徐世芬,顧金花(.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 0007;.上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 0400)

靳三針配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后痙攣性偏癱臨床觀察

徐世芬1,顧金花2
(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071;2.上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 201400)

目的觀察靳三針配合康復(fù)訓(xùn)練治療以及單獨康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后痙攣性偏癱患者臨床療效,探討治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的最佳方案。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的71例患者按簡單隨機(jī)對照的方法分為兩組,治療組(靳三針加康復(fù)訓(xùn)練治療)36例,對照組(康復(fù)訓(xùn)練治療)35例,兩組療程均為28 d。治療前后應(yīng)用臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS)、日常生活活動能力療效評定量表(ADL)、四肢簡化Fugl-Meyer運動評分(FMA)及功能綜合評定(FCA)進(jìn)行兩組的療效評價。結(jié)果兩組治療后均能不同程度地改善中風(fēng)后痙攣性偏癱患者的神經(jīng)功能缺損、痙攣程度、日?；顒幽芰斑\動能力評分(P＜0.01)。治療組在上肢FMA評分的改善方面未見明顯差異(P＞0.05);而在NDS及下肢FMA、ADL、FCA評分較對照組有明顯差異(P＜0.01)。結(jié)論靳三針療法配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后痙攣性偏癱具有較好的臨床療效。

針刺;中風(fēng)后遺癥;偏癱;肌痙攣;靳三針療法;康復(fù)訓(xùn)練

[Abstract]Ob jectiveTo observe the clinical efficacies of Jin’s three-needle acupuncture plus rehabilitation and using rehabilitation alone in treating post-stroke spastic hemiplegia,for seeking the optimal treatment protocol for this problem.M ethod Seventy-oneeligible patientswere recruited and randomized into two groups:36 subjects in the treatmentgroup(intervened by Jin’s three-needle acupuncture plus rehabilitation)and 35 subjects in the control group(intervened by rehabilitation),28 d as a treatment course in both groups.Before and after intervention,the Neural Defect Scale(NDS),simplified Fugl-Meyer Motor Function Assessment(FMA),and Functional Comprehensive Assessment(FCA)were adopted for evaluating the therapeutic efficacy.Result A fter intervention,the NDS,spastic intensity,activities of daily living(ADL),andmotor function were improved in the two groups to different degrees(P＜0.01).There was no significant difference in comparing the improvement of FMA(P＞0.05);the NDS, FMA,ADL,and FCA scores of the treatment group were significantly different from those of the control group(P＜0.01). ConclusionJin’s three-needle acupuncture plus rehabilitation can produce a significant efficacy in treating post-stroke spastic hemiplegia.

[Keywords]Acupuncture;Post-stroke sequelae;Hem iplegia;Muscular spasm;Jin’s three-needle therapy;Rehabilitation

中風(fēng)是危害人類健康的三大疾病之一,我國腦血管病發(fā)病率為120～180/10萬,死亡率為60～120/10 萬,幸存者中50%～80%留有運動功能障礙[1],且絕大多數(shù)患者都遺留有不同程度的功能障礙,其中中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)約占80%～90%[2],國外報道為65%[3]。本研究探索了康復(fù)療法及靳三針配合康復(fù)療法治療該病的療效及各種療法的差異,現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

