董源　楊志慧　李平　謝芳　耿家寶　隋云華　汪茂榮

?

·病例報道·

表現(xiàn)為類白血病反應(yīng)的肝癌伴膿腫1例

董源楊志慧李平謝芳耿家寶隋云華汪茂榮

210002南京市解放軍第八一醫(yī)院 全軍肝病中心(董源，李平，謝芳，耿家寶，隋云華，汪茂榮)；病理科(楊志慧)

患者，老年男性，因“肝區(qū)脹痛不適1月”入院，既往體健康，否認肝炎病史。入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)不大。心肺聽診未見異常。腹軟，肝肋下可及5 cm，質(zhì)中等，有觸痛、壓痛，全腹無壓痛及反跳痛，肝區(qū)叩痛陽性。實驗室檢查：肝功示：TBil 17.8 μmoL/L、DBil 6.0 μmoL/L、ALT 7 U/L、AST 9 U/L、ALB 35.4 g/L、A/G 1.3、GGT 187 U/L、AKP 277 U/L；HBV-M(2)陽性、HAV-IgM、HCV-IgG、HEV-IgM均陰性；腫瘤指標：CEA 55.3 ng/mL、CA 199 342.1 U/mL、AFP 3.0 ng/mL。血常規(guī)示：WBC 30.7×109/L、N 92.6%、Hb 109 g/L、PLT 530×109/L，CRP 106.8 mg/L。影像學(xué)檢查：B超示：肝區(qū)回聲粗密不均，肝占位伴液化。CT檢查示：肝內(nèi)巨大占位，考慮惡性腫瘤伴壞死可能性大(圖1)。初步診斷：肝占位(肝膿腫？肝惡性腫瘤？)。予泰能2 g q8h抗炎，1周復(fù)查血常規(guī)示：WBC 48.3×109/L、N 97.8%、Hb 112 g/L、PLT 482×109/L，CRP 142 mg/L。肝臟占位穿刺引流常規(guī)示：血性、渾濁、李凡他氏實驗陽性、紅細胞滿視野、白細胞滿視野、淋巴細胞15%、中性粒細胞84%、間皮細胞1%；生化示：ADA 130.3 U/L、蛋白 52.8 g/L、糖0.4 mmol/L、氯91 mmol/L；引流液培養(yǎng)為：耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)；引流液病理找脫落細胞為陰性。按藥敏結(jié)果抗生素調(diào)整為替加環(huán)素 50 mg 2/日。3d后復(fù)查血常規(guī)示：WBC 67.6×109/L、N 95.5%、HB 95 g/L、PLT 385×109/L，CRP 262 mg/L。行骨穿檢查提示：類白血病反應(yīng)。再次復(fù)查CT示：肝內(nèi)巨大病灶穿刺引流術(shù)后，病灶大小較前片基本相似?；颊吒文撃[治療效果欠佳，后轉(zhuǎn)至外科行手術(shù)治療。術(shù)中見：肝右前葉可觸及巨大腫塊，大小約26 cm×15 cm，質(zhì)中，表面光滑，界限不清，與腹膜、橫結(jié)腸、胃、十二指腸有明顯粘連。病理示：肝膽管細胞癌(中-低分化)，伴大片壞死，脈管內(nèi)栓及癌栓(圖2)。術(shù)后次日復(fù)查血常規(guī)示：WBC 22.1×109/L、N 93.1%、HB 112 g/L、PLT 169×109/L，CRP 321 mg/L。術(shù)后第3天患者因多器官衰竭死亡。

A.平掃，見右肝低密度影，邊界不清；B.動脈期，病灶強化不明顯；C.靜脈期，低密度改變。

圖2　肝臟穿刺病理結(jié)果

光鏡下可見腫瘤細胞呈條索狀排列，細胞異型性明顯，伴大片壞死組織，脈管內(nèi)栓及癌栓(A圖 HE100倍，B圖 HE200倍)。

討論本例患者初步診斷為肝膿腫，內(nèi)科予抗感染治療無效，并出現(xiàn)臨床不能解釋的血象升高，進一步通過骨穿檢查診斷為類白血病反應(yīng)。類白血病反應(yīng)的診斷歸納為以下幾點[2]：(1)WBC總數(shù)一般超過25×109/L，亦可見白細胞減少型類白血病反應(yīng)。(2)存在原發(fā)性疾病。(3)導(dǎo)致類白血病反應(yīng)的病因去除后，血液及骨髓的異常變化均可在短期內(nèi)恢復(fù)正常。(4)無白血病細胞浸潤表現(xiàn)。(5)骨髓象無明顯形態(tài)學(xué)異常。本例患者無明顯癥狀，主要表現(xiàn)為外周血WBC顯著增高，抗感染治療無效。最后確診為肝癌，并在手術(shù)切除腫瘤后WBC明顯下降而再次證實。

研究報道類白血病反應(yīng)的病因主要有感染55%、腫瘤13.6%、藥物14.2%、結(jié)核8.1%和其它9.1%[3]。目前關(guān)于肝癌伴類白血病反應(yīng)的報道較少，其發(fā)病機制可能有：腫瘤細胞直接侵犯骨髓，刺激骨髓細胞增殖亢進；產(chǎn)生集落刺激因子，刺激造血細胞增生；腫瘤壞死或機體對腫瘤組織的異常宿主反應(yīng)。對于類白血病反應(yīng)本身不需要治療，白細胞總數(shù)隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而下降，故治療以原發(fā)病為主，但國內(nèi)外報道認為惡性腫瘤出現(xiàn)類白血病反應(yīng)患者多數(shù)偏晚期，總體預(yù)后欠佳[4]。

患者起初不能確診HCC原因考慮以下：⑴臨床表現(xiàn)不典型：本例患者以反復(fù)發(fā)熱、肝區(qū)飽脹為主要表現(xiàn)，既往無肝炎、肝硬化病史，結(jié)合患者3月前曾有足部外傷史，故初步診斷考慮肝膿腫。⑵臨床檢查缺乏腫瘤依據(jù)：患者入院查肝功能正常，腫瘤標志物輕度異常，肝臟穿刺引流液及細胞學(xué)涂片檢查均未獲得有意義的結(jié)果，而患者血常規(guī)中白細胞波動于30×109～50×109/L。⑶影像學(xué)鑒別診斷困難：本例CT影像呈多發(fā)不均質(zhì)低密度影，部分融合。缺乏肝癌病灶在肝動脈期明顯強化的關(guān)鍵診斷依據(jù)。

參考文獻

[1]Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin,2015,65:87-108.

[2]陳文樹, 潘小杰, 歐德彬. 食管癌伴類白血病反應(yīng)一例并文獻復(fù)習. 中國醫(yī)師進修雜志, 2010, 33:76-77.

[3]王曉玲. 白細胞升高的晚期胰腺癌誤診為肺炎1例教訓(xùn)分析. 中國實用醫(yī)藥, 2009, 04: 182-183.

[4]蔣國慶, 談景旺, 柏斗勝, 張克志, 謝萍. 原發(fā)性肝癌術(shù)后合并類白血病反應(yīng)、血小板增多癥一例. 中華肝膽外科雜志, 2010,16:960.

(本文編輯：賴榮陶)

通信作者：李平，Email: leep2002@163.com

(收稿日期：2015-12-14)