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        應(yīng)用前臂游離皮瓣修復(fù)舌癌根治術(shù)后創(chuàng)面的護(hù)理

        2016-07-25 06:16:52孫姝玲佘小偉
        中國(guó)美容醫(yī)學(xué) 2016年4期
        關(guān)鍵詞:舌癌修復(fù)根治術(shù)

        孫姝玲 佘小偉

        [摘要]目的:探討舌癌術(shù)后前臂游離皮瓣修復(fù)的護(hù)理方法。方法:回顧性總結(jié)2008年10月-2015年8月我院收治的45例前臂游離皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后軟組織缺損患者的臨床資料,術(shù)后密切監(jiān)測(cè)皮瓣的血供、色澤、膨脹率等,并予以對(duì)癥處理。結(jié)果:術(shù)后72h,經(jīng)保溫、抗凝等一系列措施干預(yù)后,全部皮瓣存活。結(jié)論:術(shù)后對(duì)前臂橈側(cè)皮瓣的充分認(rèn)知,細(xì)致的觀察和護(hù)理,是保證皮瓣存活及手術(shù)成功的重要保證。

        [關(guān)鍵詞]舌癌;根治術(shù);前臂游離皮瓣;修復(fù);護(hù)理

        [中圖分類號(hào)]R471 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455(2016)04-0082-02

        舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一,約占口腔癌的32.3%~50.4%;目前治療以綜合治療為主,手術(shù)治療方案常采取舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)加皮瓣修復(fù)術(shù)。由于前臂橈側(cè)皮瓣組織量適宜,薄且富有彈性,較易三維塑形,逐漸成為舌癌手術(shù)治療的首選筋膜皮瓣。但皮瓣移植術(shù)后面臨一系列并發(fā)癥出現(xiàn)的可能,如皮瓣血管危象、皮瓣出血、皮瓣感染等問題,皮瓣重建手術(shù)一旦失敗,壞死的皮瓣可作為感染源導(dǎo)致術(shù)區(qū)感染,并可侵及重要解剖結(jié)構(gòu)引起大出血等。因此皮瓣移植的成功與否,術(shù)前供瓣前臂的評(píng)估及保護(hù)、術(shù)前護(hù)理(心理護(hù)理、口腔護(hù)理等)、術(shù)中術(shù)者的操作、術(shù)后皮瓣的護(hù)理等對(duì)保證皮瓣的成活至關(guān)重要。2008年10月2015年8月我院口腔科應(yīng)用對(duì)45例舌癌根治術(shù)后軟組織缺損開展了前臂橈側(cè)皮瓣移植修復(fù),術(shù)后療效滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

        1臨床資料

        1.1一般資料

        選取我院口腔科行舌癌根治性切除同期前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)的患者45例,其中男26例,女19例,年齡:25~75歲,平均年齡(48.02±12.60)歲。按原發(fā)灶部位分:舌背部6例,舌緣28例,舌腹部5例,舌根部6例;按病理類型分:鱗狀細(xì)胞癌42例,腺樣囊性癌3例。

        1.2方法

        行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)+前臂游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)+腹部取皮+氣管切開(或氣管帶管)。

        1.3結(jié)果

        45例皮瓣中,其中1例術(shù)后24h出現(xiàn)青紫色瘀斑(糖尿病史患者),給予打開皮瓣,清除凝血塊及對(duì)癥處理后,顏色逐漸紅潤(rùn),存活;2例術(shù)后出血,對(duì)癥干預(yù)處理,皮瓣均存活。

        2護(hù)理對(duì)策

        2.1常規(guī)護(hù)理

        術(shù)后所有患者均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房,術(shù)后護(hù)理措施,包括心肺支持、呼吸道護(hù)理、患者體位的選擇、血壓以及紅細(xì)胞比容的監(jiān)測(cè)、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理以及再造舌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練等,任何一個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理對(duì)皮瓣的存活,起到關(guān)鍵作用。密切觀察患者生命體征,患者體位保持床頭抬高約15°~30°,嚴(yán)格頭頸部制動(dòng),避免頸部牽拉和運(yùn)動(dòng),以降低皮瓣血管吻合端緊張性,有助于維持皮瓣的靜脈引流;呼吸道的護(hù)理是舌癌術(shù)后護(hù)理重點(diǎn),由于皮瓣的修復(fù)使得口咽空間狹小,加之術(shù)后咽喉部組織水腫,因此本組患者預(yù)防性氣管切開或氣管帶管,術(shù)后按時(shí)吸痰,霧化吸入,并注意觀察痰液色、量及性質(zhì),并做好口腔護(hù)理,保持創(chuàng)面清潔,防止感染。

        2.2皮瓣針對(duì)性護(hù)理

        2.2.1保溫處理:控制室溫22°~25°,濕度60%~70%,加強(qiáng)對(duì)空氣的過濾和凈化。夏天避免空調(diào)及風(fēng)扇冷風(fēng)直接刺激皮瓣組織,防止組織血流量下降及血管通透性下降;冬天用紅外線燈或普通照射燈60W,距離30~40cm照射皮瓣。

