陳雅青　　朱　鋮　　陳本寶▲.浙江省舟山市舟山醫(yī)院放射科，浙江舟山　36000；.浙江省舟山市舟山醫(yī)院超聲科，浙江舟山　36000

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乳腺良性葉狀腫瘤影像學表現(xiàn)

陳雅青1朱鋮2陳本寶1▲
1.浙江省舟山市舟山醫(yī)院放射科，浙江舟山316000；2.浙江省舟山市舟山醫(yī)院超聲科，浙江舟山316000

［摘要］目的探討乳腺良性葉狀腫瘤影像學表現(xiàn)及其病理基礎。 方法回顧性分析2008年8月～2015年7月間手術病理證實的14例乳腺良性葉狀腫瘤的超聲、X線攝影及MRI影像，并與病理對照。結果14例良性葉狀腫瘤在超聲、鉬靶及MR上多表現(xiàn)為邊界清晰的結節(jié)或腫塊，超聲、鉬靶有部分漏診，超聲及MR均能發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)部的異質區(qū)。結論葉狀腫瘤在超聲、鉬靶及MR表現(xiàn)有特征，多種影像學方法結合有助于診斷。

［關鍵詞］良性；葉狀腫瘤；乳腺；超聲；鉬靶；磁共振成像

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumors，PTs）是少見的纖維上皮腫瘤。WHO乳腺腫瘤分類2012年版保留了“葉狀腫瘤”的名稱，并將其分為良性、交界性和惡性3個類別［1］。在歐美國家PTs占乳腺原發(fā)腫瘤的0.3%～1.0%，乳腺纖維上皮病灶的2%～3%，多發(fā)生于中年女性。PTs術后易復發(fā)，包括良性PTs，且多數(shù)病變較復發(fā)前間質增生明顯，惡性程度增高［2］。惡性PTs因腫塊巨大且出現(xiàn)鄰近結構侵犯得到重視，良性腫瘤臨床及影像學表現(xiàn)與纖維腺瘤等良性腫瘤相似，手術治療原則不同，因此術前提示良性PTs尤為重要。本研究回顧性分析14例我院經(jīng)手術病理證實為良性乳腺PTs患者的超聲、乳腺X線攝影及MRI表現(xiàn)，并與病理相對照，以提高良性PTs的影像學診斷水平，協(xié)助外科選擇合適的手術方式，降低術后的高復發(fā)率。

1　資料與方法

1.1臨床資料

將2008年8月～2015年7月間在我院手術并病理證實為良性PTs的14例患者納入研究。14例患者均為女性，年齡28～72歲，中位年齡42歲，3例為絕經(jīng)后。14例患者均因發(fā)現(xiàn)無痛性乳腺腫塊就診，其中快速增大者3例，病程3 d～20年不等。

1.2檢查方法

患者于手術或活檢前完成下列檢查，絕經(jīng)前患者避開月經(jīng)前期。

1.2.1超聲檢查采用德國西門子公司Acuson S2000超聲系統(tǒng)，探頭為14L5線陣探頭，頻率7.0～14.0 MHz，按順時針或逆時針順序，以乳頭為中心向外行輻射狀掃查，變換掃查位置時應與已掃查切面有部分重疊，每一次掃查均達到乳腺周圍脂肪組織。

