李曉寧,遲蕾(.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 50040;.黑龍江中醫(yī)藥大學研究生學院,哈爾濱 50040)

·針灸教學·

基于問題管理提高針刺治療脊髓損傷臨床教學模式的探討

李曉寧1,遲蕾2
(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學研究生學院,哈爾濱 150040)

臨床教學是醫(yī)學生培養(yǎng)過程中重要的環(huán)節(jié)之一,而針刺治療脊髓損傷的操作難度系數(shù)較大,為臨床教學帶來極大挑戰(zhàn)。文章闡述了問題管理模式對提高針刺治療脊髓損傷的臨床教學模式的優(yōu)勢。通過分析問題管理模式的意義和作用,設計了適合于醫(yī)學生實習過程中的問題管理處理模式的方案,對問題管理模式中各環(huán)節(jié)的施行方法做出了規(guī)劃。同時結合實際案例證明了問題管理在臨床教學過程中具有重要作用,能更好地體現(xiàn)臨床教學的特點。

針刺;問題管理;脊髓損傷;教學;教育,醫(yī)學

[Abstract]Clinical teaching is one of the important links in cultivating medical students,and acupuncture manipulation for treatment of spinal cord injury has a larger degree of difficulty,which brings great challenges to clinical teaching.This article expounds the advantage of problem managementmode in improving the clinical teachingmode of acupuncture treatment for spinal cord injury.A plan for management mode suitable for handling problems in practice of medical students is devised and the implementationmethod of each link in the problem managementmode isworked outby analyzing the significance and function of problem managementmode.Meanwhile,the actual cases are combined to prove the important role of problem management in clinical teaching,which can betterembody the characteristicsof clinical teaching.

[Keywords]Acupuncture;Problem management;Spinal cord injury;Teaching;Education;Medicine

臨床實習是醫(yī)學生培養(yǎng)過程中最重要的環(huán)節(jié)之一,它注重經典教學與師承傳授[1-4]。隨著社會的發(fā)展,針灸學臨床實習教育面臨許多困境,其中最重要的是針刺治療脊髓損傷的臨床教學中,忽略了學生實習過程中的客觀需求。

傳統(tǒng)的針刺治療脊髓損傷實習教學以驗證性和演示性教學為主[5],帶教老師先講操作方法、注意事項、操作要點等,學生再機械性地重復,但具體針刺的角度、深度、針感等問題卻無法得以解決,無法使學生從被教育者成為真正的醫(yī)務工作者。因此,高質量的實習是學校教學質量和學生就業(yè)的保障,不斷提高醫(yī)學實習質量是醫(yī)學院的核心任務之一。本文試圖將“問題管理”模式和方法引入到臨床實習過程中,通過定期挖掘問題、表達問題、解決問題,在實習過程中實時解決學生和帶教老師的相關問題以提高實習效果。并在當年實習結束后對本年度實習過程中的問題進行總體評價,進而對下年度實習計劃和細節(jié)進行改進,從而實現(xiàn)實習效果的滾動式提高。

1　問題管理的概念與目的

1.1問題管理的概念

“問題管理”是管理學上四大管理模式之一,其“問題”與“問題管理”的概念存在多種表述。本文采納孫繼偉[6]對三對問題的定義,即一件事或物之應然與實然存在落差,并且有可能消除,值得加以消除,有必要加以消除之任務,稱為問題。問題管理的簡明定義是借助問題優(yōu)化管理。問題管理的完整定義是,在挖掘問題的基礎上,合適地表達問題,正確地解決問題,以此來防范問題演化為危機[7]。

問題管理只要包括3個過程,即挖掘問題、表達問題、解決問題。挖掘問題范疇最廣,包括發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和界定問題;解決問題包括方案制定、方案實施和效果跟蹤反饋;而表達問題不是獨立的環(huán)節(jié),而是體現(xiàn)和融入到挖掘問題和解決問題的每一個環(huán)節(jié)之中的有機聯(lián)系。