        2.2.2皮瓣的觀測(cè)及處理:游離皮瓣最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一是發(fā)生血管危象。血管危象是指因吻合血管發(fā)生血流障礙,一般發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi),因此術(shù)后應(yīng)密切觀察皮瓣的色澤、質(zhì)地、皮紋、腫脹情況,并進(jìn)行毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)以及皮瓣溫度監(jiān)測(cè)。

        術(shù)后3d內(nèi),嚴(yán)密觀察并記錄皮瓣血運(yùn)狀況,本組病例均每30min一次,3d后1h一次,7d后每6h一次。術(shù)后48h內(nèi)皮瓣的色澤較供區(qū)皮膚顏色稍淡、稍腫脹。若皮瓣顏色逐漸或突然變深,形成紫黑色斑,并出現(xiàn)小水皰,提示靜脈回流不良,要立即匯報(bào)醫(yī)生,行皮瓣局部按摩或用針尖刺破放出瘀血,強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早處理;若皮瓣顏色呈蒼白色或蠟黃,皺縮逐漸干癟,提示動(dòng)脈供血不足,早期可進(jìn)行光照、局部用藥。觀測(cè)皮瓣的要點(diǎn):①皮瓣色澤:術(shù)后皮瓣的顏色應(yīng)該與前臂正常皮膚膚色相似。皮瓣血流運(yùn)行障礙主要分靜脈和動(dòng)脈回流不暢;藍(lán)皮瓣的出現(xiàn)是瓣內(nèi)靜脈阻塞的征兆,也是臨床上最常見的皮瓣修復(fù)術(shù)失敗的原因;皮瓣蒼白常提示有動(dòng)脈閉塞的可能,尤其是毛細(xì)血管充盈度低下的存在;②皮瓣膨脹度:術(shù)后成功的皮瓣手感柔軟,術(shù)后2~3d皮瓣稍腫脹,如果皮瓣緊張度加重,提示皮瓣深部血腫形成或者血管蒂扭曲的可能,需及時(shí)打開皮瓣清理血腫或血管蒂的處理;③表皮溫度:術(shù)后皮瓣的正常溫度與周圍正常組織的表面溫度相近,如果皮瓣表皮溫度降低,可能提示血供不足發(fā)生,但皮瓣受外在因素影響較大,比如:環(huán)境溫度、患者自身體溫度等。如果表皮溫度下降明顯,往往都伴隨著皮瓣血供障礙發(fā)生:④抗?jié)B血、出血處理:術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣滲血情況,不但要觀察縫合傷口滲血情況,必要時(shí)可在皮瓣側(cè)方針刺觀察出血速度及其顏色以判斷皮瓣血運(yùn)情況。采用5號(hào)無菌針尖刺入皮瓣前份,適當(dāng)捻動(dòng)針頭,撥起后輕擠周圍組織,觀察血液顏色,若見鮮紅血液流出,提示動(dòng)脈血供良好,若無血液流出,可能存在動(dòng)脈危象;如果流出紫黑色血液表示血運(yùn)受到影響,提示有靜脈瘀血危象。同時(shí),術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征尤其是血壓的變化,防止血壓過高,平均動(dòng)脈血壓維持于80~90mmHg水平,持續(xù)的、良好的高灌注脈沖壓,是保證血流自我調(diào)控機(jī)制和皮瓣存活的至關(guān)重要的基礎(chǔ);另外根據(jù)患者情況停用抗凝藥物。

        3討論

        前臂游離皮瓣于1979年首創(chuàng),由于前臂橈側(cè)皮瓣組織量適宜,較易三維塑形,而且血管蒂長(zhǎng),管徑較粗,利于吻合,同時(shí)皮瓣血管豐富,抗感染力強(qiáng),目前是舌癌術(shù)后舌體缺損修復(fù)比較理想的皮瓣供區(qū)。移植皮瓣舌再造成活與否,不僅決定手術(shù)成敗,而且對(duì)提高患者生命質(zhì)量,維持語言及進(jìn)食功能具有決定性作用。皮瓣成活的判斷指標(biāo)包括皮瓣色澤、毛細(xì)血管反應(yīng)、溫度計(jì)彈性。在護(hù)理措施上除了術(shù)后常規(guī)護(hù)理,更是對(duì)每個(gè)護(hù)士提出了更高的??谱o(hù)理措施。對(duì)皮瓣的缺血的時(shí)限與護(hù)理的及時(shí)性,是皮瓣存活的關(guān)鍵,一旦缺血超過一定時(shí)限,皮瓣血管將受到不可逆的損傷。本組45例患者,要求護(hù)士術(shù)前應(yīng)充分做好心理護(hù)理和病情評(píng)估,術(shù)后嚴(yán)密觀察移植皮瓣血運(yùn),做好氣道管理、口腔護(hù)理,給予營(yíng)養(yǎng)支持以及深入細(xì)致地護(hù)理和不斷地功能訓(xùn)練,特別是術(shù)后72h,對(duì)皮瓣的監(jiān)測(cè)尤為重要,對(duì)其色、形、質(zhì)必須具備一定的認(rèn)知及處理能力,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并解除其誘因,這也是皮瓣成活和患者口腔功能恢復(fù)的重要保證。

        編輯/賀艷梅

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