朱曉偉

【摘要】 目的 觀察大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍縫扎治療的效果。方法 53例大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍患者， 行小切口聯(lián)合點(diǎn)式剝脫治療， 潰瘍上下縫扎治療， 觀察療效。結(jié)果 本組中 63條肢體， 所有淺靜脈切口均一期愈合。小面積潰瘍 48條肢體小潰瘍面經(jīng)象皮生肌膏換藥后潰瘍愈合時(shí)間 8～15 d， 平均愈合時(shí)間 11.5 d；大面積潰瘍 15條肢體潰瘍面植皮全部存活， 術(shù)后潰瘍愈合時(shí)間 13～21 d， 平均愈合時(shí)間17.0 d。術(shù)后隨訪 6個(gè)月～5年， 5例術(shù)后潰瘍區(qū)輕度色素沉著， 局部稍硬結(jié)現(xiàn)象；48例潰瘍愈合， 靜脈曲張未復(fù)發(fā)。所有患者均無(wú)深靜脈血栓形成， 治療效果滿(mǎn)意。結(jié)論 潰瘍上下緣穿靜脈縫扎術(shù)后解決了下肢靜脈逆流問(wèn)題， 從而改善穿靜脈因瓣膜功能喪失引發(fā)的下肢靜脈腫脹導(dǎo)致的足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙， 促進(jìn)創(chuàng)面愈合。潰瘍縫扎手術(shù)創(chuàng)傷小， 恢復(fù)快， 利于基層開(kāi)展。

【關(guān)鍵詞】 大隱靜脈曲張；潰瘍；點(diǎn)式剝脫；縫扎術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.032

下肢靜脈曲張主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴(kuò)張， 迂曲。發(fā)病初期癥狀多不明顯， 如未及時(shí)就診預(yù)防性治療如穿戴醫(yī)用彈力襪等措施， 病情多會(huì)繼續(xù)進(jìn)展。當(dāng)穿靜脈瓣膜受損后， 下肢靜脈形成逆流， 輕者患肢乏力或酸脹伴疼痛， 后期可出現(xiàn)下肢足靴區(qū)營(yíng)養(yǎng)變化， 包括瘙癢、色素沉著、出現(xiàn)潰瘍， 病情易反復(fù)遷延， 久治不愈。外科手術(shù)是主要的治療方法之一， 包括大隱靜脈高位結(jié)扎， 主干剝脫及小腿曲張靜脈分段剝脫術(shù)[1]。本院對(duì)53例患者采用小切口聯(lián)合點(diǎn)式剝脫治療大隱靜脈曲張， 潰瘍上下縫扎， 療效滿(mǎn)意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年1～12月收治的53例大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍患者， 男25例， 女28例， 年齡41～67歲， 平均年齡54歲。右下肢23例， 左下肢20例， 雙下肢10例。靜脈曲張病程8～35年， 平均病程21.5年；下肢潰瘍位置均為內(nèi)踝以上的小腿前內(nèi)側(cè)， 潰瘍病程2～7年， 平均病程4.5年， 面積2.0 cm×2.5 cm～3.5 cm×6.0 cm， 平均面積2.3 cm×4.8 cm。小面積潰瘍48條肢體， 大面積潰瘍15條肢體。

1. 2 術(shù)前準(zhǔn)備 本組53例患者均住院手術(shù)治療， 術(shù)前常規(guī)檢查D-二聚體， 血常規(guī)、出凝血時(shí)間及肝腎功能， 并檢查心電圖， 術(shù)前血管多普勒超聲示大隱靜脈中、重度反流。認(rèn)真檢查Perthes試驗(yàn)及Pratt試驗(yàn)， 必要時(shí)行下肢深靜脈順行造影檢查， 評(píng)估下肢深靜脈回流及深、淺靜脈和穿靜脈瓣膜功能情況， 以明確診斷為單純性大隱靜脈曲張后方行手術(shù)。

