岳建興,陳莉秋,張春俠,劉立飛(蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,蚌埠 233040)

?

膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)筋病變分布規(guī)律的臨床研究

岳建興,陳莉秋,張春俠,劉立飛
(蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,蚌埠 233040)

【摘要】目的探尋膝骨關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)筋病變分布的基本規(guī)律。方法選擇230例膝骨關(guān)節(jié)炎患者253個(gè)患膝,以經(jīng)筋理論為指導(dǎo),采用觸診法,統(tǒng)計(jì)經(jīng)筋病灶點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)的部位及頻次。結(jié)果在病灶點(diǎn)的分布上,足陽(yáng)明出現(xiàn)的總頻次占39.1%,其中單一足陽(yáng)明經(jīng)筋型占23.3%,復(fù)合型占48.5%。足太陽(yáng)出現(xiàn)的總頻次占32.4%,其中單一足太陽(yáng)經(jīng)筋型占21.3%,復(fù)合型占44.5%。足陽(yáng)明經(jīng)筋＋足太陽(yáng)經(jīng)筋病變占14.6%,單一足三陰經(jīng)筋型占15.0%。結(jié)論對(duì)于足陽(yáng)明、足太陽(yáng)經(jīng)筋型膝骨關(guān)節(jié)炎的治療,應(yīng)該多從“筋”論治。

【關(guān)鍵詞】骨關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié);經(jīng)筋病變;分布規(guī)律

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要病理特征的慢性骨關(guān)節(jié)疾病,屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,并存在著“筋痹”到“骨痹”的轉(zhuǎn)變過(guò)程。經(jīng)筋理論提出了病理性“筋結(jié)”是筋性疾病的致病因素,并提出了筋性疾病的特殊形征及規(guī)律[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出:“十二經(jīng)脈俱稟三陰三陽(yáng)行于手足,故分為十二,但十二經(jīng)脈主血?dú)?內(nèi)營(yíng)五臟六腑,外營(yíng)頭身四肢。十二經(jīng)筋內(nèi)行胸腹廓中,不入五臟六腑?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》指出“橫絡(luò)盛加于大經(jīng)”是導(dǎo)致經(jīng)脈瘀阻產(chǎn)生疼痛的病因。筋結(jié)點(diǎn)如反復(fù)損傷,尤其是“橫絡(luò)”形成時(shí),則稱之為經(jīng)筋病灶點(diǎn)?！端貑?wèn)·五臟生成篇》:“諸筋皆屬于節(jié)。”《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹?！薄峨s病源流犀燭·筋骨皮毛發(fā)病源流》:“筋也者,所以束筋絡(luò)骨,絆肉繃皮,為一身之關(guān)紐,利全體之運(yùn)動(dòng)者也?！苯?jīng)筋在循行過(guò)程中有著“結(jié)”“聚”的特點(diǎn),“以筋會(huì)于節(jié)”,經(jīng)筋的“結(jié)”“聚”點(diǎn)既是局部神經(jīng)分布最多的部位,也是關(guān)節(jié)活動(dòng)的應(yīng)力集中點(diǎn),這也就決定了這些結(jié)聚點(diǎn)多是經(jīng)筋痹痛的常發(fā)部位。

筆者認(rèn)為在經(jīng)筋理論的指導(dǎo)下,通過(guò)對(duì)KOA經(jīng)筋病變的診斷,查明其病灶所在,運(yùn)用手法及器具對(duì)病灶進(jìn)行治療,可以解除肌肉痙攣、緩解疼痛、消除炎癥,以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍力學(xué)的平衡,繼而起到延緩并逆轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病理進(jìn)程的作用。目前,對(duì)KOA經(jīng)筋病變分布規(guī)律的研究及機(jī)制研究并不是很豐富。因此,本研究通過(guò)臨床觀察,經(jīng)觸診KOA患者的疼痛部位,探尋KOA經(jīng)筋病變分布規(guī)律特點(diǎn),結(jié)合運(yùn)動(dòng)生理學(xué)及運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)的特征進(jìn)一步認(rèn)識(shí)經(jīng)筋病變的實(shí)質(zhì)。為臨床更好更有效地開(kāi)展經(jīng)筋療法(針灸療法、針刀療法、長(zhǎng)圓針療法等)治療KOA提供臨床依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料

