謝　麗，袁麗萍

(1.安徽太和縣人民醫(yī)院藥劑科，太和　236600；2.安徽醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)教研室，合肥　230032)

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舒芬太尼/右美托嘧啶輔助表面麻醉減輕氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的研究

謝麗1，袁麗萍2

(1.安徽太和縣人民醫(yī)院藥劑科，太和236600；2.安徽醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)教研室，合肥230032)

摘要：目的比較舒芬太尼(SUF)與右美托嘧啶(DEX)2種輔助表面麻醉方法，在患兒經(jīng)口清醒氣管插管中的應(yīng)用及對減輕應(yīng)激反應(yīng)的臨床療效。方法入選我院經(jīng)口清醒氣管插管患兒92例，隨機(jī)單盲分為A組(47例)與B組(45例)，在利多卡因復(fù)合丁卡因聯(lián)合表面麻醉之前，A組插管前泵注DEX 10 min，B組靜脈注射SUF 5 min，記錄并對比2組表面麻醉前與插管后即刻、插管后3 min和插管后5 min的去甲腎上腺素(NE)、血壓和心率等的變化情況。結(jié)果①2組患者插管后，去甲腎上腺素、收縮壓和心率等指標(biāo)均較之基礎(chǔ)值呈現(xiàn)一過性升高，插管后5 min各指標(biāo)基本恢復(fù)至基礎(chǔ)值水平；②插管后即刻，B組NE、SBP、DBP和HR等指標(biāo)遠(yuǎn)高于A組水平；插管后3 min，2組NE和SBP差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；插管后5 min，2組NE差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論清醒狀態(tài)下經(jīng)口氣管插管中，使用DEX輔助表面麻醉較之SUF能更有效地抑制插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，對減輕心血管反應(yīng)具有相對優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：舒芬太尼；右美托嘧啶；氣管插管；心血管反應(yīng)；去甲腎上腺素

經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣是搶救ICU呼吸衰竭患者的必要措施，作為一種侵入性操作，清醒狀態(tài)下實(shí)施氣管插管可引發(fā)交感神經(jīng)興奮，引起劇烈嗆咳、憋氣、支氣管痙攣及血流動力學(xué)變化等插管反應(yīng)[1]，患者尤其是兒童會感到明顯的不適，完善的氣道表面麻醉既可減輕氣管插管反應(yīng)，又不影響患者的自主呼吸。研究報道[2]，阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼(SUF)與α2腎上腺素受體激動藥右美托咪定(DEX)輔助表面麻醉均能有效減輕清醒氣管插管患者的心血管反應(yīng)。筆者收集兒科ICU部分患兒資料，對2種藥物輔助氣道表面麻醉在減輕清醒狀態(tài)下氣管插管中心血管應(yīng)激反應(yīng)的效果進(jìn)行了隨機(jī)對照研究。

1資料與方法

1.1臨床資料2010年4月～2013年3月，本院兒科ICU收治的92例清醒狀態(tài)下行經(jīng)口氣管插管機(jī)械輔助通氣的呼吸衰竭患兒為研究對象，男50例，女42例，年齡6～13歲，平均年齡9.4±2.1歲?；純阂蚍文撃[、重癥肺炎、重癥哮喘、外傷、中毒和癲癇持續(xù)發(fā)作等原因入住兒科ICU，且不宜行經(jīng)喉人工氣道。排除先天性心臟病、肝腎功能不全患兒及嚴(yán)重顱腦損傷患兒。所有患兒入組后，按照電腦產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(47例)與B組(45例)，2組患兒插管前基礎(chǔ)臨床特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表12組患兒插管前基礎(chǔ)特征比較

Tab.1 Comparison of basic characteristics of the 2 groups before intubation

組別n年齡性別/例(%)男女基礎(chǔ)疾病/例(%)重癥肺炎/肺膿腫外傷及其他重癥哮喘A組479.1±1.828(59.6)19(40.4)23(48.9)14(29.8)10(21.3)B組459.7±1.922(48.9)23(51.1)20(44.4)16(35.6)9(20.0)t/χ21.6441.058 0.352t0.1040.304 0.839

