謝寶恩　伍芳玲

【摘要】 目的 探究老年性白內(nèi)障患者在術(shù)前給予綜合因素評(píng)估， 對(duì)手術(shù)治療的臨床作用價(jià)值， 為治療提供參考。方法 對(duì)120例（138眼）老年性白內(nèi)障患者在行手術(shù)前進(jìn)行綜合因素的分析， 考察手術(shù)的可行性。結(jié)果 評(píng)估發(fā)現(xiàn)5例（7眼）患者有明顯的眼部手術(shù)禁忌證， 占4.2%；眼科B超和激光視網(wǎng)膜視力測(cè)定后認(rèn)為， 采用手術(shù)治療對(duì)提高該類患者的視力無(wú)明顯的作用， 因此放棄手術(shù)治療；25例（28眼）為全身方面禁忌， 不能耐受手術(shù)， 其中嚴(yán)重高血壓5例， 急性心肌梗死4例， 肺源性心臟病2例， 支氣管哮喘急性發(fā)作期2例， 不穩(wěn)定型心絞痛6例， 消化性潰瘍加重期5例， 腎功能不全1例， 以上患者同時(shí)也先轉(zhuǎn)到內(nèi)科治療。90例（103）眼經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后視力明顯改善， 臨床癥狀減輕。結(jié)論 由于老年性白內(nèi)障情況比較復(fù)雜， 因此在手術(shù)前進(jìn)行綜合因素的評(píng)估， 可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌， 減少不必要的手術(shù)， 從而提高手術(shù)臨床效果， 保證醫(yī)療安全， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 老年性白內(nèi)障；手術(shù)禁忌；綜合因素分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.077

隨著我國(guó)老年化社會(huì)的到來(lái)以及電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用， 使得老年性白內(nèi)障的患者人數(shù)逐漸增多。目前臨床主要治療手段是手術(shù)治療， 但是因?yàn)槔夏昊颊呱眢w機(jī)能弱等原因， 因此手術(shù)的耐受性也受到一定程度的影響[1]。除此之外， 老年人經(jīng)常伴有糖尿病、高血壓和心血管等基礎(chǔ)疾病， 從而進(jìn)一步使得眼科手術(shù)受到限制。如何在保證手術(shù)效果的前提下降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)， 最大程度保證患者的健康是作者本次探討的重點(diǎn)問(wèn)題?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013～2015年期間本院眼科收治的120例（138眼）老年性白內(nèi)障患者為研究對(duì)象， 其中男60例， 女57例， 年齡62～88歲。左眼患病42例， 右眼患病60例， 雙眼患病18例；術(shù)前進(jìn)行視力檢測(cè)， 光感（LP）<0.05為77例， 0.05～0.30為34例， >0.30為9例。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前綜合評(píng)估方法 術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)患者的基本情況并建立檔案， 然后對(duì)患者的資料進(jìn)行詳細(xì)的分析。分析患者白內(nèi)障形成的主要原因， 是否有其他的基礎(chǔ)病， 進(jìn)行常規(guī)的檢測(cè)， 從而檢查患者潛在的手術(shù)禁忌， 如肝功能、空腹血糖以及心電圖等均要進(jìn)行常規(guī)的檢查， 然后根據(jù)以上的數(shù)據(jù)綜合評(píng)價(jià)患者的身體情況， 分析患者的手術(shù)耐受性， 最后根據(jù)相關(guān)的結(jié)果進(jìn)行綜合的評(píng)估。此外還要注意對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)前的心理評(píng)估， 積極和患者進(jìn)行交流， 了解患者心理狀態(tài)和對(duì)手術(shù)的接受情況。因?yàn)樾睦砭o張會(huì)使得患者的血壓升高， 從而影響手術(shù)情況。如果患者一直處于高度緊張狀態(tài)， 可以在術(shù)前1 d給予10 mg的安定片， 并在手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射100 mg的魯米那。

