楊威 金丹 金景平

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝治療中的效果分析

楊威 金丹 金景平

目的總結(jié)腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(transabdom inal preperritoneal prosthetic，TAPP)及全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(Totally Extraperitoneal，TEP)治療腹股溝疝的臨床經(jīng)驗(yàn)及效果。方法回顧分析2011-01—2014-01應(yīng)用TEP治療腹股溝疝的患者23例及TAPP治療腹股溝疝的患者26例。結(jié)果49例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。手術(shù)時(shí)間TEP平均105 min。TAPP平均60 min。術(shù)后住院2～5 d，平均3.2 d。出血量TEP平均14.3 m L，TAPP平均13.5 m L。對(duì)照組采用同時(shí)期49例無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein)患者，兩者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論腹腔鏡TEP及TAPP治療腹股溝疝具有患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。

腹股溝疝；腹腔鏡；疝修補(bǔ)術(shù)

腹股溝疝是外科常見(jiàn)病。現(xiàn)代外科在腹股溝疝的治療上先后經(jīng)歷了有張力疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)3個(gè)主要階段[1]。從20世紀(jì)90年代世界各地逐漸開(kāi)始引入腹腔鏡治療腹股溝疝開(kāi)始[2]，此項(xiàng)技術(shù)逐步成熟，我科2011-01—2014-01完成全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(Totally Extraperitoneal，TEP)：23例，腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperritoneal prosthetic，TAPP)：26例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2011-01—2014-01隨機(jī)采用腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)共治療腹股溝疝49例，其中TEP：23例，TAPP：26例，49例患者均為男性，左側(cè)18例，右側(cè)29例，雙側(cè)2例。年齡32～66歲，平均年齡45.6歲。術(shù)后隨訪(fǎng)12～36個(gè)月。對(duì)照組仍為隨機(jī)采用同時(shí)期腹股溝疝患者，術(shù)式均采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。

1.2 手術(shù)方法均采用氣管插管靜-吸復(fù)合麻醉，腔鏡體位。TAPP術(shù)式方法為：臍環(huán)內(nèi)切口，建立CO2氣腹，臍部置入腹腔鏡，在臍下3 cm處以及相對(duì)應(yīng)腹股溝疝同側(cè)腹直肌外側(cè)中腹部置入5 mm Trocar。探查可見(jiàn)腹股溝管內(nèi)環(huán)未閉。在疝環(huán)上緣2 cm處環(huán)形打開(kāi)腹膜，暴露Cooper韌帶以及腹壁下血管、精索等，將疝囊向陰囊側(cè)游離，如果可以完全游離，最好將疝囊完整取出，如果不能完全游離，中間需要橫斷疝囊。殘余疝囊可以從臍部操作孔取出。此后需要根據(jù)補(bǔ)片大小充分游離腹膜前間隙。恥骨肌孔、Cooper韌帶、髂恥束等結(jié)構(gòu)辨認(rèn)清楚。將補(bǔ)片做成卷狀放入腹膜前間隙，展平后完整覆蓋腹股溝管內(nèi)環(huán)及直疝三角，專(zhuān)用釘槍將補(bǔ)片固定Cooper韌帶、髂恥束等組織。連續(xù)縫合切開(kāi)的腹膜。手術(shù)結(jié)束。TEP術(shù)式為：臍下約2 cm切口，直接切到腹膜前間隙，用10 mm Trocar及30°腹腔鏡直接向腹股溝疝方向沿腹膜前間隙成管道樣游離，達(dá)內(nèi)環(huán)處時(shí)局部擴(kuò)大間隙，建立操作空間。分別于切口下、相對(duì)應(yīng)側(cè)臍與髂前上棘中點(diǎn)處置入5 mm Trocar及操作鉗。擴(kuò)大腹膜前間隙，進(jìn)入Retzius間隙，游離辨認(rèn)疝囊，沿疝囊向遠(yuǎn)端游離，如果可以完全游離疝囊后將其還納腹腔，無(wú)需處理。如果不能完全游離疝囊，需要將疝囊于高位結(jié)扎，殘端切斷。辨認(rèn)恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶，留待固定補(bǔ)片。繼續(xù)游離腹膜前間隙，將精索裸化，暴露恥骨肌大孔。將補(bǔ)片經(jīng)臍部Trocar置入，展平后前下方進(jìn)入恥骨后間隙，后下側(cè)覆蓋內(nèi)環(huán)口、精索，將補(bǔ)片覆蓋整個(gè)恥骨肌大孔，同時(shí)覆蓋內(nèi)環(huán)口及直疝三角?？梢杂脤?zhuān)用釘槍將補(bǔ)片恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶。排空氣腹，縫合切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)形式表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果(表1)