1.2氣管表面麻醉方法2組患兒常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓和血氧飽和度(SPO2)，插管前用吸引器洗凈鼻咽部分泌物，并給予鼻導(dǎo)管吸氧3 min，0.02mg·kg-1靜注阿托品興奮迷走神經(jīng)；A組10 min內(nèi)靜脈輸注 DEX(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.1 μg·kg-1輔助表面麻醉，用藥2 min后采用20 g·L-1利多卡因?qū)ι喔俊⒀屎聿考奥曢T上噴霧進(jìn)行表面麻醉，而后用10 g·L-1丁卡因3 mL迅速穿過環(huán)甲膜向聲門方向穿刺注射，氣管內(nèi)注藥后開始在喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管。B組在注射阿托品后，由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師在5 min內(nèi)經(jīng)靜脈注射SUF(湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司)0.3 μg·kg-1輔助表面麻醉，而后繼續(xù)行利多卡因復(fù)合丁卡因氣道表面麻醉。1.3觀察指標(biāo)記錄氣道插管前、插管后即刻、插管后3 min和插管后5 min患兒的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和去甲腎上腺素(NE)水平。其中，NE檢測取上述時間點(diǎn)動脈血樣，抗凝離心，采用LC-6A型高效液相色譜儀測定血漿上清液中NE水平(酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購自上海源葉生物科技有限公司)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Microsoft-ACCESS建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患兒年齡、血壓、心率與去甲腎上腺素水平等指標(biāo)的比較采用t檢驗(yàn)，定性數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2組患兒均順利完成氣管插管操作，插管后，2 組患兒心血管指標(biāo)均呈現(xiàn)一過性升高，監(jiān)測指標(biāo)峰值出現(xiàn)在插管即刻；A組各監(jiān)測指標(biāo)于插管后 5 min恢復(fù)至插管前水平，B組插管5 min后SBP、DBP和HR也恢復(fù)至插管前水平，NE水平依然高于插管前。見表2。

插管后即刻，B組NE、SBP、DBP和HR等指標(biāo)遠(yuǎn)高于A組水平，2 組以上指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；插管后3 min，2組NE和SBP差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；插管后5 min，2 組NE差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表22組患兒不同觀察時間點(diǎn)心血管指標(biāo)與NE數(shù)值比較

Tab.2 Comparison of the cardiovascular parameters and NE values at different time points between the 2 groups

±s)

注：*均與插管前比較。

3討論

迅速而有效的氣管插管是建立人工氣道的前提。清醒狀態(tài)下經(jīng)口氣管插管會對咽、喉和氣管黏膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)與腎素-血管緊張素系統(tǒng)釋放兒茶酚胺、NE等內(nèi)分泌激素，進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高和心率加快，血流動力學(xué)發(fā)生改變，易誘發(fā)心腦血管意外的發(fā)生[3]。對兒童而言，常因?yàn)闅獾缆樽聿坏轿欢鴮?dǎo)致氣管插管失敗，進(jìn)而影響后續(xù)治療。

SUF為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，臨床上氣管插管前常用作輔助表面麻醉藥物或全麻前的麻醉誘導(dǎo)和維持。SUF激活阿片受體后，可阻斷神經(jīng)沖動的傳入，抑制交感神經(jīng)興奮性。研究證實(shí)，氣管插管時，SUF復(fù)合其他麻醉藥物能有效降低插管時的交感興奮效應(yīng)，降低應(yīng)激激素的分泌，抑制應(yīng)激反應(yīng)，且能減少麻醉藥的用量[4]。研究報道[5]，0.3 μg·kg-1的SUF既可抑制氣管插管誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，又有助于維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，提供較好的氣管插管條件，因而本研究選用0.3 μg·kg-1作為輔助表面麻醉的藥物劑量。血漿NE濃度可客觀地反映機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度[6]，本研究中，B組患兒在采用SUF輔助表面麻醉后，NE、SBP、DBP和HR在經(jīng)歷一過性升高后，基本在插管后5 min恢復(fù)至插管前水平。

DEX是一種高效的α2腎上腺素受體激動藥，近年逐步成為麻醉輔助用藥[7]。研究報道[8-9]，DEX與局麻藥聯(lián)用既可以縮短局麻藥的起效時間，又能夠延長局麻藥的作用時間，減少局麻藥的用量。此外，DEX僅有很小的呼吸抑制，頜面外科手術(shù)中采用右美托咪啶對清醒氣管鏡插管的鎮(zhèn)靜作用表明，該藥的呼吸抑制作用較弱，給藥后鎮(zhèn)靜深度達(dá)3 min后SPO2仍可維持在95%以上[10]。胡燕華等[11]對DEX預(yù)防全身麻醉下雙腔氣管導(dǎo)管插管的心血管反應(yīng)的效果進(jìn)行了觀察，結(jié)果表明，術(shù)前泵注DEX組較之泵注生理鹽水組插管后1 min的血壓和心率升高程度明顯降低。賀顯建等[12]對比了DEX、芬太尼和咪達(dá)唑侖復(fù)合丁卡因表面麻醉對清醒狀態(tài)下氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響，結(jié)果表明，DEX組NE、腎上腺素和皮質(zhì)醇的影響最小，且不良反應(yīng)最低。本研究中，插管后即刻、插管后3 min和插管后5 min，A組NE、SBP、DBP和HR等指標(biāo)均低于B組，部分指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明治療組在心血管應(yīng)激方面的反應(yīng)總體上低于B組，血流動力學(xué)波動更小。