230例患者來(lái)源于2013年6月至2014年12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診及住院患者,均符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2007年版)KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中單側(cè)207例,雙側(cè)23例,共253個(gè)膝關(guān)節(jié); 男60例,占26%,女170例,占74%;年齡最小42歲,最大91歲,平均年齡56歲;病程最長(zhǎng)20余年,最短1個(gè)半月,平均病程在11年。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2007年版)KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。②排除并發(fā)病影響到膝關(guān)節(jié)者,如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病等,以及合并腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病及精神病患者,及繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎者[2]。③資料收集不完整或無(wú)法辨清經(jīng)筋證型者。

2　檢查方法

按照《經(jīng)筋療法》中提出的經(jīng)筋觸診檢查法[3],兩手配合,左手主要協(xié)助固定診查部位,右手根據(jù)所檢查部位的生理狀態(tài)、肌肉筋膜的厚薄層次、正常組織的張力結(jié)構(gòu)形態(tài)等情況,分別用拇指的指尖、指腹及拇指與其余四指的捏合力,構(gòu)成主要的探查工具。運(yùn)用指力、腕力協(xié)調(diào)配合對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍做淺中深層次,由淺入深,由輕到重,采用循、觸、摸、按、切、拿、推按、捏法,并結(jié)合膝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等檢查方法。結(jié)合患者對(duì)檢查的反應(yīng),識(shí)別陽(yáng)性病灶點(diǎn)是否存在及表現(xiàn)的特征、部位所在及與周圍組織的關(guān)系等,以確定經(jīng)筋病灶點(diǎn)。

3　KOA經(jīng)筋病變的分布特點(diǎn)(見(jiàn)表1-3)

表1　常見(jiàn)經(jīng)筋病灶出現(xiàn)頻次(前5位)

表2　經(jīng)筋病灶點(diǎn)分布

表3　經(jīng)筋證型出現(xiàn)頻次

合計(jì)　253　100　-　-

“膝為筋之府”,圍繞膝關(guān)節(jié)循行有足三陽(yáng)、三陰六條經(jīng)筋,因?yàn)樽闳幗?jīng)筋在膝部合為一條,故足三陰經(jīng)筋型算一種,再加上足陽(yáng)明經(jīng)筋型、足太陽(yáng)經(jīng)筋型、足少陽(yáng)經(jīng)筋型,單一型的共4種?；旌闲鸵詢山M名字命名,如陽(yáng)明-少陽(yáng)型等。

在檢查KOA經(jīng)筋病變時(shí),陽(yáng)性經(jīng)筋病灶點(diǎn)即觸及明顯壓痛點(diǎn),結(jié)節(jié)樣或條索狀病變,腘窩囊腫等病理變化?；颊咦杂X(jué)癥狀有麻木、疼痛、酸脹、痙攣、牽拉感、僵硬等。

