張明宇　　周　楊　　李欣欣.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬二院神經(jīng)外科，黑龍江牡丹江　5700；.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬二院超聲科，黑龍江牡丹江5700

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介入技術(shù)治療缺血性腦血管疾病的臨床療效

張明宇1周楊2李欣欣2
1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬二院神經(jīng)外科，黑龍江牡丹江157001；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬二院超聲科，黑龍江牡丹江157001

［摘要］目的探討介入技術(shù)治療缺血性腦血管疾病的臨床療效。 方法選擇2013年1月～2014年12月在我院治療的缺血性腦血管病患者158例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中71例采用介入治療為介入組，87例采用單純藥物治療為對照組。比較兩組的臨床療效。結(jié)果介入組在治療3 d后狹窄血管Vs較治療前顯著下降，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），并且在治療12個月時維持在治療后3 d相似的水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間比較，介入組在治療后3 d及治療后12個月，狹窄血管的Vs均顯著低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。介入組腦梗死患者在治療后1個月，NIHSS評分就顯著下降，與治療前比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；介入組腦梗死患者在治療后1個月、6個月及12個月NIHSS評分均顯著低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 結(jié)論缺血性腦血管疾病采用介入技術(shù)治療能夠及時改善狹窄血管，恢復(fù)缺血區(qū)血供，改善患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后，尤其對腦梗死患者，能夠改善患者神經(jīng)功能缺損情況。

［關(guān)鍵詞］介入；缺血性腦血管疾?。荒X梗死；神經(jīng)功能缺損評分

腦血管疾病是導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一，其中缺血性腦血管疾病更為常見。腦梗死及短暫性缺血發(fā)作都屬于缺血性腦血管疾病，占腦卒中的80%。動脈硬化、血管炎、外傷、先天性血管病、血液病、栓子、血流動力學(xué)變化、血流流變學(xué)改變、血液成分改變等均會導(dǎo)致腦血管疾病。而腦動脈狹窄是主要的導(dǎo)致缺血性腦血管病的原因。解除血管狹窄改善腦血流能夠有效降低缺血性腦血管病發(fā)病率［1，2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，介入治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，不損傷神經(jīng)纖維，在手術(shù)過程中，阻斷血流時間短［3，4］。我們采用介入治療缺血性腦血管病，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2014年12月在我院治療的缺血性腦血管病患者158例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合介入治療標(biāo)準(zhǔn)，無癥狀患者狹窄直徑超過70%，有癥狀者狹窄在50%以上，或者雖然狹窄未超過50%，但是粥樣斑塊形成潰瘍，或者形成夾層，發(fā)生內(nèi)膜撕裂；大動脈炎穩(wěn)定期局限性狹窄，肌纖維發(fā)育不良；支架成形術(shù)后的再狹窄，頸動脈內(nèi)膜剝除術(shù)后再狹窄；頸部腫瘤壓迫導(dǎo)致的狹窄，創(chuàng)傷性頸動脈狹窄或者夾層，急性動脈溶栓后的殘余狹窄，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：2周內(nèi)新鮮梗塞，3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血，高血壓控制不理想，對阿司匹林、肝素、抗血小板藥物禁忌，對造影劑過敏，有顱內(nèi)出血病史，動脈完全閉塞，有易出血性疾病，導(dǎo)管經(jīng)過的動脈迂曲、硬化，難以通過，術(shù)后30 d內(nèi)預(yù)計要行其他外科手術(shù)，術(shù)前30 d有其他系統(tǒng)出血病史者，2周內(nèi)有心肌梗死病史者，合并嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病者、癡呆患者、卒中患者、隨訪不足1年者的。根據(jù)患者的治療方法進(jìn)行分組。其中71例采用介入治療為介入組，87例采用單純藥物治療為對照組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1介入組 所有患者常規(guī)檢查，排除新近梗死灶、靜脈瘺，了解動脈血流動力學(xué)，了解顱內(nèi)動脈狹窄程度，是否有側(cè)支循環(huán)，是否存在其他顱內(nèi)動脈病變。血管狹窄分級：正常為0級，狹窄低于50%為1級，50%～90%為2級，91%～99%為3級，100%為4級。介入組完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前3 d口服阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078），每天300 mg，氯吡格雷（SanofiWinthropIndustrie，國藥準(zhǔn)字：J20130083）每天75 mg。介入治療：股動脈入路，椎動脈狹窄者置入6F動脈鞘，頸內(nèi)動脈狹窄置入8F動脈鞘；肝素化，造影確定狹窄部位、程度、側(cè)支循環(huán)情況；送入導(dǎo)引管至病變不穩(wěn)，插入微導(dǎo)絲，插過狹窄處，位于遠(yuǎn)端，插入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄處，放入支架；頸內(nèi)動脈狹窄者用遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置。觀察支架置入后血管擴(kuò)張情況，無異常，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征、生命體征監(jiān)測，血壓控制在（100～120）mmHg/（70～80）mmHg。術(shù)后3～4 h拔出動脈鞘，局部壓迫30 min，彈力繃帶加壓?；贾苿? h。繼續(xù)口服阿司匹林每天300 mg，氯吡格雷每天75 mg，6個月，隨后改為阿司匹林每天100 mg維持。