1. 3 手術(shù)方法 ①患肢術(shù)前標(biāo)記：術(shù)前令患者站立或運(yùn)動(dòng)后使下肢淺靜脈曲張到最大程度， 用記號(hào)筆沿曲張靜脈走行畫(huà)線標(biāo)識(shí)， Pratt試驗(yàn)陽(yáng)性者畫(huà)叉標(biāo)記交通支點(diǎn)位。②麻醉選擇：連續(xù)硬膜外麻醉。③患肢高位結(jié)扎：平臥位， 于卵圓窩下緣順皮紋做斜行切口長(zhǎng)約3 cm， 電刀切開(kāi)淺筋膜解剖出大隱靜脈并充分游離， 各屬支不給予結(jié)扎， 在距股靜脈1 cm處切斷曲張大隱靜脈并縫扎。完成高位結(jié)扎后， 經(jīng)大隱靜脈主干遠(yuǎn)端插入剝脫器至膝關(guān)節(jié)內(nèi)上方處， 如不能順利通過(guò)， 說(shuō)明大腿段靜脈迂曲， 可分段抽剝。以剝脫器插入遠(yuǎn)端有阻力時(shí)為標(biāo)志切口約1 cm， 游離靜脈切斷， 遠(yuǎn)端結(jié)扎， 近端利用剝脫器將大隱靜脈向上拉出， 抽出大腿段主干后即刻壓迫止血數(shù)分鐘。④內(nèi)踝處結(jié)扎：在內(nèi)踝內(nèi)側(cè)大隱靜脈固定解剖處起始部用尖刀做0.5 cm切口， 蚊式鉗挑起切斷大隱靜脈主干， 斷端結(jié)扎。⑤靜脈曲張點(diǎn)式剝脫：沿術(shù)前描記的曲張靜脈標(biāo)記用尖刀做多個(gè)約0.5 cm切口。以蚊式鉗抽剝出曲張的靜脈， 有交通支點(diǎn)位標(biāo)記處做0.3 cm切口， 于筋膜上結(jié)扎交通支[2]。⑥潰瘍面處理：潰瘍面邊緣0.5 cm處遠(yuǎn)端橫行切開(kāi)2 cm于潰瘍基底部分離結(jié)扎曲張靜脈及交通支；小潰瘍面上下緣用大三角針1號(hào)絲線距潰瘍1 cm處深到肌筋膜墊紗布?jí)|縫扎， 潰瘍面雙氧水清創(chuàng)， 術(shù)后橡皮生肌膏外敷換藥。大潰瘍面同前縫扎， 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后， 顯露出新鮮創(chuàng)面， 切取中厚皮瓣行植皮術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染， 抗凝治療。

2 結(jié)果

本組中63條肢體， 所有淺靜脈切口均一期愈合。小面積潰瘍48條肢體小潰瘍面經(jīng)橡皮生肌膏換藥后潰瘍愈合時(shí)間8～15 d， 平均愈合時(shí)間11.5 d；大面積潰瘍15條肢體潰瘍面植皮全部存活， 術(shù)后潰瘍愈合時(shí)間13～21 d， 平均愈合時(shí)間17.0 d。術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年， 5例術(shù)后潰瘍區(qū)輕度色素沉著， 局部稍硬結(jié)現(xiàn)象；48例潰瘍愈合， 靜脈曲張未復(fù)發(fā)。所有患者均無(wú)深靜脈血栓形成， 治療效果滿(mǎn)意。

3 討論

大隱靜脈曲張是外科常見(jiàn)疾病， 其合并小腿潰瘍主要病因?yàn)轷咨献阊^(qū)靜脈壓力是較高的部位， 加之大隱靜脈及穿靜脈的瓣膜功能受損， 使其靜脈血液逆流， 引起肢體靜脈腫脹。同時(shí)靜脈曲張是由于下肢血液回流不暢， 局部血液滯留， 血氧含量降低， 皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙所致， 血液淤滯， 最終產(chǎn)生淤積性皮炎， 皮膚色素沉著導(dǎo)致局部潰瘍[3]。潰瘍使局部血液滯留更明顯， 增加手術(shù)感染的機(jī)會(huì)。傳統(tǒng)治療禁忌在潰瘍活動(dòng)期手術(shù)， 即使以局部涂抗菌藥獲得暫時(shí)性愈合， 也常較快復(fù)發(fā)。