臨床觀察中風(fēng)后痙攣性偏癱76例,均來自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院針灸科或神經(jīng)內(nèi)科的住院患者,按照隨機(jī)分配原則分為治療組(靳三針療法加康復(fù)訓(xùn)練治療)38例與對照組(康復(fù)訓(xùn)練治療)38例。其中治療組脫落2例,對照組脫落3例。共71例患者納入統(tǒng)計,治療組36例,對照組35例。治療組中男28例, 女8例;年齡最小42歲,最大75歲,平均(60±10)歲;病程最短15 d,最長90 d,平均(50.39±22.52)d。對照組中男24例,女11例;年齡最小51歲,最大75歲,平均(65±6)歲;病程最短15 d,最長90 d,平均(47.75± 22.63)d。兩組患者在性別、年齡、病程、“病灶”的部位及大小經(jīng)統(tǒng)計無顯著性差異(P＞0.05),表明兩組資料具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》(試行)[4]。西醫(yī)診斷參照1995年全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。肢體癱瘓分級標(biāo)準(zhǔn)參照Brunnstrom六階段分期標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn);③Brunnst romⅢ-Ⅴ期;④腦血管意外發(fā)生在頸內(nèi)動脈系統(tǒng),經(jīng)過頭部CT或MRI證實;⑤小于兩次的中風(fēng)(包括兩次),且發(fā)病時間15 d至3個月;⑥年齡40～75歲,性別不限;⑦臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS)中肢體功能缺損評分累計≥10分;⑧患者意識清醒,生命體征平穩(wěn)者;⑨知情同意者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作,可逆性神經(jīng)功能缺損(RIND) 等;②Brunnst romⅠ～Ⅱ期;③經(jīng)檢查證實神經(jīng)功能缺損由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、心臟病、代謝障礙等疾病引起者,出血性腦血管病患者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤中風(fēng)次數(shù)≥3次者;⑥合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,精神疾患者。

2　治療方法

2.1對照組

康復(fù)訓(xùn)練方案主要依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)劃教材《康復(fù)醫(yī)學(xué)》第3版[7]制定,以達(dá)到降低肌張力,抑制痙攣模式,誘發(fā)分離運動等康復(fù)目標(biāo)。

療程28 d,康復(fù)治療每星期5次,休息2 d再繼續(xù)治療,共治療4星期。

2.2治療組

在以上康復(fù)訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上加靳三針療法。

頭針取顳三針;體針取上肢攣三針(極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)),下肢攣三針(鼠蹊、陰陵泉、三陰交)。失語加舌三針;口角歪斜加口三針(地倉、迎香、夾承漿);腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重痙攣加腕三針(陽溪、陽池、大陵);踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻加踝三針(太溪、昆侖、解溪);上下肢痙攣無法伸展加開三針(水溝、涌泉、中沖);指趾浮腫加八邪、八風(fēng)。肝陽暴亢加太沖(雙);風(fēng)痰阻絡(luò)或痰熱腑實加豐隆(雙);氣虛血瘀加足三里(雙);陰虛風(fēng)動加太溪(雙)。

患者取仰臥位,囑患者放松,使用0.30 mm×25～50 mm針灸針,75%乙醇棉球皮膚常規(guī)消毒后進(jìn)針。顳三針取患側(cè),采用快速進(jìn)出針,快速小捻轉(zhuǎn)間斷平補(bǔ)平瀉方法。首先垂直刺入皮下,達(dá)帽狀腱膜下后,以15°角的針刺方向沿皮輕微、快速、不捻轉(zhuǎn)刺入30mm,得氣后以180～200次/min頻率捻轉(zhuǎn)2 min,分別在進(jìn)針后第10分鐘、第20分鐘、第30分鐘動留針3次,共留針30 min。上肢攣三針,極泉進(jìn)針時注意避開腋下動脈直刺入30～35 mm,以上肢抽動為度;尺澤、內(nèi)關(guān)均直刺入15～20 mm,以手指末端抽動或麻木感為度。下肢攣三針,鼠蹊在腹股溝動脈搏動處外側(cè)進(jìn)針,向居髎方向刺30～35 mm,以針感向下肢末端放射為度;陰陵泉向陽陵泉方向透刺30～35mm;三陰交沿脛骨后緣向懸鐘方向透刺30～35 mm。腕三針陽溪、陽池、大陵分別直刺入15～20 mm;踝三針太溪、昆侖、解溪分別直刺入15～20mm;開三針?biāo)疁稀⒂咳?、中沖分別直刺入5～10mm,水溝進(jìn)針后用雀啄法,以患者流淚為度;八邪、八風(fēng)分別直刺入10～15 mm。