4　討論

膝關(guān)節(jié)作為人體最大的承重關(guān)節(jié)在人體站立與運(yùn)動(dòng)的力學(xué)傳導(dǎo)過(guò)程中發(fā)揮著非常關(guān)鍵的作用,主束骨而利機(jī)關(guān)。膝關(guān)節(jié)之經(jīng)筋是古人在主觀意識(shí)能動(dòng)的指導(dǎo)下對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)感受總結(jié)出的系統(tǒng)規(guī)律(在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《易筋經(jīng)》中均有詳細(xì)論述)。茹凱等[4-5]認(rèn)為膝筋是由膝關(guān)節(jié)周圍的肌梭、肌腱以及韌帶關(guān)節(jié)囊等具有張力本體感受性的線性組織功能連續(xù)而成,具有形態(tài)、功能與感知信息相統(tǒng)一的有機(jī)系統(tǒng)組織。若運(yùn)動(dòng)方式不當(dāng)或膝筋的自身病變,都可以使膝筋在組織結(jié)構(gòu)和功能上發(fā)生改變。一方面由于外邪、痰瘀導(dǎo)致膝之經(jīng)筋出現(xiàn)粘連、條索、肌肉痙攣及筋膜攣縮等;另一方面長(zhǎng)期應(yīng)力改變使膝之經(jīng)筋出現(xiàn)慢性勞損導(dǎo)致筋膜和肌肉的代償性增生肥厚[6]。阻滯經(jīng)脈氣血的運(yùn)行,進(jìn)而影響十二經(jīng)脈的正常循行。膝筋病灶點(diǎn)的產(chǎn)生是膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期在上述復(fù)雜的生物應(yīng)力和異常的生物學(xué)作用下,出現(xiàn)的內(nèi)外應(yīng)力的平衡失調(diào),繼而導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,軟骨的損傷與退變是導(dǎo)致本病的根本原因。其主要的病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨質(zhì)硬化、滑膜絨毛肥大、關(guān)節(jié)囊纖維化并攣縮、游離體的形成、關(guān)節(jié)內(nèi)滲液、Heberden與Bouchard結(jié)節(jié)形成等。但KOA的病理改變?cè)缙谥饕婕暗交?、關(guān)節(jié)囊、韌帶、關(guān)節(jié)周圍肌肉、感覺(jué)神經(jīng)末梢等[7-11]。因此,本研究認(rèn)為膝之經(jīng)筋病變是膝關(guān)節(jié)失去動(dòng)力平衡的觸發(fā)點(diǎn)。

本研究通過(guò)在我院就診的230例KOA患者253個(gè)患膝臨床調(diào)查,發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)筋病變呈現(xiàn)以下特定。

陽(yáng)明經(jīng)多氣多血,為五臟六腑之海。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》指出:“臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽(yáng)明,……四肢不得稟水谷氣,日以益衰,陰道不利,筋骨肌肉無(wú)氣以生,故不用焉?！盞OA患者以足陽(yáng)明經(jīng)筋病變所占比例最大,證實(shí)了膝之經(jīng)筋病變易發(fā)于足陽(yáng)明經(jīng)的基本觀點(diǎn)。在病灶點(diǎn)的分布上,足陽(yáng)明出現(xiàn)的總頻次99次,占39.1%,其中單一的足陽(yáng)明經(jīng)筋型占23.3%,多以髕周局足陽(yáng)明經(jīng)筋病變占到了48.5%。足陽(yáng)明經(jīng)筋循行于膝關(guān)節(jié)前側(cè)髕股關(guān)節(jié)周圍,涉及髕骨關(guān)節(jié)軟骨、髕韌帶、髕下脂肪墊等部位。在臨床上我們研究還發(fā)現(xiàn),KOA患者早期表現(xiàn)多以髕股關(guān)節(jié)的病變?yōu)橹?多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前方髕骨內(nèi)側(cè)疼痛,其中髕內(nèi)上多于髕內(nèi)下,這提示我們,膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病早期以足陽(yáng)明經(jīng)筋型病變?yōu)橹?隨著病情發(fā)展,繼而會(huì)向其他筋型傳變。要求我們?cè)谂R床診療中針對(duì)早期膝骨關(guān)節(jié)炎病變可以釆用股四頭肌功能鍛煉配合經(jīng)筋療法治療[12-18],達(dá)到“正筋治骨”“筋骨同治”的目的,防止證型的傳變。

