劉玉鵬

瑞替普酶與尿激酶在急性心肌梗死溶栓中的療效分析

劉玉鵬

目的比較瑞替普酶(reteplase，r-PA)和尿激酶(U rokinase，UK)對(duì)急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AM I)溶栓的治療效果。方法回顧性分析遼陽(yáng)市中心醫(yī)院312例接受溶栓治療的AM I患者臨床資料，分成r-PA組和UK組，統(tǒng)計(jì)兩組的血管開(kāi)通率、開(kāi)通時(shí)間和出血發(fā)生率。結(jié)果r-PA組血管總開(kāi)通率為81.76%，UK組總開(kāi)通率為52.82%，且r-PA發(fā)病時(shí)間＜3 h溶栓后血管開(kāi)通率高于發(fā)病時(shí)間＞3 h組，r-PA組血管開(kāi)通時(shí)間(1.1±0.47)h快于UK組(1.97±0.52)h。以上3組數(shù)據(jù)相比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。r-PA組和UK組出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論r-PA溶栓療效優(yōu)于UK。

急性心肌梗死；瑞替普酶；尿激酶；溶栓療法

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)已經(jīng)成為心內(nèi)科常見(jiàn)急診之一。如不能及時(shí)有效的開(kāi)通閉塞冠狀動(dòng)脈，可能導(dǎo)致極為嚴(yán)重的后果，甚至威脅患者生命[1]。目前，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和靜脈溶栓是恢復(fù)心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈再通的兩種常用的治療方法。在各個(gè)醫(yī)院，由于各方面條件所限，溶栓治療仍然是AMI相關(guān)動(dòng)脈再通的首選方法。瑞替普酶(reteplase，r-PA)和尿激酶(Urokinase，UK)均已經(jīng)大量用于臨床早期AMI的溶栓治療。本文章比較了我科2012-08—2014-08收治的使用了r-PA和UK溶栓治療并在住院期間未死亡的312例急性ST段抬高型心肌梗死病例的用藥效果。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國(guó)心臟協(xié)會(huì)的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，入選條件為：①持續(xù)胸痛不緩解。②心電圖：相鄰≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV或胸部導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV)。③發(fā)病時(shí)間12 h內(nèi)。④年齡≤65歲。⑤無(wú)溶栓絕對(duì)及相對(duì)禁忌證。⑥患者家屬簽字同意。⑦血壓＜140/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。

1.2 一般資料兩組患者在性別年齡梗死部位及治療時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 入選312例患者情況總結(jié)

1.3 用藥方法①溶栓前準(zhǔn)備：常規(guī)記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，急查血常規(guī)，肝、腎功能，血離子、血糖、心肌酶譜、凝血系列，BNP。治療：低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、抗心律失常藥等均給予常規(guī)應(yīng)用且用法相同。②溶栓方法：r-PA組選用瑞通立(山東阿華生物藥業(yè)有限公司)，質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉注射液10 mL＋瑞通立18 mg，緩慢靜注2 min以上，間隔為30 min，如無(wú)并發(fā)癥，行第2次靜注。注射時(shí)應(yīng)該使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合后給藥，也不能與其他藥物使用共同的靜脈通路。

UK組(麗珠集團(tuán))按照20 000單位/kg單位加入質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖10 mL 30 min內(nèi)靜脈滴入。

1.4 觀察指標(biāo)①胸痛：減輕程度及緩解時(shí)間。②心電圖：溶栓后6 h內(nèi)每30 min記錄心電圖一次。以后每天記錄1次，電極位置嚴(yán)格固定。③心肌酶譜：溶栓前及溶栓后每隔2 h化驗(yàn)一次，共監(jiān)測(cè)時(shí)間24 h。④出血情況：觀察皮膚黏膜出血、血尿、便血、鼻衄、消化道出血、顱內(nèi)出血等。⑤再灌注心律失常。

1.5 血管再通判斷標(biāo)準(zhǔn)①開(kāi)始溶栓后2 h內(nèi)心電圖ST段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)ST段下降程度大于50%以上。②溶栓后2～3 h內(nèi)胸痛基本消失。③溶栓后2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。④心肌酶譜CK-MB高峰前移至14 h內(nèi)或CK高峰前移至16 h以內(nèi)。4項(xiàng)中具備2項(xiàng)或以上判為再通，但僅具備第2和第3者不能判為再通。

1.6 統(tǒng)計(jì)處理應(yīng)用SPSS 13.0軟件包。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管開(kāi)通率比較發(fā)病后不同時(shí)間溶栓血管開(kāi)通率、總開(kāi)通率比較。r-PA組明顯高于UK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。同時(shí)r-PA組＜3 h治療血管開(kāi)通率高于＞3 h血管開(kāi)通率(t＝4.364，P＜0.05)。

表2 兩組患者發(fā)病后不同時(shí)間溶栓后血管開(kāi)通率比較(%)