綜上所述，DEX與SUF在清醒經(jīng)口氣管插管輔助表面麻醉的效果中，DEX組心血管應(yīng)激反應(yīng)更低，血流動力學(xué)變化更小，具有相對優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)：

[1]尹衛(wèi)國.右美托嘧啶與舒芬太尼輔助表面麻醉減輕清醒患者纖支鏡氣管插管反應(yīng)的效果對比研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(17)：1898-1900.

[2]王翠玉，顧旭華，吳言悟，等.右美托咪定用于清醒纖支鏡引導(dǎo)氣管插管鎮(zhèn)靜的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2013，42(4)：121-125.

[3]李玲芝，郭瓊梅，武懿，等.纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者插管應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(5)：447-449.

[4]楊素冰.不同劑量舒芬太尼對經(jīng)鼻盲探氣管插管患者血清腎上腺素的影響對比[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(14)：78-79.

[5]徐雪，董秋月，戚翔，等.不同靶濃度舒芬太尼TCI輔助表面麻醉用于OSAS患者纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻清醒氣管插管術(shù)的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013，33(9)：1089-1092.

[6]曾軍，周志國，劉景詩，等.Narcotrend 監(jiān)測下小劑量右美托咪定輔助丙泊酚全憑靜脈麻醉在老年患者行無痛腸鏡檢查中的效果[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2014，31(10)：1922-1924.

[7]Walker A，Donne A D，Douglas E，et al.Novel use of dexmedetomidine for the treatment of anticholinergic toxidrome[J].J Med Toxicol，2014，10(4):406-410.

[8]趙繼波，李媛莉，汪業(yè)銘，等.右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼對老年患者氣管插管前后血流動力學(xué)的影響[J].西北藥學(xué)雜志，2015，30(5)：635-638.

[9]汪飛，楊毅，鄭美詩.右美托咪定圍術(shù)期應(yīng)用對老年患者腎上腺功能影響的研究[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2012，39(15)：44-45.

[10]范慧慧，范瑩盈，徐浩，等.右美托咪啶用于頜面外科手術(shù)清醒纖維支氣管鏡插管鎮(zhèn)靜的臨床研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(2)：223-225.

[11]胡燕華，魏文澎.右美托咪定用于預(yù)防全身麻醉下雙腔氣管導(dǎo)管插管心血管反應(yīng)的臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2013，40(7)：18-19.

[12]賀顯建，程燕玲，王倩云.右美托咪啶復(fù)合表面麻醉對清醒狀態(tài)下氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床軍醫(yī)雜志，2014，42(2)：211-213.

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號：81001339)

doi:10.3969/j.issn.1004-2407.2016.04.024

中圖分類號：R971

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1004-2407(2016)04-0406-03

(收稿日期：2015-12-29)

Study on the clinical efficacy of dexmedetomidine and sufentanil assisted surface anesthesia relieving cardiovascular response in endotracheal intubation

XIE Li1，YUAN Liping2

(1.Department of Pharmacy, Taihe People′s Hospital, Taihe 236600，China；2.Department of Pharmacology，Anhui Medical University，Hefei 230032，China)

Abstract:Objective To conduct a comparative study on the reactions alleviation between application of sufentanil(SUF) and dexmedetomidine(DEX) for auxiliary topical anesthesia in endotracheal intubation on awake children.Methods 92 admitted awake tracheal intubation patients were randomly divided into observation group(47 cases) and control group(45 cases).All cases were implemented topical anesthesia by lidocaine and tetracaine，based on which，the observation group were infused with DEX for 10 min before intubation，while the control group received intravenous injection of SUF for 5 min，and indicators of norepinephrine concentration of hemodynamic variation and stress reaction were noted and compared between the 2 groups before and after 0,3 and 5 min the endotracheal intubation.Results ①Patients of the 2 groups, norepinephrine(NE)，systolic blood pressure(SBP)，heart rate(HR) after intubation presented a transient increase compared with basic value，and about 5 min after intubation，the 3 indicators returned to the baseline；②Patients in the control group after intubation，3 min after intubation，5 min after intubation,NE，SBP and HR level were higher than those in observation group.The difference of all indexes after intubation had statistical significance.Conclusion Application of DEX in auxiliary surface anesthesia can reduce intubation stress reaction，and showed comparative advantages compared with SUF.

Key words：sufentanil；dexmedetomidine；endotracheal intubation；cardiovascular reaction；norepinephrine