1.2對醫(yī)學實習過程實行問題管理的目的

針灸教學是典型的“傳統(tǒng)教學”,以系統(tǒng)知識的傳授為特征[8-11]。但就知識獲取的特點來看,只有當學生意識到問題的存在時,其知識探索過程才開始,一旦有了探索的熱情之后,其能力和素質才會得到訓練和提高[12-13]。因此將問題管理引入醫(yī)學實習過程是十分必要的。Tucker K等[14]對問題管理作為商業(yè)企業(yè)的管理方法的目的進行了闡述:“問題管理是為了企業(yè)及其股東利益以保有市場、減少風險、創(chuàng)造機會、維護形象(企業(yè)聲譽)為目標的管理過程”。而在公共關系領域,美國著名公關專家海恩思沃斯[15]在其著作中把問題管理的目的描述為:“謀求確認那些可能影響某一組織的潛在的或萌芽的各種問題(立法的、規(guī)章制度的、政治的或社會的)。然后,動員并協(xié)調該組織的一切資源,從戰(zhàn)略上來影響那些問題的發(fā)展?！?/p>

借鑒商業(yè)管理學和公共關系學上對問題管理目的的描述,并根據(jù)臨床實習的特點,可以對問題管理在臨床實習中的目的做出闡述,改善帶教老師與學生間溝通,謀求對學生學習效果和掌握程度進行評價,確認對影響實習質量的未發(fā)現(xiàn)或潛在問題,然后組織教務部門及帶教老師進行討論解決,以改善實習效果。同時,提升學生主觀能動性,提高學習效率,優(yōu)化、協(xié)調人力及教學資源配置,從而促使實習工作更好更快發(fā)展。

2　臨床實習過程問題管理的實施方法

2.1總體過程

Tombari HA[16]提出了問題關注程度與時間關系的曲線(如圖1所示)。其將問題管理的過程分為“未發(fā)現(xiàn)需求”“引起興趣”“大量關注”“解決方案驗證”等階段,并對問題處理后可能有3種情況進行了歸納,一是施行的方案未能解決問題而進一步加強對問題的關注;二是問題未能完全消除但對解決問題有充足信心,降低了對問題的關注程度而轉向關注其他問題;三是問題得到了明顯緩解,因此降低了對問題的關注。但要注意,即使問題在得到一時的緩解后,嚴重性降低,但在某一時刻還可能爆發(fā),因此仍應對解決的問題進行定期檢查以防止問題復發(fā)。

圖1　問題關注程度與時間關系的曲線

借鑒以上方法,建立了臨床實習過程中問題管理的一般流程(如圖2所示)。首先進行問題匯總。然后對收集起來的問題進行初步摘選,找出有效問題后進入問題分析階段。在問題分析階段中,首先要對問題進行歸納總結,將匯總的問題分為個例問題和共性問題。對個例問題,首先對問題程度進行評判,如問題輕微,學生或老師可以自行解決,則予以擱置。如認為問題不能自行解決,但是問題不嚴重,則依問題性質交由導員或帶教老師協(xié)助解決。如問題比較嚴重,對學生實習乃至前途產生影響,則提交會議優(yōu)先討論方案解決。對于實習中出現(xiàn)的共性問題,應由負責教師對問題進行歸納,然后開會討論。根據(jù)問題影響程度和難易程度綜合討論,排出優(yōu)先解決順序,并制定相應的解決方案,確認責任人并予以實施。方案的實施效果應予以密切跟蹤,在下次問題匯總會議前總結出問題處理結果,根據(jù)效果決定是否重新討論。

以上即是臨床實習中問題管理的總體過程,下面將分別討論各分項的實施辦法。

2.2問題匯總

問題匯總是問題管理的前提,通過有效方式匯總有實際意義,具有代表性的問題是實施的基礎[17-18]。因此為了有效實施問題匯總,首先要進行廣泛動員與宣傳培訓。使學生和帶教老師理解問題管理的意義,要讓每位教師和學生都能參與進來,群策群力。同時,還要注意進行問題管理的培訓,教會學生如何真正地發(fā)現(xiàn)問題和提交問題,避免形式主義。

問題的匯總要從教師與學生兩方面進行,并應建立規(guī)范化的流程和文本。采用定期問卷調查的形式,問卷內容應豐富切實,不能流于形式,參與者在對實習效果進行評價,還能自主提出問題,自主問題后也應附帶詳細選項,由參與人個人對其問題的性質和嚴重程度進行分類和評價。在學生的問卷中,應從與教師溝通情況、與患者溝通情況、個人感受、技能培養(yǎng)感受、醫(yī)療參與度等多角度對實習效果進行評價。在老師的問卷章,則應從學生學習態(tài)度、溝通能力、學習能力、技能熟練度、基礎知識扎實程度、醫(yī)德與責任心等角度對學生總體情況進行評價。通過以上兩方面,力圖全面地對學生臨床實習情況及遇到的問題進行詳細記錄,方便以后的分析與歸納。