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》:“太陽(yáng)主外?！奔刺?yáng)屬表,風(fēng)寒濕邪易襲太陽(yáng)。KOA患者中單一的足太陽(yáng)經(jīng)筋型占21.3%,在病灶點(diǎn)的分布上,足太陽(yáng)經(jīng)筋有82個(gè),占32.4%。本次研究中筆者發(fā)現(xiàn)足太陽(yáng)經(jīng)筋患者多以膝后側(cè)腫脹疼痛為主,表現(xiàn)為腘窩囊腫居多。由此可見(jiàn)雖然外邪易襲陽(yáng)位,出現(xiàn)KOA患者足太陽(yáng)經(jīng)筋病變的主要原因,但是急性損傷、慢性勞損等也是不容忽視的重要因素。在本次研究中我們發(fā)現(xiàn)此型患者年齡相對(duì)偏小(≤50歲),單一的足太陽(yáng)經(jīng)筋型就占了21.3%。同時(shí)我們也注意到,其他經(jīng)筋病變往往傳變到足太陽(yáng)經(jīng)筋,引起該經(jīng)筋的病變,且比例很高,加上復(fù)合型,足太陽(yáng)經(jīng)筋病變占到44.5%,其中特別是足陽(yáng)明經(jīng)筋＋足太陽(yáng)經(jīng)筋病變占了14.6%。這是因?yàn)樽汴?yáng)明經(jīng)筋病變導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力改變,久之可能引起膝之足太陽(yáng)經(jīng)筋病變的傳變。

KOA患者中單一的足三陰經(jīng)筋型占15.0%,其中陰陵泉上出現(xiàn)頻次居第5位,該病灶點(diǎn)位于脛骨鵝足區(qū)域,是縫匠肌、股薄肌及半腱肌的聯(lián)合腱的止點(diǎn),是膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)傳導(dǎo)的關(guān)鍵部位。在臨床研究中我們發(fā)現(xiàn)此型患者年齡偏大(≥60歲),有研究報(bào)道,KOA由于其生理結(jié)構(gòu)(Q角的存在)導(dǎo)致其內(nèi)側(cè)損傷較外側(cè)更為嚴(yán)重[19],本研究也印證了這一結(jié)論。

5　結(jié)語(yǔ)

KOA病理變化并不僅僅是“骨”的問(wèn)題,早、中期可能更多是膝關(guān)節(jié)周圍“筋”的病變,由“筋痹”逐步發(fā)展到“骨痹”的過(guò)程,KOA經(jīng)筋病變與十二經(jīng)脈有密切關(guān)系,我們認(rèn)為,膝之經(jīng)筋病變分布特點(diǎn)在KOA診療的臨床實(shí)踐中具有重大指導(dǎo)意義,并與Janet Travell 在1942年提出的“肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)”理論中功能失調(diào)的運(yùn)動(dòng)終板是有區(qū)別的[20]。前者更廣泛全面地涵蓋了膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織本體感受器、神經(jīng)系統(tǒng)的本體筋的傳導(dǎo)路徑。足陽(yáng)明經(jīng)筋型、足太陽(yáng)經(jīng)筋型的KOA屬于限性疼痛為主,多不影響患者的屈伸功能。加上復(fù)合型,“筋痹”范疇。對(duì)于該兩種經(jīng)筋型KOA的治療,應(yīng)該多從“筋”論治?！端貑?wèn)·脈要精微論》:“腰者腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣。膝者筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣?！睂?duì)KOA的治療我們還必須采用整體臟腑辨證及局部經(jīng)筋療法(針刀療法、針灸療法、長(zhǎng)圓針療法等)相結(jié)合的方法,才能標(biāo)本兼治,快速有效地緩解患者膝關(guān)節(jié)炎疼痛,延緩KOA病變進(jìn)一步發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]薛立功.中國(guó)經(jīng)筋學(xué)[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2009:104.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2007,1(4):281-284.

[3]黃敬偉.經(jīng)筋療法[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002:65-85,133-140.

[4]茹凱,劉天君.“經(jīng)筋”實(shí)質(zhì)的系統(tǒng)科學(xué)研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,33(4):229-233.

[5]全國(guó)體育學(xué)院教材委員會(huì).運(yùn)動(dòng)生理學(xué)[M].北京:人民體育出版社, 1990:167-169.

[6]趙勇,郭振芳,董福慧.經(jīng)筋痹痛與軟組織張力的相關(guān)性探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2003,26(6):85-86.