1. 2. 2 手術(shù)禁忌評(píng)估

1. 2. 2. 1 眼部禁忌 擇期手術(shù)的主要眼部禁忌是伴有眼部出血、玻璃體積血、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離的白內(nèi)障。

1. 2. 2. 2 其他禁忌證評(píng)估 高血壓?、笃凇⒀俏纯刂频奶悄虿?、不穩(wěn)定型心絞痛、血壓不穩(wěn)定、急性心肌梗死、嚴(yán)重動(dòng)脈瓣狹窄、肺源性心臟病、心力衰竭、支氣管哮喘急性發(fā)作期、消化性潰瘍加重期、急性腎炎以及腎功能不全等均屬于手術(shù)禁忌。

1. 3 手術(shù)方法 對(duì)Ⅳ級(jí)以下晶狀體核患者， 本次采用的手術(shù)方法是超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)；對(duì)于Ⅳ以上的患者， 采用非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。

2 結(jié)果

評(píng)估發(fā)現(xiàn)5例（7眼）患者有明顯的眼部手術(shù)禁忌證， 占4.2%；眼科B超和激光視網(wǎng)膜視力測(cè)定后認(rèn)為， 采用手術(shù)治療對(duì)提高該類患者的視力無(wú)明顯的作用， 因此放棄手術(shù)治療；25例（28眼）為全身方面禁忌， 不能耐受手術(shù)， 其中嚴(yán)重高血壓5例， 急性心肌梗死4例， 肺源性心臟病2例， 支氣管哮喘急性發(fā)作期2例， 不穩(wěn)定型心絞痛6例， 消化性潰瘍加重期5例， 腎功能不全1例， 以上患者同時(shí)也先轉(zhuǎn)到內(nèi)科治療。90例（103）眼經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后視力明顯改善， 臨床癥狀減輕。

3 討論

白內(nèi)障的發(fā)生發(fā)展是多因素共同作用產(chǎn)生的結(jié)果， 比較典型的損傷原因?yàn)樽杂苫鶕p傷和放射損傷。葡萄糖與半乳糖代謝障礙、抗生素濫用、脂質(zhì)過(guò)氧化物質(zhì)損傷等， 值得說(shuō)明的是， 衰老、遺傳等因素也會(huì)導(dǎo)致該疾病的發(fā)生與發(fā)展。在此其中， 最具有普遍意義的環(huán)節(jié)是氧化損傷。

從臨床表現(xiàn)上來(lái)看， 老年白內(nèi)障疾病主要分為皮質(zhì)性年齡相關(guān)性、核性年齡相關(guān)性以及囊膜下混濁性白內(nèi)障疾病。第一種疾病類型是老年白內(nèi)障者常見(jiàn)類型， 其特征為渾濁四周邊緣淺皮質(zhì)開(kāi)始， 逐步朝向中心發(fā)展， 最終占領(lǐng)大部分皮質(zhì)區(qū)域， 依照這種疾病的表現(xiàn)方式和發(fā)展歷程， 其又被分為初發(fā)期、進(jìn)展期、成熟期與過(guò)熟期。第二種疾病類型一般存在核硬化特征。最開(kāi)始時(shí)， 胚胎核中呈現(xiàn)為混濁樣表現(xiàn)， 后逐漸向外部擴(kuò)展， 直至老年核。該過(guò)程經(jīng)歷時(shí)間較長(zhǎng)。在晶狀體發(fā)生渾濁的過(guò)程中， 可伴隨顏色改變。在疾病早期僅為少量棕色素集聚在核區(qū)中， 并未向皮質(zhì)區(qū)擴(kuò)展。但在特定情況下， 皮質(zhì)區(qū)相對(duì)菲薄， 也可表現(xiàn)出整個(gè)晶狀體棕色反光， 如果色素積聚量較少， 核心部位呈現(xiàn)為淡黃色， 并不會(huì)對(duì)視力造成影響， 可看清楚觀察眼底。囊膜下混濁性白內(nèi)障主要指的是囊膜下淺皮質(zhì)混濁為特征的白內(nèi)障疾病， 渾濁一般在后囊膜下方， 呈現(xiàn)為棕色細(xì)微顆粒， 也有部分患呈現(xiàn)為類似樣改變， 在通常情況下， 在從囊膜下方視軸開(kāi)始， 呈現(xiàn)為小片樣渾濁， 和后囊膜不存在顯著邊界。