2.2 血管開(kāi)通時(shí)間比較r-PA組再通時(shí)間平均(1.1±0.47)h，UK組再通時(shí)間平均(1.97±0.52)h。兩組比較，r-PA組血管再通時(shí)間快于UK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.3 出血發(fā)生率溶栓后出血發(fā)生率的比較：r-PA組中出現(xiàn)鼻衄2例，牙齦出血6例，消化道出血1例，以上經(jīng)過(guò)治療后，出血停止，腦出血2例，搶救無(wú)效，臨床死亡。UK組出現(xiàn)血尿1例，消化道出血1例，鼻衄4例，以上經(jīng)過(guò)治療后，出血停止，腦出血1例，搶救無(wú)效，臨床死亡。兩組出血發(fā)生率分別6.5%、4.9%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝0.762，P＞0.05)。

3 討論

AMI分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死患者，治療目標(biāo)是迅速完全恢復(fù)閉塞冠狀動(dòng)脈的血供[2]，進(jìn)而挽救瀕臨死亡心肌，限制梗死面積，避免心力衰竭，降低死亡率和改善預(yù)后。對(duì)于早期形成的血栓，藥物是具有一定的溶解作用的，故對(duì)于AMI的治療，溶栓療法是一種有效的治療策略[3]。溶栓療法與PCI是治療AMI兩條有效途徑，大大降低了AMI的死亡率。目前介入治療是最有效地恢復(fù)心肌再灌注的治療手段，但是此項(xiàng)技術(shù)需要有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生和完善的心血管造影設(shè)備，且費(fèi)用極高，AMI患者在極早期的溶栓治療也有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于有適應(yīng)證的STEMI患者于發(fā)病4 h內(nèi)的給予溶栓治療的即刻療效與直接PCI相似[4]。UK為第1代溶栓藥，這類藥物雖然也具有一定的治療效果，但其藥效作用不具有對(duì)纖維蛋白的選擇性，即會(huì)對(duì)全身纖溶系統(tǒng)造成影響，易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，且成功率較低[5]。

r-PA是重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物，屬于第3代的溶栓藥物[6]，可以使纖維蛋白溶解酶原激活為有活性的纖溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纖維蛋白，發(fā)揮溶栓作用。1996年通過(guò)FDA認(rèn)證，在體內(nèi)對(duì)纖維蛋白具有選擇性，它有較長(zhǎng)的t1/2(5～15 min)和更強(qiáng)的活性，無(wú)抗原性，是一種長(zhǎng)效、專一性強(qiáng)的抗血栓藥物。r-PA是第3代溶栓藥物的代表，與tPA相比半衰期延長(zhǎng)，開(kāi)通率提高，可減少AMI病死率。給藥方便，易于掌握，適合院前溶栓和基層使用，對(duì)于院內(nèi)溶栓也將逐漸取代第1代和第2代溶栓藥物。具有較高的纖維蛋白特異性，與肝臟上清除受體結(jié)合率低，血漿半衰期長(zhǎng)[7]。本研究也表明，AMI溶栓治療中，r-PA組血管開(kāi)通率明顯高于UK組，說(shuō)明r-PA溶栓療效高于UK；且r-PA組血管開(kāi)通時(shí)間比UK更快，同時(shí)r-PA組溶栓時(shí)間在3 h內(nèi)的血管開(kāi)通率明顯高于溶栓時(shí)間在＞3 h者，說(shuō)明溶栓越早療效越好。另外r-PA使用方便，因此r-PA是一種高效的AMI溶栓藥物值得推廣應(yīng)用。

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Objective To compare the treatment effect between reteplase(r-PA)and urokinase(UK)in treating thrombolysis after acute myocardial infraction(AMI).Methods The clinical data of 312 patients with AM I at our hospital undergoing thrombolytic therapy were retrospectively analyzed.A ll cases were divided into r-PA group and UK group.Reperfusion rate of blood vessel，reperfusion time of blood vessel and morbidity of hemorrhage were recorded.Results The total reperfusion rate of blood vessel in the r-PA group was 81.76%and 52.82%in the UK group respectively.The reperfusion rate of blood vesselw ithin 3 hours after the onset of AM Iwas significantly higher than that over 3 hours after the onset of AM I in the r-PA group.The reperfusion time of blood vessel in the r-PA group was(1.1±0.47)hours，which was faster than(1.97±0.52)hours in the UK group.The differences of the three pairs of data had statistical significance(P＜0.05).The differences of hemorrhage morbidity between the r-PA group and the UK group were not of statistical significance(P＞0.05).Conclusion r-PA ismore effective than UK in treating thrombolysis after AM I.

Acutemyocardial infarction；Reteplase；Urokinase；Thrombolytic therapy

2015-01-15)

1005-619X(2016)01-0058-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.027

111000遼陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科