[7]冬冬,黃旭,谷貴山.磁共振成像在膝骨關(guān)節(jié)炎早期診斷中的意義[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(11):838-842.

[8]于衛(wèi)明.補(bǔ)腎除濕法治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(1):72-73.

[9]梁以豪,侯宇,陳樹(shù)東,等.林定坤應(yīng)用理筋強(qiáng)筋手法早期干預(yù)退變性膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015, (6):1114-1116.

[10]牟明威,李春根,王逢賢.舒筋活血祛痛膏治療早期寒凝血瘀證膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,(11):53-55.

[11]郭瑾,丁洪青,馬遠(yuǎn)新.中西醫(yī)結(jié)合治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎53例[J].河南中醫(yī),2013,(10):1746-1747.

[12]朱媛媛,文海鵬.電針結(jié)合股四頭肌康復(fù)訓(xùn)練治療髕骨軟化癥的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(3):38-39.

[13]劉福英,劉衛(wèi)華.股四頭肌等長(zhǎng)等張收縮鍛煉在治療膝骨關(guān)節(jié)炎中的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2013,3(15):40-42.

[14]吳淮,嚴(yán)萍,劉文剛.自身股四頭肌松筋手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎隨機(jī)對(duì)照研究[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2015,6(19):18-19.

[15]陳小朋.股四頭肌功能鍛煉配合骨痹舒片治療膝骨關(guān)節(jié)炎30 例[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2013,2(5):24-25.

[16]呂亞南,李榮祝,楊嘉珍.點(diǎn)穴經(jīng)筋療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的對(duì)照研究[J].四川中醫(yī),2012,(4):110-111.

[17]陳宇,馮學(xué)烽,韓清民.經(jīng)筋療法治療陽(yáng)明經(jīng)筋型膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,(1):30-32.

[18]黃佳瑩.經(jīng)筋療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎40例臨床觀察[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2015,6(13):67-68.

[19]Deluzio KJ,Astephen JL.Biomechanical features of gait waveform data associated with knee osteoarthritis:an application of principal component analysis[J].Gait Posture,2007,25(1):86-93.

[20]黃強(qiáng)民,敖麗娟,劉燕.肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛特征的要點(diǎn)分析[J].中國(guó)臨床康復(fù),2004,8(23):4822-4824.

【中圖分類號(hào)】R246.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

DOI:10.13460/j.issn.1005-0957.2016.04.0457

文章編號(hào):1005-0957(2016)04-0457-03

收稿日期2015-09-26

基金項(xiàng)目:蚌埠醫(yī)學(xué)院科研課題(byky1381)

作者簡(jiǎn)介:岳建興(1981-),男,主治醫(yī)師,碩士,Email:yuejx1981@ 163.com

Clinical Study of Regularities in Sinew Lesion Distribution in Knee Osteoarthritis

YUE Jian-xing,CHEN Li-qiu,ZHANG

Chun-xia,LIU Li-fei.
Bengbu Medical College Second Hospital,Bengbu 233040,China

[Abstract]ObjectiveTo explore basic regularities in sinew lesion distribution in patients with knee osteoarthritis.MethodTwo hundred and thirty knee osteoarthritis patients with 253 affected knees were selected.Under the sinew theory,the positions and frequency of sinew foci around the knee joint were counted by palpation.ResultIn the distribution of foci,the total frequency accounted for 39.1%in the Foot-Yangming.Of them,the single Foot-Yangming sinew type accounted for 23.3%and the complex type accounted for 48.5%.The total frequency accounted for 32.4%in the Foot-Taiyang.Of them,the single Foot-Taiyang sinew type accounted for 21.3%,the complex type accounted for 44.5%.The Foot-Yangming＋ Foot-Taiyang sinew lesions accounted for 14.6%and the single foot-three-yin sinew type accounted for 15.0%.ConclusionKnee osteoarthritis of Foot-Yangming or Foot-Taiyang sinew type should be treated from“sinew”.

[Key words]Osteoarthritis,knee;Sinew lesion;Distribution regularity