1.2.2X線攝片 采用富士Amulet乳腺數(shù)字鉬靶攝影機，體位為頭尾位（CC）和內(nèi)外側斜位（MLO）。

▲通訊作者

1.2.3磁共振檢查采用德國西門子公司1.5T AVANTO全身磁共振掃描儀、乳腺專用線圈，患者采用俯臥位，雙乳自然下垂于線圈中，并用海綿固定，檢查前囑患者避免劇烈胸式呼吸；常規(guī)行FSE T1、T2加權序列。擴散加權成像（Diffuse Weighted Imaging，DWI）：采用單次激發(fā)平面回波成像掃描序列，頻率選擇脂肪抑制技術TR/TE=3400 ms/66.5 ms。b值取0、400、800，F(xiàn)OV為330 mm、層厚為5.0 mm。動態(tài)增強掃描：在DWI成像后進行，采用3D快速小角度激發(fā)序列，TR/TE= 4.1 ms/2.0 ms，翻轉角度為12°，F(xiàn)OV為300 mm，層厚為3.4 mm，激勵次數(shù)（NEX）1次。設定6組掃描序列，每分鐘獲得一組序列的圖像，第一組序列為蒙片，停頓30 s，經(jīng)肘靜脈注入釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）（0.1 mmol/kg，2 mL/s），注射對比劑后用10 mL的生理鹽水沖管，自動生成分別不同時相的減影像并重建冠狀位和橫斷位最大密度投影。表觀擴散系數(shù)按公式ADC=［ln（SI2/SI1）］/b1b2，SI2、SI1分別為b=0及b=800時的信號強度，ln為自然對數(shù)。所有患者MRI圖像在自帶工作站進行處理。感興趣區(qū)（ROI）選擇病變強化最明顯的區(qū)域，同時結合T2WI避開囊變壞死區(qū)，繪制出時間-信號強度曲線。ADC值測量的ROI選擇參照動態(tài)增強掃描圖像選定。

1.3圖像分析

乳腺超聲圖像參照術前超聲報告進行匯總。所有X線攝片和MR圖像均由2名高年資乳腺影像診斷醫(yī)師在不知曉病理結果的情況下進行閱片，參照美國放射學會推薦的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）標準。時間信號曲線分為上升型、平臺型和廓清型。DWI以本體乳腺為參照，分為高信號、等信號、低信號。根據(jù)BI-RADS分類標準進行診斷分類，將1、2、3、4A類定義為良性，4B、4C、5類定義為惡性。

2　結果

2.1葉狀腫瘤超聲表現(xiàn)

漏診2例，其余12例均為單發(fā)病灶，病灶直徑為1.6～11.0 cm，表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或類圓形結節(jié)或腫塊，3例結節(jié)或腫塊表面呈分葉狀改變，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，后方回聲有增強，部分可伴有內(nèi)部液性暗區(qū)（圖1A、圖2A），CDFI見豐富血流。見表1。

2.2葉狀腫瘤X線攝片表現(xiàn)

X線攝片漏診3例（致密腺體型乳腺），其余11例病灶表現(xiàn)為單發(fā)結節(jié)或腫塊，邊界清晰（圖1B、圖2B），11例病灶內(nèi)均未見鈣化，10例病灶均診斷為BIRADS 3類或4A類，1例病灶因邊界模糊，診斷為BI-RADS 4C類。見表2。

表1　葉狀瘤超聲征象表現(xiàn)

表2　葉狀瘤X線攝片征象

2.3葉狀腫瘤MR表現(xiàn)

2例DWI因運動偽影無法分析，其余MRI圖像符合診斷要求（表3）。14例病灶表現(xiàn)為大小不等的結節(jié)及腫塊，直徑1.5～12.6 cm，邊界清晰，鄰近乳腺結構受壓推移，DWI呈稍高信號，ADC圖呈稍高或等信號，3例較大病灶見局限性信號減低區(qū)，見圖1、2。ADC值為（1.578×10-6）mm2/s，正常組織內(nèi)ADC值均值為（1.964×10-6）mm2/s。

3　討論

3.1臨床表現(xiàn)

PTs患者主訴多為發(fā)現(xiàn)乳房無痛性腫塊，＞4 cm的腫塊或短期內(nèi)快速增大的腫塊更傾向于PTs的診斷［3］。本組病例病史與文獻報道相符合，均因發(fā)現(xiàn)乳房包塊就診，其中3例患者因短期內(nèi)腫塊明顯增大而就診，患者均無明顯疼痛主訴。以往認為腫塊大小與PTs惡性程度相關，＞3 cm時則傾向于惡性。本組病例中有10例＞3 cm，但病理結果均為良性PTs，與后續(xù)報道文獻相符［4-7］。本組病例中最小的為1.5 cm。隨著影像學的發(fā)展及大眾對乳腺疾病的重視，越來越多的小體積PTs將會被檢出。