1.2.2對照組 所有患者常規(guī)檢查，排除新近梗死灶、靜脈瘺，了解動脈血流動力學(xué)，了解顱內(nèi)動脈狹窄程度，是否有側(cè)支循環(huán)，是否存在其他顱內(nèi)動脈病變。血管狹窄分級：正常為0級，狹窄低于50%為1級，50%～90%為2級，91%～99%為3級，100%為4級。單純藥物治療，腦梗死患者急性期常規(guī)治療，出院后康復(fù)期給予阿司匹林每天30 mg，氯吡格雷每天75 mg，口服6個月，隨后改為阿司匹林每天100 mg。

1.3評價方法

治療前、治療后1個月、治療后6個月及治療后12個月定期隨訪。記錄治療前、治療后3 d，治療后12個月病變血管的Vs。對于腦梗死患者，在治療前、治療后1個月、治療后6個月及治療后12個月評價神經(jīng)功能缺損情況［5］（NIHSS，美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分），包括11個項目：意識、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視，評分范圍0～42分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用Χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用F檢驗及t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同時間點兩組患者狹窄血管收縮期峰流速比較

見表2。介入組在治療3 d后狹窄血管收縮期峰流速（Vs）就較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），并且在治療12個月時維持在治療后3 d相似的水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組治療前、治療后3 d及治療后12個月，狹窄血管Vs沒有顯著變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間比較，介入組在治療后3 d及治療后12個月，狹窄血管的Vs均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2兩組腦梗死患者不同時間點NIHSS評分

見表3。介入組腦梗死患者在治療后1個月，NIHSS評分就顯著下降，并維持在較低水平，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；介入組腦梗死患者在治療后1個月、6個月及12個月NIHSS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3　討論

大多缺血性腦血管病患者存在責(zé)任血管狹窄的情況，說明動脈狹窄，尤其是動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的主要發(fā)病機(jī)制。動脈狹窄導(dǎo)致灌注失代償，動脈粥樣硬化發(fā)生并且有相當(dāng)程度的狹窄，當(dāng)血壓波動或者低血壓時就會出現(xiàn)血管支配區(qū)域或者血流速度的顯著下降，所附屬的遠(yuǎn)端小血管發(fā)生自動調(diào)節(jié)，使局部血流量保持在基本正?；蛘呓咏＃谶@種情況下就是腦循環(huán)的儲備功能發(fā)揮了代償作用，為低灌注的代償期。當(dāng)腦血流量進(jìn)一步下降至血流的60%～75%時，腦組織低灌注，隨之發(fā)生急性腦血管事件，為低灌注失代償期。動脈粥樣斑塊出血、破裂、斑塊生長導(dǎo)致狹窄部位形成血栓，導(dǎo)致血管閉塞，狹窄部位遠(yuǎn)端動脈栓塞，或者狹窄部位直接導(dǎo)致深穿支開口處閉塞。

表2　不同時間點兩組患者狹窄血管Vs比較（±s，cm/s）

表2　不同時間點兩組患者狹窄血管Vs比較（±s，cm/s）

注：與對照組比較，頸總動脈：t=7.052、4.650，△P＜0.01；頸內(nèi)動脈：t=16.105、14.832，△P＜0.01；椎動脈：t=17.699、16.888，△P＜0.01；基底動脈：t= 11.116、10.637，△P＜0.01

組別　n 血管　n　　治療前　　治療后3 d　　治療后12個月　F值　P介入組71對照組87頸總動脈頸內(nèi)動脈椎動脈基底動脈頸總動脈頸內(nèi)動脈椎動脈基底動脈15 32 17 7 18 39 19 11 153.5±25.8 239.7±31.6 202.5±20.3 215.2±24.9 149.7±24.6 234.6±30.9 211.1±21.4 218.4±23.8 95.9±21.4△113.1±30.8△86.8±21.2△92.1±24.8△149.2±21.8 232.9±31.5 210.2±20.6 217.8±22.5 103.5±30.1△119.9±30.4△90.3±22.7△92.6±30.3△146.8±23.4 230.8±32.1 208.8±19.4 219.3±20.5 21.712 208.100 160.44 49.660 0.079 0.142 0.061 0.013 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3　兩組中腦梗死患者不同時間點NIHSS評分（±s，分）

表3　兩組中腦梗死患者不同時間點NIHSS評分（±s，分）

組別　n　　治療前　治療后1個月治療后6個月治療后12個月F值　P介入組對照組t值P 47 51 11.9±3.3 12.1±3.0 0.314 ＞0.05 4.6±1.1 10.1±3.1 11.510 ＜0.01 3.0±1.0 9.3±2.2 17.989 ＜0.01 2.7±0.8 9.1±2.6 16.179 ＜0.01 254.730 12.673 ＜0.01 ＜0.01

