王金橋　　楊曉曉　　馬春燕.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，浙江溫嶺　37500；.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫嶺　37500

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分級康復(fù)治療對腦卒中患者吞咽功能的療效觀察

王金橋1楊曉曉1馬春燕2
1.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，浙江溫嶺317500；2.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫嶺317500

［摘要］目的探討在腦卒中患者中實(shí)施分級康復(fù)治療對吞咽功能的改善價(jià)值。方法將2012年8月～2015年1月到我院治療的72例腦卒中后吞咽困難患者納入研究，將患者隨機(jī)分成兩組各36例，對照組根據(jù)常規(guī)內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，觀察組增加分級康復(fù)治療，研究兩組的臨床施治情況。 結(jié)果兩組患者實(shí)施治療后飲水試驗(yàn)的效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.358，P=0.018），且觀察組患者的住院時(shí)間少于對照組（t=6.783，P＜0.01）。出院時(shí)與施治后3個(gè)月跟蹤隨訪，觀察組的mRS量表評分相比對照組均有明顯下降（KW=84.87，P＜0.01）。與治療前比較，對照組患者治療后3個(gè)月的mRS評分明顯降低（d=42.39，P＜0.05），而觀察組患者出院時(shí)和治療后3個(gè)月的mRS評分明顯降低（d=81.99，P＜0.01；d=100.2，P＜0.01）。結(jié)論對腦卒中吞咽困難患者實(shí)施分級康復(fù)治療進(jìn)行救治，利于促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，盡量避免發(fā)生吸入性肺炎，并改善其日常生活質(zhì)量，適合加強(qiáng)推廣。

［關(guān)鍵詞］分級康復(fù)治療；腦卒中；吞咽功能；價(jià)值

腦卒中在急性腦血管病中屬于較常見的一類，其多是因腦部血液循環(huán)受阻引起，吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的臨床并發(fā)癥之一［1，2］，有文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中急性期患者的吞咽功能障礙發(fā)生率可高達(dá)64%［3，4］，吞咽障礙易導(dǎo)致患者發(fā)生飲水嗆咳、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良及脫水等并發(fā)癥，對現(xiàn)代中老年人的生理健康甚至生命構(gòu)成極大危害，需盡早恢復(fù)患者的攝取-吞咽功能，以補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)和水分預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生［5］。據(jù)資料顯示，在目前醫(yī)院門診中，超過50%的腦卒中患者存在吞咽困難的情況［6］。吞咽障礙目前尚無特效的藥物治療，吞咽功能訓(xùn)練等康復(fù)治療已成為吞咽障礙治療的最主要手段，而且訓(xùn)練越早期效果越好，早期訓(xùn)練能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性或修復(fù)能力，并可防止口腔及咽部肌群廢用性萎縮［7］。因此，尋找一種切實(shí)有效的吞咽功能障礙治療方法極為重要。本研究中，我院主要選擇分級康復(fù)療法對36例腦卒中后吞咽困難患者進(jìn)行治療與對照分析，實(shí)驗(yàn)結(jié)果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年8月～2015年1月期間到我院治療的72例腦卒中后吞咽困難患者為主要對象，其中男40例，女32例，年齡46～75歲，平均（61.7±6.7）歲；所選患者在入組前均由顱腦CT或MRI等檢查后證實(shí)病情，與全國腦血管會議（第四屆）制定的診斷指南相符［8］。納入已簽署相關(guān)知情文件，表示自愿配合本實(shí)驗(yàn)者，排除合并其他重癥、造血系統(tǒng)病變或神志不清者。兩組患者住院期間，觀察并記錄患者吸入性肺炎的發(fā)生情況，給予相應(yīng)治療。同時(shí)記錄患者的實(shí)際住院時(shí)間。

1.2治療方法

根據(jù)常規(guī)內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)，對照組患者給予積極降顱內(nèi)壓、止血、糾正水電解質(zhì)紊亂與控制水腫等一系列治療，對于腦出血者，增加脫水和護(hù)腦等處理；對于腦梗死者，增加阿司匹林抗凝和調(diào)節(jié)腦循環(huán)等處理。