療程28 d,每星期針刺5次,休息2 d再繼續(xù)針刺,共治療4星期。

3　治療效果

3.1觀察指標(biāo)

3.1.1神經(jīng)功能缺損評分

采用神經(jīng)功能缺損量表(neurologic defec tscale,NDS)[8]。該量表包括8個維度,分別是意識、水平凝視功能、面癱、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力。其意識維度分為兩項提問、兩項指令、強(qiáng)烈局部刺激3個條目,其余每個維度均為1個條目。每個條目根據(jù)實際情況賦值6分。合計總分最高45分,最低0分。

3.1.2偏癱側(cè)肢體運動功能評分

采用四肢簡化Fugl-Meyer功能量表(simplified Fugl-Meyer motor functional assessment,FMA),是1975年瑞典醫(yī)生Fugl-Meyer等人在Brunnst rom評定的基礎(chǔ)上發(fā)展起來。目前國內(nèi)廣泛使用,Fugl-Meyer量表中對肢體的功能活動進(jìn)行詳細(xì)的量化評價,Fugl-Meyer量表分值越高,肢體功能活動越好。由于上下肢體功能恢復(fù)進(jìn)程的不同,因此將四肢簡化Fugl-Meyer評分分為上、下肢分別統(tǒng)計分析研究,上肢總分66分,下肢總分34分[9]。

3.1.3日常生活活動能力評分

采用日常生活活動能力量表(ac tivity of dai l y l iving scale,ADL),Bar thel指數(shù)產(chǎn)生于50年代中期, 由Florence Mahoney和Dorothea Bar thel設(shè)計并用于臨床,60年代中期文獻(xiàn)報告正式稱為Bar thel指數(shù)。合計總分最高100分,最低0分。Bar thel指數(shù)是目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種ADL評定方法[10]。

3.1.4功能綜合評定

采用 功 能綜 合評定 量表(funct ional comprehensive assessment,FCA),是根據(jù)功能獨立性評定(functional independent measure,FIM)量表和綜 合 功 能 評 定 法 (comprehensivefunct ional evaluation,CFE)的內(nèi)容,具體內(nèi)容包括兩大類,一是運動功能,包括自我照料(進(jìn)食、修飾、洗澡、穿上衣、穿下衣、用廁)、括約肌功能、轉(zhuǎn)移能力、行走能力;二是認(rèn)識功能,包括交流(視聽理解、語言表達(dá))、社會認(rèn)識(社會交往、解決問題能力、記憶),共分為18個小項。本研究僅選用了功能綜合評定量表的運動功能部分,共13個小項,每個項目最高評分6分,最低評分1分,運動功能部分總分78分[11]。該量表具有較好的信度和效度。目前采用該量表作為腦卒中后功能評價方法的文獻(xiàn)尚不多,但是最近的研究顯示了其比較好的應(yīng)用價值,與國外的同類量表比較更適應(yīng)中國的國情[12-13]。

3.2統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗。

3.3治療結(jié)果

3.3.1兩組患者治療前后NDS比較

由表1可見,兩組治療0 d、14 d NDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療28 d NDS評分比較,治療組評分明顯低于對照組(P＜0.01)。兩組治療14 d、28 d NDS評分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。兩組治療28 d NDS評分與治療14 d比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表1　兩組治療前后NDS評分比較　(±s,分)

表1　兩組治療前后NDS評分比較　(±s,分)

注:與治療前比較1)P＜0.01;與治療14 d比較2)P＜0.01;與對照組比較3)P＜0.01

組別　　例數(shù)　　治療前　　治療14 d　　治療28 d治療組　36　13.44±2.35　8.72±2.191)　4.83±2.061)2)3)對照組　35　14.50±3.33　10.83±2.791)　8.00±2.911)2)