2.3問題摘選和問題歸納

即便問題歸總過程經過科學的規(guī)劃,但是難免不會出現(xiàn)學生和教師對問卷的填寫流于形式。因此在問題歸納時應首先挑出這些無效的反饋。

實習的效果可以通過各項目平均分進行評價,平均分越高則說明實習效果越好。而問題的歸納通常根據(jù)問卷中各選項的出現(xiàn)頻率和平均值進行摘選,出現(xiàn)頻率越高說明共性越明顯,與平均值偏差越多說明個例問題的嚴重程度越高。通過以上的統(tǒng)計方式,即可對問題的類型和嚴重程度進行總結。

2.4解決方案的制定

發(fā)現(xiàn)問題后,相關教師應進行開會討論。按照醫(yī)療各項制度以及醫(yī)療管理與行為相關規(guī)范,以及實習過程中的教育方法與細節(jié),對發(fā)現(xiàn)的問題進行回溯分析,透過現(xiàn)象看本質,找到問題產生的最終根源,為最后解決問題,改進實習效果提供依據(jù)。針對找到的質量問題根源,各帶教老師及相關教師對屬于自己職能以內的問題,應立即提出解決方案;對不屬于自己職能范圍內的問題,需要與其他相關人員協(xié)商,都應拿出處理意見和建議,最終形成可行的解決方案。而教務處則應在規(guī)定期限內將做出的決策及理由通報學生,讓學生真正感覺到自己的意見和問題得到了重視,從而提高積極性和動力[19-22]。

圖2　臨床實習過程問題管理的一般流程

2.5方案的施行與跟蹤

方案施行后,應密切跟蹤方案的施行效果,在下一次的問題收集過程中,應列出專項,要求教師與學生對方案實施過程中的感受和效果做出評價,并對相應問題的解決情況和方案滿意度進行評價。從而在下次會議上對上一期的問題解決情況進行評估,對未能解決的問題提出新的解決方案。

3　臨床實習過程問題管理的實例

黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院針灸四病房于2011年開始將問題管理方法引入到醫(yī)學生臨床實習管理過程中。在針灸教學中,適當?shù)母淖儌鹘y(tǒng)模式,讓學生成為課程主體,充分發(fā)揮學生的自我能動性,經過多次問題收集,學生突出反饋,最終,在針刺治療脊髓損傷的臨床教學過程中,學生缺少實際動手操作是最為困擾的問題。在針灸科,患者療效的好壞不僅取決于針刺取穴的位置,還與醫(yī)生手法,醫(yī)患之間有效的溝通密不可分,所以絕大多數(shù)醫(yī)學生在針刺脊髓周圍腧穴的帶教過程中,往往只能充當助手的角色,缺少自己實際操作的經驗。

面臨這樣的嚴峻問題,針灸四病房帶教老師經過研究討論,由李曉寧主任提議采取了問題管理的教學方法。先讓實習生們互相針刺一段時間,最后由李主任對實習生考核,考核的主要內容不僅僅是書本上的理論,還包括在學員之間,師生之間相互針刺,并且要主訴針刺后的感覺,有助于大家理解“得氣”之感和對患者的“感同身受”?？己顺晒?根據(jù)每位學生的特點,對知識掌握的實際情況,分別分配給不同的帶教醫(yī)生,學生的實際操作過程要在帶教老師的監(jiān)督下完成,如此才能及時有效地對學生進行一對一的帶教,從疾病的取穴原則到針刺手法的講解,學生從一根針的針刺到獨立完成整個患者的治療過程,這使學生在有限的時間內受益匪淺。這種有效的教學方法在針灸四病房已經延續(xù)了近4年,得到了廣大學生的認可,這種系統(tǒng)性強、實踐性強的臨床教學方案不但提高學生在臨床實習中的主體地位,也多層次地提高了學生實踐操作能力、臨證思維能力及科研創(chuàng)新能力。在整個實習過程中,我們看到了學生們前所未有的熱情和自覺度,并且部分學生的臨床試驗結果被撰寫成論文并公開發(fā)表。如夾脊督脈電針治療脊髓損傷后肢體功能障礙的臨床觀察、頭電針配合夾脊電針治療脊髓損傷后下肢運動功能障礙的臨床觀察、針刺治療脊髓損傷后肢體功能障礙概況等。