近年來(lái)由于白內(nèi)障手術(shù)的增多， 因此在術(shù)前進(jìn)行手術(shù)耐受性、手術(shù)禁忌證以及術(shù)后視力評(píng)估等術(shù)前的綜合評(píng)估， 均是現(xiàn)代眼科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[2]。很多臨床研究證明， 在白內(nèi)障手術(shù)前對(duì)患者經(jīng)常規(guī)的檢查是非常重要的， 因?yàn)橥ㄟ^(guò)病史的詢問(wèn)、體格的檢查、超聲檢查以及眼科的常規(guī)檢查等， 可以發(fā)現(xiàn)患者的心臟病或者其他具有手術(shù)禁忌證的病癥[3]， 從而避免不必要的手術(shù)， 減少并發(fā)癥， 又可以保證手術(shù)取得良好的效果。

擇期手術(shù)的全身方面的禁忌證主要包括糖尿病、高血壓?、笃?、不穩(wěn)定型心絞痛、血壓不穩(wěn)定、急性心肌梗死、嚴(yán)重動(dòng)脈瓣狹窄、肺源性心臟病、心力衰竭、支氣管哮喘急性發(fā)作期等。而主要的局部手術(shù)禁忌常常導(dǎo)致白內(nèi)障手術(shù)后視力無(wú)法提高， 因此也要進(jìn)行常規(guī)的眼科檢查[4]。在本次的臨床研究對(duì)120例行白內(nèi)障手術(shù)的老年患者行術(shù)前的綜合評(píng)估。結(jié)果5例（7眼）患者有明顯的眼部手術(shù)禁忌證；眼科B超和激光視網(wǎng)膜視力測(cè)定后認(rèn)為， 采用手術(shù)治療對(duì)提高該類患者的視力無(wú)明顯的作用， 因此改內(nèi)科保守治療；25例（28眼）為全身方面禁忌， 不能耐受手術(shù)， 因此也先采用內(nèi)科治療， 待全身情況穩(wěn)定后再考慮手術(shù)。而經(jīng)過(guò)手術(shù)的90例（103）眼經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后視力明顯改善， 臨床癥狀減輕， 患者滿意度很高。

綜上所述， 在術(shù)前全方位評(píng)估老年患者白內(nèi)障的手術(shù)禁忌情況， 判斷患者的基礎(chǔ)病情況和潛在的危險(xiǎn)因素、分析預(yù)后， 既可以保證手術(shù)的效果， 避免不必要的手術(shù)， 減少并發(fā)癥， 又可以避免潛在的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。因此， 在手術(shù)前進(jìn)行充分的綜合因素的評(píng)估非常重要， 值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 李大瑞. 老年性白內(nèi)障患者手術(shù)前應(yīng)用綜合因素評(píng)估的臨床意義. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2016， 14（6）：210-210.

[2] 高宗銀， 金敏， 胡燕飛， 等. 老年心血管疾病患者白內(nèi)障手術(shù)前綜合因素評(píng)估的臨床價(jià)值. 中華眼科雜志， 2006， 42（6）：522-524.

[3] 王麗麗. 淺析老年白內(nèi)障術(shù)前應(yīng)用綜合因素評(píng)估的臨床意義. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2014， 9（4）：102-103.

[4] 劉會(huì)英. 老年白內(nèi)障患者手術(shù)前應(yīng)用綜合因素評(píng)估的臨床意義. 臨床醫(yī)學(xué)， 2012， 32（2）：100-101.

[收稿日期：2016-04-01]