3.3.2兩組治療前后四肢簡化Fugl-Meyer評分比較

由表2可見,兩組治療前上肢Fugl-Meyer評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療14 d、28 d上肢Fugl-Meyer評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療14 d、治療28 d上肢Fugl-Meyer評分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。兩組治療28 d上肢Fugl-Meyer評分與治療14 d比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表2　兩組治療前后上肢Fugl-Meyer評分比較(±s,分)

表2　兩組治療前后上肢Fugl-Meyer評分比較(±s,分)

注:與治療前比較1)P＜0.01;與治療14 d比較2)P＜0.01

組別　　例數(shù)　　治療前　　治療14 d　　治療28 d治療組　36　33.81±10.04　43.53±14.571)　54.67±12.441)2)對照組　35　31.89±10.90　39.83±12.631)　48.33±12.611)2)

由表3可見,兩組治療前下肢Fugl-Meyer評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療14 d下肢Fugl-Meyer評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療28 d下肢Fugl-Meyer評分比較,治療組評分明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。兩組治療14 d、28 d下肢Fugl-Meyer評分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。兩組治療28 d下肢Fugl-Meyer評分與治療14 d比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表3　兩組治療前后下肢Fugl-Meyer評分比較(±s,分)

表3　兩組治療前后下肢Fugl-Meyer評分比較(±s,分)

注:與治療前比較1)P＜0.01;與治療14 d比較2)P＜0.01;與對照組比較3)P＜0.01

組別　　例數(shù)　　治療前　　治療14 d　　治療28 d治療組　36　20.89±4.72　26.11±6.041)　30.11±5.081)2)3)對照組　35　19.50±3.66　23.11±3.981)　26.38±4.721)2)

3.3.3兩組治療前后ADL比較

由表4可見,兩組治療前ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療14 d ADL評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療28 d ADL評分明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。兩組治療14 d、28 d ADL評分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。兩組治療28 d ADL評分與治療14 d比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表4　兩組治療前后ADL評分比較　(±s,分)

表4　兩組治療前后ADL評分比較　(±s,分)

注:與治療前比較1)P＜0.01;與治療14 d比較2)P＜0.01;與對照組比較3)P＜0.01

組別　例數(shù)　　治療前　　治療14 d　　治療28 d治療組　36　58.89±15.72　78.33±15.491)　90.00±8.781)2)3)對照組　35　48.06±20.08　65.00±12.651)　76.94±15.131)2)

3.3.4兩組治療前后FCA評分比較

由表5可見,兩組治療前FCA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療14 d、28 d FCA評分組間比較,治療組FCA評分明顯優(yōu)于對照組(P ＜0.01)。兩組治療14 d、28 d FCA評分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。兩組治療28 d FCA評分與治療14 d比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表5　兩組治療前后FCA評分比較　(±s,分)

表5　兩組治療前后FCA評分比較　(±s,分)

注:與治療前比較1)P＜0.01;與治療14 d比較2)P＜0.01;與對照組比較3)P＜0.01

組別　例數(shù)　　治療前　　治療14 d　　治療28 d治療組　36　47.61±13.45　61.06±9.151)3)　69.89±6.481)2)3)對照組　35　38.83±13.52　49.11±8.531)　58.17±10.721)2)