對(duì)潰瘍病理生理學(xué)機(jī)制研究表明， 治愈小腿下段靜脈曲張性潰瘍關(guān)鍵在于阻斷逆流至潰瘍區(qū)的曲張靜脈和穿靜脈。同時(shí)， 由于長(zhǎng)期慢性炎性物刺激， 大腦皮層形成了惡性反射弧， 若不中斷反射弧， 潰瘍面難以愈合[4]。

本文作者對(duì)大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍縫扎治療53例手術(shù)方式的創(chuàng)新應(yīng)用效果觀察較為滿(mǎn)意， 進(jìn)行相應(yīng)總結(jié)如下：①保留5條大隱靜脈屬支結(jié)扎， 避免過(guò)度分離， 減少組織損傷， 降低損傷股靜脈可能性。②傳統(tǒng)分段剝脫術(shù)， 術(shù)后瘢痕多， 影響美觀；作者采用小腿部的靜脈曲張行小切口點(diǎn)式剝脫， 使創(chuàng)傷減小[5]。③潰瘍處理行上下緣的縫扎及小切口潰瘍基底的分離結(jié)扎， 完全阻斷了曲張的靜脈對(duì)潰瘍區(qū)的血液淤滯和皮神經(jīng)惡性反射弧刺激[6]。④對(duì)潰瘍手術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)主要是術(shù)后先行患肢打彈性繃帶， 2周切口拆線后， 常規(guī)穿醫(yī)用治療型彈力襪6個(gè)月， 以利靜脈回流， 促使?jié)兗铀儆希?防止術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)。

本文研究結(jié)果顯示，本組中 63條肢體， 所有淺靜脈切口均一期愈合。小面積潰瘍 48條肢體小潰瘍面經(jīng)象皮生肌膏換藥后潰瘍愈合時(shí)間 8～15 d， 平均愈合時(shí)間 11.5 d；大面積潰瘍 15條肢體潰瘍面植皮全部存活， 術(shù)后潰瘍愈合時(shí)間 13～21 d， 平均愈合時(shí)間17.0 d。術(shù)后隨訪 6個(gè)月 ～5年， 5例術(shù)后潰瘍區(qū)輕度色素沉著， 局部稍硬結(jié)現(xiàn)象；48例潰瘍愈合， 靜脈曲張未復(fù)發(fā)。所有患者均無(wú)深靜脈血栓形成， 治療效果滿(mǎn)意。

綜上所述， 縫扎手術(shù)對(duì)大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍的治療具有微創(chuàng)、損傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉維藩， 譚小宇， 曾連山， 等. 保留五大分支大隱靜脈次高位結(jié)扎術(shù)（附288例分析）. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 1998（8）：508.

[2] 劉小平， 郭偉， 賈鑫， 等. 內(nèi)翻剝脫加點(diǎn)式抽剝治療下肢靜脈曲張（附500例報(bào)告）. 中國(guó)血管外科雜志（電子版）， 2010， 2（3）： 166-168.

[3] 何楊. 大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍32例臨床治療分析. 美中國(guó)際創(chuàng)傷雜志， 2012（4）：33-34.

[4] 孫林， 楊牟， 張居文. 手術(shù)治療大隱靜脈曲張并小腿局部潰瘍25例的臨床分析. 中國(guó)臨床醫(yī)生， 2014（6）：77-78.

[5] 楊仁斌. 大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍臨床治療分析. 大家健康， 2015，9（8）：95.

[6] 陸輝. 40例大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍手術(shù)治療臨床分析. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2012（28）：101.

[收稿日期：2016-01-27]