且皺眉表示不適，活動輕度受限；3分為重度痛，重壓稱有壓痛且退縮，被動活動嚴重受限。關(guān)節(jié)腫脹評價：0分為無腫脹；1分為軟組織腫脹(即滑膜腫脹，無明顯關(guān)節(jié)積液)；2分為在1級腫脹基礎(chǔ)上，伴關(guān)節(jié)積液。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標準差（） 表示，組間比較采取成組t檢驗，組內(nèi)比較采取配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者治療前后WOMAC評分比較（分，）

表1 兩組患者治療前后WOMAC評分比較（分，）

注：與治療前比較，**P＜0.01；與對照組比較，△△P＜0.01；WOMAC：西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表

組別對照組例數(shù)30治療組30治療前治療后治療前治療后疼痛評分18.26±2.21 8.85±1.22** 17.56±2.35 5.42±1.07**△△關(guān)節(jié)僵硬評分6.33±2.02 3.87±1.15** 7.05±2.56 2.27±0.98**△△日?；顒釉u分52.76±6.52 33.25±4.29** 50.76±5.82 25.4±3.74**△△綜合評分78.69±8.52 42.52±6.24** 76.78±7.82 27.4±4.12**△△

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效評價結(jié)果比較治療后兩組患者疼痛評分、關(guān)節(jié)僵硬評分、日?；顒釉u分及綜合評分均較治療前明顯下降（P＜0.01）；治療組上述各項評分下降較對照組更顯著（P＜0.01），見表1。兩組治療后關(guān)節(jié)休息痛評分、壓痛評分以及腫脹評分與治療前比較均有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療組各癥狀評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)腫痛評分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)腫痛評分比較（分，）

注：與治療前比較，**P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05

組別對照組例數(shù)30治療組30治療前治療后治療前治療后關(guān)節(jié)休息痛2.63±0.52 1.74±0.35** 2.55±0.44 1.14±0.22**△關(guān)節(jié)壓痛2.98±0.53 2.28±0.49** 3.01±0.48 1.85±0.37**△關(guān)節(jié)腫脹1.55±0.33 0.78±0.18** 1.47±0.26 0.42±0.19**△

3.2 兩組患者治療前后血清IL-1β、TNF-α比較

治療后，兩組血清IL-1β和TNF-α水平較治療前均有明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；并且治療組血清IL-1β和TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后IL-1β、TNF-α水平比較（pg/mL，）

表3 兩組患者治療前后IL-1β、TNF-α水平比較（pg/mL，）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別對照組例數(shù)30治療組30治療前治療后治療前治療后IL-1β 26.08±4.47 18.52±3.35* 26.04±3.86 13.14±4.22*△TNF-α 119.36±17.68 95.02±10.18* 121.78±12.26 82.17±9.19*△

3.3 兩組患者治療前后生化指標比較治療前后，兩組腎功能、空腹血糖差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組血尿酸水平較治療前均有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

4 討論

尿酸在組織和關(guān)節(jié)中沉積是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的始動因素，抑制尿酸鹽在組織和腎臟中的沉積是預(yù)防和治療痛風(fēng)及其慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期，主要以鎮(zhèn)痛為主，不能使用降尿酸藥物（別嘌呤醇等），因為急性期機體排泄尿酸的能力已經(jīng)達到極致[6]。秋水仙堿、非甾體類抗炎藥是臨床痛風(fēng)急性期的首選用藥。但是非甾體類藥物可能會引起急性腎臟毒性和加重腎功能惡化，包括水鈉潴留、急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎、蛋白尿、高血壓、高血鉀、慢性腎臟損害等，因此，對于高齡慢性腎功能不全患者，應(yīng)該避免使用任何非甾體類藥物[7]。同時，在肝腎功能不全的患者中，秋水仙堿的清除率明顯降低，可能會使藥物在細胞中蓄積而導(dǎo)致毒性[8]。研究[9]發(fā)現(xiàn)，對于慢性腎病患者，如果腎小球濾過率（GFR）＜50mL/min，應(yīng)盡量避免使用秋水仙堿。復(fù)方倍他米松注射液是倍他米松磷酸鈉和二丙酸倍他米松的復(fù)合制劑，研究[10]發(fā)現(xiàn)，復(fù)方倍他米松僅肌注1次便能迅速達到抗炎鎮(zhèn)痛的效果，還能顯著改善患肢的關(guān)節(jié)活動度。研究[11]表明，短期使用糖皮質(zhì)激素的副作用甚小。