3.4安全性評價

經(jīng)安全性評測,本研究在實施過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4　討論

本研究主要選取中風(fēng)后痙攣性癱瘓的患者。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痙攣性癱瘓是由于上運動神經(jīng)元,即中央前回運動區(qū)大錐體細(xì)胞及下行錐體束病變所致;主要表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、淺反射減弱或消失,出現(xiàn)病理反射等[14]。中風(fēng)偏癱明顯的痙攣約出現(xiàn)在發(fā)病后3星期,痙攣一般持續(xù)3個月左右[15]。痙攣的機(jī)制尚不十分清楚,目前傾向于兩種機(jī)制[16],即反射介導(dǎo)機(jī)制或稱牽張反射相關(guān)機(jī)制和非反射介導(dǎo)機(jī)制或稱非牽張反射相關(guān)機(jī)制。一般認(rèn)為中樞抑制的減弱是導(dǎo)致痙攣發(fā)生的重要機(jī)制。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,針刺作為一種適宜的外周刺激,通過特殊的外周感覺輸入方式,形成有功能的突觸聯(lián)系,調(diào)整神經(jīng)反射環(huán)路中各個運動神經(jīng)元的興奮性,促進(jìn)脊髓運動神經(jīng)元的可塑性變化,改善局部肌肉的肌張力,提高了再生神經(jīng)的協(xié)調(diào)性運動支配能力[17-24],從而抑制低級中樞控制的異?；顒?實現(xiàn)高級中樞控制的獨立活動。因此,通過針刺誘發(fā)出的隨意運動或通過針刺調(diào)整后的運動模式會增強(qiáng)神經(jīng)反射及功能重組的效果。在痙攣期,通過刺激肌腱感受器,還可以使神經(jīng)沖動經(jīng)向心徑路傳至脊髓中樞,抑制肌肉痙攣,并使皮質(zhì)下中樞發(fā)生代償作用,使患者的步態(tài)、行走能力有所改善[25]。研究表明,針刺通過刺激脊神經(jīng)根及交感神經(jīng),激發(fā)了抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的分泌,使脊髓前角的興奮性降低,牽張反射減弱;同時通過神經(jīng)將針刺激不斷傳入,經(jīng)傳導(dǎo)束促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)建立,改善腦組織的缺氧狀態(tài),促進(jìn)腦細(xì)胞的再生及功能重組,解除痙攣狀態(tài),恢復(fù)肢體功能[26-30]。此外,針刺對中風(fēng)后偏癱患者的血液流變學(xué)、血脂和血糖、血栓素與前列環(huán)素系統(tǒng)和體感誘發(fā)電位等均有影響。

靳三針是廣州中醫(yī)藥大學(xué)靳瑞教授在傳統(tǒng)針灸學(xué)基礎(chǔ)上借鑒吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)容,使得傳統(tǒng)針灸配方更趨于合理化、科學(xué)化和現(xiàn)代化。靳三針的有效性已經(jīng)通過大量的臨床與實驗研究找到了理論依據(jù),具有很強(qiáng)的實用性,尤其在各種腦病的治療上體現(xiàn)了其獨特的優(yōu)勢[31-33]。本研究顯示,兩組NDS、四肢FMA、ADL、FCA評分組內(nèi)比較,治療14 d明顯優(yōu)于治療前(P＜0.01),而治療28 d明顯優(yōu)于治療14 d(P＜0.01)。治療14 d兩組組間比較未見明顯差異。治療28 d,治療組與對照組相比,在上肢FMA評分的改善方面未見明顯差異(P＞0.05);而在NDS、下肢FMA、ADL、FCA評分較對照組有明顯差異(P＜0.01)。靳三針配合康復(fù)治療中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)療效顯著。本研究在治療14 d組間未見明顯差異可能與觀察周期較短,累加效應(yīng)未能體現(xiàn)有關(guān)。本研究樣本量相對較小,對試驗結(jié)果有一定的影響,有待以后大樣本的深入研究來驗證該結(jié)果。

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C linical Observation of Jin’s Three-need le Acupuncture plus Rehabilitation for Post-stroke Spastic Hem ip legia

XU Shi-fen1, GU Jin-hua2.1.Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200071,China;2.Shanghai Fengxian DistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201400,China

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.02.0153

1005-0957(2016)02-0153-04

上海市科學(xué)技術(shù)委員會課題(14401930900)

徐世芬(1975-),女,副主任醫(yī)師,Emai l:xu_teacher2006@ 126.com

2015-05-26