49例患者23例施行TEP術(shù)式，26例施行TAPP術(shù)式，均能順利完成。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。所有患者均無(wú)疼痛，血腫發(fā)生，無(wú)切口感染及尿潴留的發(fā)生。

常規(guī)組和腹腔鏡組患者在手術(shù)操作時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較(±s)

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3 討論

法國(guó)學(xué)者Fruchard[3]在前人的基礎(chǔ)上更新了疝修補(bǔ)的基礎(chǔ)理念，認(rèn)為無(wú)論是直疝、斜疝或者股疝均發(fā)生在恥骨肌孔。因此，疝修補(bǔ)的目的[4]是通過(guò)一個(gè)完整的足夠強(qiáng)度的補(bǔ)片整體覆蓋恥骨肌孔，抵抗腹內(nèi)壓力沖擊，防止形成疝。而腹膜前間隙是一個(gè)潛在的腔隙，僅僅有疏松結(jié)締組織，易于分離，不易出血，適合補(bǔ)片的置入，同時(shí)裸化的Cooper韌帶、髂恥束等可以固定補(bǔ)片。

與無(wú)張力疝修補(bǔ)相比，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)寬松，適應(yīng)于各種類(lèi)型的疝。腹腔鏡修補(bǔ)的最大優(yōu)勢(shì)就是在處理一側(cè)疝的同時(shí)，可以觀(guān)察對(duì)側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)以及兩側(cè)直疝三角的情況[5]，可以同時(shí)處理。避免的遺漏疝以及二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于雙側(cè)疝，可以減少傷口，縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于復(fù)發(fā)疝，甚至于反復(fù)多次疝復(fù)發(fā)的患者，原有的腹股溝區(qū)正常結(jié)構(gòu)已經(jīng)辨識(shí)不清，重新開(kāi)刀手術(shù)容易損傷神經(jīng)、膀胱、腸管等重要器官，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)避開(kāi)了原入路，避開(kāi)腹股溝管，僅僅剝離腹膜并于腹膜外平鋪補(bǔ)片，規(guī)避了不必要的手術(shù)副損傷，又達(dá)到了疾病治療的目的。

術(shù)中需要注意腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)關(guān)鍵在于Cooper韌帶、髂恥束等的暴露。同時(shí)固定時(shí)要避開(kāi)“死亡三角”以及“疼痛三角”區(qū)。

TAPP采用后入路，不經(jīng)過(guò)原有路徑，因此更多適用于復(fù)發(fā)疝的治療。而TEP因其不進(jìn)入腹腔，只是在腹膜外游離，保持了腹膜的完整性，避免了對(duì)腹腔臟器的不良影響，對(duì)初發(fā)疝氣的治療更有應(yīng)用性。從遠(yuǎn)期效果及副損傷看，隨著技術(shù)及材料的更新，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疾病的治療中將占據(jù)越來(lái)越重要的地位。

[1]李光新，于振海.腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的回顧與進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12(10)：882-883.

[2]路夷平，張能維，合比爾，等.腹腔鏡完全腹膜外徑路腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)98例[J].中華普通外科雜志，2010，25(5)：377-380.

[3]楊岳，孫冬林，陳學(xué)敏.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝116例臨床觀(guān)察[J].交通醫(yī)學(xué)，2010，24(05)：530-531.

[4]戴小磊，谷春偉，潘俊，等.免釘合腹腔鏡下350例完全腹膜外無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2010，4(2)：172-176.

[5]楊福全.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥的處理[J].腹腔鏡外科雜志，2010，8(15)：565-566.

2015-05-07)

1005-619X(2016)01-0033-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.014

113008遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院