痛風(fēng)屬中醫(yī)“歷節(jié)病”、“白虎節(jié)”、“痹證”等范疇，“痛風(fēng)”一詞最早見于粱代陶弘景《名醫(yī)別錄》中[12]。劉孟淵[13]指出，脾腎失常、水谷不歸正化、濕濁毒邪內(nèi)生是痛風(fēng)發(fā)病的重點。年老臟腑能失調(diào)致脾腎虧虛，脾失運化濕濁功能和腎瀉濁功能減弱，濕聚而成痰濁邪毒；濕熱或痰濁毒邪（尿酸）流注于關(guān)節(jié)、肌肉，造成關(guān)節(jié)氣血運行不暢、閉阻不通而發(fā)為紅腫、熱痛、屈伸不利、肌肉疼痛、麻木活動不靈等癥狀，導(dǎo)致痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生。骨痹活血湯中黨參、川芎、川牛膝活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，能夠改善腎臟的血供及局部營養(yǎng)，從而改善腎臟微循環(huán)及腎小球濾過功能促進尿酸排泄。茯苓健脾利濕，當歸補血活血，通經(jīng)活絡(luò)，地龍、蜈蚣活血行氣，通絡(luò)止痛，減輕關(guān)節(jié)疼痛癥狀。全方合用補腎健脾，通絡(luò)止痛，標本兼治，使腎強脾健，濕濁得以泄化，瘀血得以清除，從而達到促進尿酸排泄，減輕關(guān)節(jié)疼痛的目的。藥理顯示，川芎有抗炎作用，可抑制毛細血管通透性，提高組織抗炎能力[14]。牛膝可擴張下肢血管和改善血液黏度和微循環(huán)[15]，降低實驗小鼠腹腔毛細血管通透性和關(guān)節(jié)內(nèi)免疫復(fù)合物濃度[16]。

表4 兩組患者治療前后生化指標比較（）

表4 兩組患者治療前后生化指標比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別對照組例數(shù)30治療組30治療前治療后治療前治療后空腹血糖（mmol/L）5.8±1.52 5.7±1.68 5.4±1.65 5.5±1.71血尿酸（mmol/L）575.1±51.3 448.8±61.2* 560.3±48.7 435.1±56.9*尿素氮（mmol/L）12.03±13.04 12.34±2.85 12.47±2.97 12.50±2.74肌酐（μmol/L）288.56±112.34 290.31±99.80 290.79±102.84 292.50±97.78

本研究顯示，治療后治療組WOMAC評分、關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動度、腫脹、壓痛緩解明顯優(yōu)于對照組。骨痹活血湯與復(fù)方倍他米松聯(lián)用，較單用倍他米松注射液能夠更加快速有效地緩解痛風(fēng)急性期癥狀并且未產(chǎn)生血糖波動，對腎功能無影響，有助于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。研究[17]表明，IL-1β和TNF-α是前炎癥網(wǎng)聯(lián)中的一級細胞因子，IL-1β有強大的促炎癥作用，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用。TNF-α水平的變化既可反映關(guān)節(jié)炎癥的輕重，也是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制之一[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，骨痹活血湯聯(lián)合復(fù)方倍他米松的抗炎程度更強，較單用倍他米松更有效降低上述兩種炎癥因子的水平，也與臨床癥狀的好轉(zhuǎn)相符。

本研究中，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者口服碳酸氫鈉片堿化尿液、促進尿酸排泄，同時骨痹活血湯聯(lián)合復(fù)方倍他米松針在鎮(zhèn)痛和改善關(guān)節(jié)功能方面效果更加顯著，并且復(fù)方倍他米松注射液使用方便，僅需肌注1次，便可維持3～4周的作用時間，有助于提高高齡患者的順應(yīng)性，保證治療效果。對于合并糖尿病、高血壓的患者，在使用糖皮質(zhì)激素的同時需要監(jiān)測血糖、血壓，并相應(yīng)調(diào)整降糖降壓藥物的用量。透析患者往往是發(fā)生膿毒敗血癥感染的高危人群，這類人群使用糖皮質(zhì)激素時，無論是局部給藥抑或全身給藥，均需謹慎[19]。

［1］王海燕，鄭法露，劉玉春，等.1992年全國腎小球疾病座談會紀要［J］.中華內(nèi)科雜志，1993，32（2）：131.

［2］中華醫(yī)學(xué)會．臨床診療指南風(fēng)濕病分冊［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．123．

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.1994：31-32.

［4］Bellamy N，Buchanan WW，Goldmith CH，et al.Validation study of WOMAC：a health status instrument formeasuring clinically important patient relevant outcomes to the hip or knee［J］.J Rheumato，1988，15（12）：1833-1840.

［5］中華人民共和國衛(wèi)生部藥政司．新藥（西藥）臨床研究指導(dǎo)原則匯編［S］．1993：110．

［6］中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29（11）：913-920.

［7］El-Zawawy H，Mandell BF．Managing gout：How is it different in patients with chronic kidney disease［J］．Cleveland Clinic Journal of Medicine，2010，77（12）：919-928．

［8］Niel E，Shermann JM．Colchicine today［J］．Joint Bone Spine，2006，73（6）：672-678．

［9］Terkeltaub RA．Colehicine Update：2008［J］．Semin Arthritis Rheum，2009，38（6）：411-419．

［10］Zhang YK，Yang H，Zhang JY，et al.Comparison of intramuscular compound betamethasone and oral diclofenac sodiun in the treatment of acute attacks of gout［J］.Int J Clin Pract，2014，68（5）：633-638.