3.2影像學表現(xiàn)

超聲是乳腺最為經(jīng)濟、便捷的輔助檢查之一，臨床應用最為廣泛。本組病例術前超聲檢查有2例漏診，回顧分析漏診原因主要為病灶體積小及病灶位置深。其余12例PTs表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或類圓形結節(jié)或腫塊，術前均給予良性診斷。2例病例發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)回聲不均，且有液性暗區(qū)?；仡櫜±砬衅?，囊變區(qū)域為病灶內(nèi)出血梗死區(qū)（圖2H）。有研究認為PTs內(nèi)部出現(xiàn)囊變區(qū)是與纖維瘤相鑒別的重要依據(jù)，同時PTs內(nèi)部的囊變區(qū)有助于判斷PTs的良惡性［8-10］，這些征象與文獻報道相符。

本組中11例PTs X線攝片均表現(xiàn)為類圓形的高密度腫塊，邊界清晰（圖1B、2B），并可見暈征，推測為PTs緩慢、膨脹式生長推壓鄰近腺體組織所致。文獻報道因PTs快速生長見粗大的鈣化，與纖維腺瘤和錯構瘤有類似表現(xiàn)［11-12］，本組病例未見。而3例鉬靶因患者乳腺腺體致密、小病灶并掩蓋，未能發(fā)現(xiàn)病灶。

表3　葉狀瘤MR征象

圖1　36歲女性，良性PTs患者

乳腺PTs MR相關文獻較少。乳腺磁共振檢查對軟組織分辨率高且無輻射，具有病灶定位更準確、顯示更直觀、可重復閱片等優(yōu)點，尤其適合于致密型乳腺檢查。本組病例乳腺MR無漏診，敏感性要高于乳腺超聲及X線攝片，且64%（9/14）的患者T2WI呈信號混雜改變。分析其原因，PTs由上皮與間質成分構成，以葉片狀結構為特點，腫塊內(nèi)豐富的細胞間質、間質水腫使PTs T2弛豫時間變長；同時PTs有明顯的異質，且不同成分呈斑片狀改變，T2WI信號?；祀s。腫瘤內(nèi)囊變和出血是PTs的典型征象［13］。本組病例中有2例腫塊內(nèi)出現(xiàn)短T1信號，復習病理切片，1例腫塊內(nèi)有大片側出血梗死區(qū)、另1例亦有多發(fā)的小灶性出血區(qū)（圖1H、圖2H）。PTs多為速升平臺型或持續(xù)上升型，其中1例表現(xiàn)為速升速降型，與文獻報道一致。PTs多強化不均勻，增強掃描腫塊內(nèi)見線狀及囊狀無強化區(qū)，可能與PTs的葉片狀結構、囊變和出血有關。

DWI是目前唯一在體檢測水分子運動的技術，良性PTs于DWI（b=800）多呈稍高信號，ADC圖腫塊信號略高于正常乳腺組織；惡性腫瘤因腫塊內(nèi)細胞密度大水分子活動受限，ADC值下降。本組病例中腫塊信號與正常乳腺相仿或稍低，但2例病灶因內(nèi)部出血影響局部磁場均勻ADC值下降，因此ADC值下降不能作為惡性腫瘤的診斷依據(jù)。