觀察組實(shí)施分級康復(fù)治療，即在腦卒中急性發(fā)作期，給予患者上述常規(guī)基礎(chǔ)治療，待患者生命體征趨于穩(wěn)定后，由我院康復(fù)人員成立小組，對患者進(jìn)行電針治療、穴位按摩和吞咽訓(xùn)練等康復(fù)治療，具體步驟如下：（1）電針治療。儀器選擇G6805型電針治療儀，在脈沖電流下對廉泉穴和舌三針［9，10］部位進(jìn)行刺激，根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)調(diào)整刺激強(qiáng)度，收針時(shí)，對舌前1/3位置與金津玉液穴進(jìn)行點(diǎn)刺，每次持續(xù)20 min，每日治療1次。（2）穴位按摩。①穴位選擇：取廉泉穴、頰車穴、地倉穴和承漿穴等各大穴位；②操作方法：指導(dǎo)患者體位取半坐臥式，主治醫(yī)師沿順時(shí)針方向?qū)Ω魈幯ㄎ贿M(jìn)行輕柔，各穴位按壓約4 min，每次持續(xù)20 min，每日按摩1次。（3）吞咽訓(xùn)練。①搖高床頭，使患者取頭高腳低位，指導(dǎo)患者將嘴巴張開，由主治醫(yī)師對其雙側(cè)咬肌進(jìn)行按摩，同時(shí)進(jìn)行噘嘴、咂舌和鼓腮等練習(xí)；②指導(dǎo)患者張口，通過抵壓患者舌前端1/3部位，使其舌肌做出收縮動作，再對牙齦和軟腭等部位進(jìn)行按摩；③部分舌肌無力或舌尖無法觸及雙唇者，可取紗布對舌尖進(jìn)行包裹并扯出，扯出時(shí)力度適中，同時(shí)作左右搖動動作，再用大棉簽蘸取0℃左右的生理鹽水，對患者軟腭、咽后壁及舌根等幾處進(jìn)行刺激，以促使患者的吞咽反射恢復(fù)，并指導(dǎo)患者抬高舌尖至上顎，同時(shí)發(fā)出“噠、噠”聲；完成訓(xùn)練后，取適量溫水對口腔進(jìn)行沖洗，每次持續(xù)30 min，每日練習(xí)1次。

1.3吞咽障礙分級及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［11］

兩組分別采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽障礙分級的評定，具體方法為：患者端坐，喝下30 mL溫開水，觀察咽下所需時(shí)間和嗆咳情況。評定結(jié)果分為5級：Ⅰ級：能順利地1次將水咽下；Ⅱ級：分2次以上，能不嗆咳地咽下；Ⅲ級：能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上咽下，但有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。評定兩組受試患者飲水試驗(yàn)療效的標(biāo)準(zhǔn)：無效：治療前后無變化；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高1級；顯效：吞咽障礙緩解2級，或接近正常。

1.4腦卒中改良Rankin量表評估［12］

采用腦卒中改良Rankin量表（mRS）評估兩組患者施治前、出院時(shí)及施治后3個(gè)月跟蹤隨訪的生活質(zhì)量改善情況，具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下：0分：完全沒有癥狀；1分：盡管有癥狀，但未見明顯殘障，能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動；2分：輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助；3分：中度殘障，需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助；4分：重度殘障，離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5分：嚴(yán)重殘障，臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧；6分：死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較

通過隨機(jī)數(shù)表法將72例患者分成對照組和觀察組，每組36例，患者的性別、年齡、住院時(shí)間見表1。兩組患者的性別（Χ2=0.900，P=0.343）和年齡（t=0.205，P=0.839）之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對照組相比，觀察組患者的住院時(shí)間明顯減少（t=6.783，P＜0.01）。