4　結論

醫(yī)學生實習過程問題管理模式的本質是提高學生和教師間溝通的效率,使學生中的問題能夠得到及時、快速的反映。通過合理的分析方式使教師能夠切實地評估問題普遍性和急迫性,從而實現(xiàn)有重點和有針對性的處理。通過明確處理時間點促進問題處理的及時性,防止拖沓,并根據(jù)定期反饋幫助教師實時調整處理方法和對效果進行評估?？傊?問題管理模式對促進醫(yī)學生實習管理有良好的效果,是促進實習效果,提高學校教學質量的有效方式。

[1]郭慧,劉娟,楊歡,等.淺談針灸專業(yè)學生臨床實習的帶教體會[J].新疆中醫(yī)藥,2015,33(5):70-71.

[2]馮卓,黃毅祥,袁薇,等.PBL教學法在針灸臨床實習教學中的應用[J].廣西中醫(yī)藥大學學報,2013,16(4):105-107.

[3]胡佳,顏延鳳,王旭.針灸留學生臨床實習教學探討[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2013,(16):106-107.

[4]李艷慧,李綿莎,林佳玫.針灸臨床帶教PBL教學法的應用[J].繼續(xù)醫(yī)學教育,2012,(5):44-45.

[5]陳盼碧,崔瑾,楊孝芳,等.改革《實驗針灸學》實驗教學培養(yǎng)學生綜合素質能力[J].上海針灸雜志,2008,27(9):41-42.

[6]孫繼偉.從危機管理到問題管理[M].上海:上海人民出版社,2008: 222-241.

[7]孫繼偉.問題管理的理論與實踐[J].管理學報,2010,7(11):1615-1620.

[8]孫士玉,陳振虎.針灸教學提高臨證能力之我見[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2015,(1):88-89.

[9]周鈺,牛相來,霍新慧,等.針灸教學中如何提高學生自主學習能力[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2015,(3):107-108.

[10]袁青,吳運才,俞裕天,等.淺談提高針灸治療學教學效果的若干體會[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2014,(24):89-90.

[11]王瓏,劉錦芮,劉征,等.基于六經理論的《針灸學》教學方法研究[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2014,(19):77-79.

[12]王洪才.論大學創(chuàng)新教學的三要素[J].復旦教育論壇,2012,10 (4):41-45.

[13]劉娟,劉智艷,楊歡.提高針灸專業(yè)實習醫(yī)師實習質量的幾點要求[J].上海針灸雜志,2012,31(9):693-694.

[14]Tucker K,Broom G.M anaging issues acts as bridge to strategic planning[J].Public Relations Journal,1993,49(11):38.

[15]海恩斯沃斯.問題管理:發(fā)現(xiàn)與定義[M].第2版,上海:復旦大學出版社,1998:134-156.

[16]Tombari HA.Business and Society[M].New York:Dryden Press, 1984:43-78.

[17]王燕.高三寫作訓練常見問題匯總及攻克策略[J].中學教學參考, 2015,(25):35.

[18]徐曼,宋盟,呂亞雯.中華醫(yī)學科技獎項目推薦書常見問題匯總分析[J].中華醫(yī)學信息導報,2011,26(10):4.

[19]董勤.針灸專業(yè)技能“全程”教學模式的構建[J].中國針灸,2008, 28(4):309-312.

[20]林永青,何琪,鄭明常.構建《針灸學》立體教學模式的方案探析[J].中醫(yī)藥管理雜志,2014,(7):1057-1058.

[21]唐宏亮.針灸推拿專業(yè)推拿課程項目教學模式探索[J].按摩與康復醫(yī)學,2014,5(5):204-206.

[22]鄭入文,任毅,胡慧,等.改進學生本科階段針灸教學模式的思考[J].中醫(yī)藥管理雜志,2013,(12):1296-1297.

Exploration of Im proving the Clinical Teaching Mode of Acupuncture Treatment for Spinal Cord Injury on the Basis of

LIXiao-ning1,CHILei2.1.Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine Second Hospital, Harbin 150040,China;2.Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine School of Postgraduate Studies,Harbin 150040,China

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.02.0245

1005-0957(2016)02-0245-04Problem M anagement

國家自然科學基金項目(81373715);黑龍江中醫(yī)藥大學優(yōu)秀創(chuàng)新人才(051292)

李曉寧(1967-),女,主任醫(yī)師

2015-05-20