圖2　72女性PTs患者

3.3磁共振鑒別診斷

乳腺良性PTs磁共振成像主要鑒別診斷為T2WI高信號腫瘤。①纖維腺瘤：目前認為沒有特定的征象可以與之鑒別［14-15］。間質的黏液變性在纖維腺瘤和PTs中均可發(fā)生，但纖維腺瘤生長緩慢，纖維腺瘤的分枝短，且多呈小葉樣排列，腫瘤變性分布多均勻，增強掃描強化多均勻，增強掃描以持續(xù)強化為主。纖維腺瘤發(fā)病年齡略小，若有與月經(jīng)周期相關的疼痛可支持纖維腺瘤診斷。②黏液癌：因豐富的細胞外上皮黏液而呈長T2改變，若為混合型黏液癌信號可混雜不均，增強掃描多呈持續(xù)上升型強化，同時有良性（圓形或卵圓形、分葉）及惡性（環(huán)形或不均勻強化）征象，可提示黏液癌可能［16，17］。③間變性或惡性PTs：較良性PTs少見，Yabuuchi等報道［4］，間變性或惡性PTs多表現(xiàn)為稍長T2腫塊，內(nèi)見不規(guī)則囊壁的囊變區(qū)，因細胞密集呈稍短T1改變，增強掃描稍長T2信號區(qū)可強化，同時可出現(xiàn)脂質及軟骨等成分。④囊內(nèi)乳頭狀癌：少見腫瘤，多發(fā)生于乳暈后區(qū)［18］，呈長T2囊變區(qū)及稍長T2實性區(qū)，有時可見囊內(nèi)出血［19，20］。⑤其他腫瘤伴巨大壞死或梗死：最常見的為浸潤性導管癌伴壞死，呈環(huán)樣結構，周圍為腫瘤組織，中心為壞死或梗死物質殘留，周圍仍表現(xiàn)為惡性征象。

3.4各類影像學比較

本組良性PTs病例中，乳腺超聲及X線攝片均有漏診，漏診率分別為14%（2/14）及21%（3/14），乳腺MR無漏診。乳腺X線攝片為重疊影像，本組PTs病例缺乏特征性鈣化，X線攝片不能發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)部異質性，且腫塊體積小，僅4例出現(xiàn)典型的分葉狀改變。乳腺超聲能發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)部的異質性，包括內(nèi)部回聲不均（67%）、內(nèi)部液性暗區(qū)，并能通過CDFI檢測腫塊內(nèi)部血流，乳腺MRI圖像可多角度顯示PTs的分葉狀改變（93%），能發(fā)現(xiàn)并辨別PTs病灶內(nèi)部異質性，包括囊變、出血、梗死及特征性葉片狀結構等；同時由于腫塊內(nèi)信號不均，約36%的病例傾向于惡性診斷。當X線攝片及超聲傾向于良性病變，而MR發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)部信號不均，則需將葉狀腫瘤納入鑒別診斷。

綜上所述，良性PTs好發(fā)于中青年女性，多表現(xiàn)為無痛性腫塊，呈膨脹性生長在各種影像學上表現(xiàn)為界清、類圓形或分葉狀腫塊，血供豐富；超聲及MR檢查均能發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)部異質性，良性PTs MR需與長T2改變的腫瘤相鑒別。多種影像方法相互結合能提高PTs的準確率，有助于術前明確診斷、合理選擇術式，降低術后復發(fā)率。

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［中圖分類號］R737.9

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）13-0120-05

［基金項目］浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2015RCB033）；浙江省舟山市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2012A06）

收稿日期（；2016-01-12）

Radiology feaures of benign phyllodes tumors

CHEN Yaqing1ZHU Cheng2CHEN Benbao1
1.Department of Radiology，Zhoushan Hospital in Zhejiang Province，Zhoushan316000，China；2.Department of Ultrasound，Zhoushan Hospital in Zhejiang Province，Zhoushan316000，China

［Abstract］Objective To analyze the correlation of radiology and pathological features in benign phyllodes tumors of breast.Methods Radiology findings were retrospectively reviewed in 14 cases with benign phyllodes tumors of breast in our hospital from August 2008 to July 2015，including ultrasound，mammography and MR imaging，and compared with the pathological results.Results All the 14 cases with phyllodes tumors of breast were nodules and mass with clear boundary.Both ultrasound and mammography had missed diagnosis.Both ultrasound and MR imaging found heterogeneous zones.Conclusion Benign phyllodes of breast has certain characteristics on ultrasound，mammography and MR imaging.The combination of different methods is an efficient approach for accurate diagnosis.

［Key words］Benign；Phyllodes tumor；Breast；Ultrasound；Mammography；MR imaging