2.2分級康復(fù)治療對腦卒中患者吞咽障礙功能的影響

治療前采用洼田飲水試驗(yàn)對每個(gè)入組患者進(jìn)行吞咽障礙分級，其中Ⅰ～Ⅱ級者43例，Ⅲ～Ⅳ級者21例，Ⅴ級者8例。分級康復(fù)治療后用洼田飲水試驗(yàn)對每個(gè)患者再次進(jìn)行吞咽障礙分級，觀察組和對照組患者的治療效果有明顯差異（Z=-2.358，P=0.018）。見表2。對照組患者吸入性肺炎發(fā)生數(shù)量為11例，而觀察組為2例。

表1　兩組患者一般情況比較

表2　分級康復(fù)治療對腦卒中患者吞咽功能障礙的影響［n（%）］

2.3分級康復(fù)治療對腦卒中吞咽障礙患者mRS量表評分的影響

兩組患者治療前、出院時(shí)和治療后3個(gè)月的mRS量表評分結(jié)果見圖1和表3，與對照組比較，觀察組患者的mRS量表評分有明顯改善（KW=84.87，P＜0.001；圖1，表3）。治療前，兩組患者的mRS量表評分值無明顯差異（d=-5.264；圖1）。實(shí)施分級康復(fù)治療后，與對照組比較，治療組患者出院時(shí)和治療后3個(gè)月的mRS評分均明顯改善（d=47.96，P＜0.01；d=52.58，P＜0.01；表3）。與治療前比較，對照組患者治療后3個(gè)月的mRS評分明顯降低（d=42.39，P＜0.05；表3），而出院時(shí)的mRS評分與治療前比較有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（d=28.76；圖1）。與治療前比較，觀察組患者出院時(shí)和治療后3個(gè)月的mRS評分明顯降低（d=81.99，P＜0.001；d=100.2，P＜0.01；表3）。觀察組患者治療后3個(gè)月的mRS評分與出院時(shí)比較有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（d=18.25；圖1）。

表3　分級康復(fù)治療對腦卒中吞咽障礙患者mRS量表評分的影響

圖1　分級康復(fù)治療對腦卒中吞咽障礙患者mRS量表評分的影響

3　討論

正常吞咽時(shí)，食物可在咀嚼后形成食團(tuán)，并在舌肌翻卷配合下，經(jīng)口腔送至胃部，其是特定刺激下發(fā)生的一種復(fù)雜反射動作，若出現(xiàn)功能性障礙，患者由于雙唇、下頜、軟腭、食管括約肌、咽喉及食管功能受損而不能有效地將食物從口部送至胃部，從而導(dǎo)致其營養(yǎng)攝取困難，使?fàn)I養(yǎng)無法被充分吸收，影響患者康復(fù)［13-15］。患者常伴有發(fā)音不清晰、發(fā)音費(fèi)力及水電解質(zhì)失衡等癥狀，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生誤吸、吸入性肺炎等情況，危及患者生命［16］。在腦卒中后，有超過半數(shù)的患者可能發(fā)生吞咽障礙，且年齡越大，吞咽困難程度越嚴(yán)重［17］。同時(shí)有研究認(rèn)為，急性腦卒中所致的吞咽困難90%可自行恢復(fù)，這種恢復(fù)被認(rèn)為與未損害側(cè)大腦半球神經(jīng)可塑性有關(guān)［18，19］。因而早期有效的康復(fù)治療，對于緩解癥狀、提高患者預(yù)后效果意義重大。