［11］Man CY，Cheung IT，Cameron PA，et al．Comparison of oral prednisolone/paracetamol and oral indomethacin/paracetamol combination therapy in the treatment of acute goutlike arthritis：a double-blind，randomized，controlled trial［J］．Ann EmergMed，2007，49（5）：670-677.

［12］邵明偉，蘇友新．痰濕體質(zhì)與痛風(fēng)的相關(guān)性淺探［J］.福建中醫(yī)藥，2009，40（12）：52-54．

［13］劉孟淵．分期辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎64例療效觀察［J］.新中醫(yī)，2000，32（8）：16-17．

［14］黃濤，徐傳毅，鄒季，等.活血止痛湯治療早期骨性關(guān)節(jié)炎的實驗研究［J］.中醫(yī)正骨，2006，11（3）：3-5.

［15］李學(xué)林，李威，陳國華，等．牛膝活血作用的實驗研究［J］．中醫(yī)研究，1990，3（2）：27．

［16］邵樹軍，買玲，陳瑛．牛膝多糖對小鼠紅細胞免疫功能的影響［J］．中國藥物與臨床，2002，2（5）：281-282．

［17］So A，Smedt TD，Revaz S，et al.A ploit study of IL-1 inhibition by anakinra in acute gout［J］.Arthritis Res Ther，2007，9（2）：R28.

［18］惠礽華，姜宏，吳士良．痛風(fēng)平對大鼠實驗性急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎IL-1β、TNF-α和MMP-1的影響［J］.中醫(yī)正骨，2006，18（3）：8-9.

［19］Janssens HJ，Janssen M，van de Lisdonk EH，et al.Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis：a double-blind,randomised equivalence trial［J］. Lancet，2008，371（9627）：1854-1860.

（收稿：2015-11-25修回：2016-02-24）

Adjuvant Therapy of Gubi Huoxue Decoction in the Treatment of Acute Gouty Arthritis in Elderly Patients with Chronic Renal Insufficiency

ZHOU Ye,HONG Mingming,GAO Yue,WANG Xiaonan,YU Xiaohong.De－partment of Comprehensive Health Care,Hangzhou First People's Hospital,Hangzhou(310006),China

ObjectiveTo investigate the effect of Gubi Huoxue Decoction in the treatment of acute gouty arthritis in elderly patients with chronic renal insufficiency.MethodsSixty acute gouty arthritis elderly patients（more than 80 years old）with chronic renal insufficiency were randomly divided into control group and treatment group, with 30 cases in each group.The patients in control group adopted intramuscular injection of compound betamethasone 1 mL once,with 2 weeks as one cycle.The treatment group took additional Gubi Huoxue Decoction on the basis of control group.Clinical efficacy was compared and renal function,blood glucose,and the levels of interleukin-1β（IL-1β）and tumor necrosis factor-α（TNF-α）were determined and compared between two groups before and after treatment.ResultsThe WOMAC bone-joint evaluation scores and articular pain scores were reduced in both groups after treatment（P＜0.01）.Compared to patients in control group,those in treatment group had lower scores of pain（5.42±1.07 vs 8.85±1.22）,joint stiffness（2.27±0.98 vs 3.87±1.15）,daily life（25.4±3.74 vs 33.25±4.29）,comprehensive evaluation（27.4±4.12 vs 42.52±6.24）,joint pain（1.14±0.22 vs 1.74±0.35）,joint tenderness（1.85±0.37 vs 2.28±0.49）,joint swelling（0.42±0.19 vs 0.78±0.18）,with all P＜0.01.The levels of fastingblood-glucose and kidney function in two groups had no significant difference before and after therapy（P＞0.05）. After therapy,a lower blood uric acid in both group was found with statistically significant differences（P＜0.05）;but no statistically significant difference was noted between the two groups（P＞0.05）.The levels of serum IL-1β and TNF-α in two groups obviously declined after treatment（P＜0.05）,and significant differences in these two index were found between treatment group and control group（IL-1β：3.14±4.22pg/mL vs 18.52±3.35pg/mL;TNF-α：82.17± 9.19pg/mL vs 95.02±10.18pg/mL;all P＜0.05）.ConclusionGubi Huoxue Decoction combined with betamethasone to cure acute gouty arthritis in elderly patients with chronic renal insufficiency proved to have quick and safe therapeutic results with minor side-effects to renal function.

elderly patients;chronic renal insufficiency;acute gouty arthritis;Gubi Huoxue decoction

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2012EA104）

杭州市第一人民醫(yī)院綜合保健科（杭州310006）

洪鳴鳴，E-mail：hmm1957@163.com