缺血性腦血管病的治療包括藥物保守治療、控制血糖血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制體重、抗血小板聚集等，但是藥物治療最多能控制狹窄程度不進(jìn)一步發(fā)展，并不能顯著改善狹窄程度。在本次研究中，對照組患者在治療后12個月，狹窄血管的Vs與治療前比較有所改善，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明口服藥物只能控制狹窄不進(jìn)一步發(fā)展，但是當(dāng)有誘發(fā)因素時，仍然會發(fā)生腦血管事件。重建狹窄的血管治療方法是積極的治療方法。包括路外血管搭橋術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)等。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，介入手術(shù)逐漸用于血管疾病的治療［6，7］。1977年首例采用動脈支架治療頸動脈狹窄疾病成功，創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、麻醉要求低、心肺并發(fā)癥少等優(yōu)點，后來越來越多地被患者及術(shù)者接受［8-10］。隨后技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)新型血管內(nèi)支架、腦保護(hù)裝置等，使手術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)一步下降［11，12］，并逐漸出現(xiàn)椎基底動脈系統(tǒng)介入治療及顱內(nèi)血管支架治療，具有較高的安全性、較小的創(chuàng)傷，且療效確切，尤其是對藥物治療無效者，介入技術(shù)提供了新的治療方法［13］。

血管內(nèi)支架置入能夠改善動脈的狹窄程度，改善狹窄動脈支配區(qū)腦組織的低灌注狀態(tài)，從而改善腦細(xì)胞的功能，預(yù)防腦血管事件發(fā)生［14，15］。血流速度是反映血管管腔的敏感直接的指標(biāo)，狹窄血管處血流速度加快是提示血管狹窄的有效指標(biāo)之一，當(dāng)血流通過狹窄處時，血流量不變，就要加快血流速度，當(dāng)血管直徑下降至正常的一半時，血流速度會顯著增加。在本次研究中，介入治療組患者在治療后3 d，狹窄處血流速度就顯著下降，說明介入治療能夠立即改善狹窄部位的血流速度，代償血管的流速減慢，說明血流動力學(xué)發(fā)生明顯改善，并且這種改善一直維持到術(shù)后12個月，說明介入治療的近期及遠(yuǎn)期療效均較好。而藥物治療組在治療后12個月，血管Vs水平維持在治療前水平，說明藥物治療僅能維持狹窄不再發(fā)展。對兩組腦梗死患者的臨床療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，介入組在治療后NIHSS評分顯著下降，并且顯著低于對照組，說明介入治療能恢復(fù)局部腦組織的血供，改善腦細(xì)胞功能，有利于患者的近期及遠(yuǎn)期療效。既往認(rèn)為當(dāng)中樞神經(jīng)損傷后不能恢復(fù)功能，但是隨著醫(yī)療研究的進(jìn)展，研究證實中樞神經(jīng)系統(tǒng)可再生修復(fù)，具有可塑性。血管介入治療能夠及時改善缺血區(qū)的血供，促進(jìn)缺血區(qū)生成新生血管，減少繼發(fā)損害，使患者在神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練中，減少因刺激內(nèi)源性細(xì)胞外谷氨酸等釋放導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷，有效保護(hù)血管供應(yīng)區(qū)未受損傷的神經(jīng)細(xì)胞活性，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，缺血性腦血管疾病采用介入技術(shù)只能夠及時改善狹窄血管，恢復(fù)缺血區(qū)血供，改善患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后，尤其對腦梗死患者，能夠改善患者神經(jīng)功能缺損情況。

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［中圖分類號］R743.3

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）13-0098-03

收稿日期：（2016-01-26）

Clinical efficacy of interventional therapy for ischemic cerebrovascular diseases

ZHANG Mingyu1ZHOU Yang2LI Xinxin2
1.Department of Neurosurgery，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University，Mudanjiang157001，China；2.Department of Ultrasonography，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University，Mudanjiang 157001，China

［Abstract］Objective To discuss the clinical efficacy of interventional therapy for ischemic cerebrovascular diseases. Methods Clinical data of 158 cases with ischemic cerebrovascular disease from Jan 2013 to Dec 2014 were respectively analyzed.71 cases were treated with interventional therapy were interventional group，and 87 cases were treated with simple drugs treatment were control group.Clinical efficacy of two groups was compared.Results Narrow blood vessel Vs of interventional group after treatment of 3 d were lower than before treatment（P＜0.01），and Vs of interventional group after treatment of 3 d showed no significant difference with after treatment of 12 months（P＞0.05）.Vs levels of in terventional group after treatment of 3 d and after treatment of 12 months were lower than control group（P＜0.01）. NIHSS of interventional group after treatment of 1 month was lower than that before treatment（P＜0.01）.NIHSS of interventional group after treatment of 1 month，6 months and 12 months were lower than control group（P＜0.01）.Conclusion Interventional therapy for ischemic cerebrovascular diseases can improve the narrow blood vessel in time，recovery of blood supply in ischemic area，improving the short-term and long-term prognosis of patients，especially for patients with cerebral infarction，which can improve the neurological function of patients.

［Key words］Interventional；Ischemic cerebrovascular diseases；Cerebral infarction；NIHSS score