分級康復(fù)治療是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)用日趨普遍的一項(xiàng)新治療服務(wù)模式，能夠與患者病程、吞咽障礙程度等緊密結(jié)合起來，循序漸進(jìn)，有針對性地進(jìn)行康復(fù)治療和處理，相比傳統(tǒng)內(nèi)科治療，分級康復(fù)治療更具個(gè)性化和全面化。這在近年多項(xiàng)臨床研究中已有報(bào)道。許雪華等［20］研究通過分級方式對143例患者進(jìn)行干預(yù)和對照分析，認(rèn)為此模式更有利于加強(qiáng)患者對運(yùn)動技巧的掌握，且臨床滿意度達(dá)到97.9%。王鳳玲［21］研究認(rèn)為聯(lián)合分級功能訓(xùn)練法治療，能夠促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，并盡量規(guī)避后遺癥的發(fā)生，臨床療效顯著。一項(xiàng)報(bào)道對腦卒中后吞咽困難患者進(jìn)行分級康復(fù)治療，提示這還有利于促進(jìn)吞咽反射功能的恢復(fù)，并避免咽部肌群出現(xiàn)廢用性萎縮［22］。此次研究中，我們轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)單純內(nèi)科治療模式，對觀察組36例患者增加分級康復(fù)療法處理，即在急性發(fā)作期的藥物治療后，增加電針治療、穴位按摩和吞咽訓(xùn)練等對患者進(jìn)行干預(yù)處理。本次研究，我們以患者飲水試驗(yàn)為主要觀察指標(biāo)，同時(shí)也關(guān)注了患者的肺炎發(fā)生情況、住院時(shí)間及改良Rankin量表評分。結(jié)果顯示，觀察組及對照組患者的飲水試驗(yàn)均有改善，但觀察組的飲水試驗(yàn)有效例數(shù)、明顯有效例數(shù)相比對照組均更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且吸入性肺炎的發(fā)生率明顯下降（P=0.006），住院時(shí)間明顯縮短（P＜0.01）；通過治療后3個(gè)月的電話或上門隨訪，同時(shí)借助mRS量表評定患者生活質(zhì)量改善情況，發(fā)現(xiàn)觀察組出院前、施治后3個(gè)月的mRS量表評分相比對照組均有明顯降低（P＜0.01），與相關(guān)研究結(jié)果基本相符［23-25］。

綜上所述，對腦卒中吞咽困難患者實(shí)施分級康復(fù)療法進(jìn)行治療，對促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)有明確療效，并可明顯減少吸入性肺炎的發(fā)生，并改善其日常生活質(zhì)量，同時(shí)還一定程度上縮短了住院時(shí)間，適合加強(qiáng)推廣。

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［中圖分類號］R743.2

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）13-0081-04

［基金項(xiàng)目］浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013ZHB018）

收稿日期：（2016-01-24）

The effects of classification rehabilitation on swallowing function in patients with stroke

WANG Jinqiao1YANG Xiaoxiao1MA Chunyan2
1.Department of Rehabilitation，the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province，Wenling317500，China；2.Department of Neurology，the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province，Wenling317500，China

［Abstract］Objective To investigate the value of classification rehabilitation on the improvement of swallowing function in patients with stroke.Methods From August 2012 to January 2015，a total of 72 patients with dysphagia after stroke were enrolled in the study.Patients were randomly divided into two groups，the control group and the observation group. The control each had 36 cases.group was given routine nursing intervention，while the observation group received the classification rehabilitation.Detailed implementation of the therapy was studied in the two groups.Results After clinical therapy，there was significant difference on the effects of drinking test beteen the two groups（Z=-2.358，P=0.018）. Compared with control group，the length of hospital stay was shorter in observation group（t=6.783，P＜0.01）.At the discharged day and 3 months after clinical therapy，the mRS scores of the observation group markedly decreased compared to those of the control group（KW=84.87，P＜0.01）.Furthermore，compared with the mRS scores before therapy，the scores at 3 months after clinical therapy were lower in control group（d=42.39，P＜0.05），and also decreased at the discharged day and 3 months after clinical therapy in observation group（d=81.99，P＜0.01；d=100.2，P＜0.01）.Conclusion The implementation of classification rehabilitation for patients with stroke dysphagia intervention can be conductive to the promotion of the swallowing function recovery，avoid aspiration pneumonia as far as possible，and improve the quality of daily life，suiting to strengthen the promotion.

［Key words］Classification rehabilitation；Stroke；Swallowing function；Value