李文敏　閆長山　秦帥華

[摘要]目的：觀察樹脂短樁結(jié)合透明冠的方式修復(fù)上頜乳前牙殘冠的臨床效果。方法：選擇75顆乳上前牙殘冠，去凈齲壞并行根管充填后，用復(fù)合樹脂做短樁核修復(fù)，再結(jié)合透明冠恢復(fù)外形。結(jié)果：4年后復(fù)查，成功71顆，失敗4顆，成功率94.7%。結(jié)論：采用復(fù)合樹脂短樁聯(lián)合透明冠的方式修復(fù)上頜乳前牙殘冠，效果可靠，適合臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]復(fù)合樹脂；樁核；透明冠；乳前牙；殘冠

[中圖分類號]R788 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）04-0070-02

乳前牙為低齡兒童齲的好發(fā)牙位，重度低齡兒童齲（severe early childhood caries，S-ECC）是造成乳前牙殘根殘冠的主要原因。由于剩余牙體組織較少，不易制備良好的抗力形和固位形，修復(fù)體容易脫落。通常的處理方法只是簡單充填甚至拔除，不僅會對患兒的咀嚼和發(fā)音造成一定影響，而且不利于患兒心理健康以及自我形象概念的建立。本研究嘗試以復(fù)合樹脂短樁結(jié)合透明冠的方法修復(fù)乳前牙殘冠，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料和方法

1.1臨床資料和材料

選擇2011年7月2011年12月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院口腔科就診的40例患兒，共75顆上頜乳中切牙，其中男23例，女17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡2～4歲，牙根處于穩(wěn)定期；牙冠缺損達(dá)到冠長2/3，去腐后殘余牙體組織位于齦上至少1.5mm；髓腔和根管無齲壞和內(nèi)吸收；患牙診斷為牙髓炎或根尖周炎需行根管治療；家長知情同意，并能配合復(fù)查。3M ESPE公司的Z350復(fù)合樹脂，AdperTM Easy One自酸蝕粘結(jié)劑，3M透明冠（strip crown）。

1.2方法

1.2.1牙體預(yù)備：徹底去凈腐質(zhì)，牙齒唇、舌面均勻磨除0.3～0.5mm，并使近遠(yuǎn)中鄰壁平行，齦緣呈羽狀。用35號倒錐鉆在唇面制備淺倒凹。根管內(nèi)行常規(guī)根管充填，去除齦下4mm左右的根管充填藥物，薄層玻璃離子墊底。用高速渦輪機(jī)4號球鉆在根管近遠(yuǎn)中內(nèi)壁距齦緣2～3mm處制備淺倒凹，注意車針應(yīng)平行于牙體長軸方向，并使針柄緊貼根管壁以避免側(cè)穿，見圖1。

1.2.2冠預(yù)備：選擇形態(tài)大小合適的透明冠，修剪試戴并使冠邊緣位于齦下1mm，合適后在透明冠切角處扎1個(gè)排溢孔。

1.2.3樹脂樁核冠修復(fù)：根管壁及殘余牙冠涂布自酸蝕粘結(jié)劑20s，氣槍輕吹后光照固化，Z350復(fù)合樹脂填塞根管，分層固化，并向冠外延伸堆砌形成樹脂樁核。在預(yù)備好的透明冠內(nèi)填入復(fù)合樹脂，就位后分別從舌側(cè)、唇側(cè)和切端光照固化。從切端剪開并拆除透明冠，檢查咬合，修掉多余的樹脂飛邊。

1.2.4復(fù)查：術(shù)后每年復(fù)查一次，并囑家長在發(fā)現(xiàn)患牙松動時(shí)及時(shí)復(fù)診。如有牙齒脫落，要求家長保留脫落牙齒并到醫(yī)院復(fù)查。

1.3療效評判標(biāo)準(zhǔn)

成功：修復(fù)體完好，無松動，無折裂，無繼發(fā)齲，邊緣密合無齦炎。乳恒牙替換時(shí)牙根吸收完全，不影響恒牙萌出；失?。喊l(fā)生繼發(fā)齲，牙根折裂，樁冠松動脫落，乳牙根吸收不全，出現(xiàn)以上任一種情況即視為失敗。

2結(jié)果

所有患者均得到有效復(fù)查。術(shù)后1年復(fù)查，75顆牙均無繼發(fā)齲，功能良好；術(shù)后2年復(fù)查，1顆因外傷導(dǎo)致樁冠脫落和牙根頸段折裂，1顆出現(xiàn)牙頸部繼發(fā)齲；術(shù)后3年復(fù)查，有15顆繼承恒牙正常萌出，其中8顆為自然脫落，7顆因繼承恒牙萌出而拔除，乳牙牙根均吸收完全。另有2顆出現(xiàn)樁冠整體脫落。術(shù)后4年復(fù)查，有21顆乳牙自然脫落，39顆因繼承恒牙萌出而拔除，乳牙牙根均吸收完全。

3討論

乳牙發(fā)生齲壞或早失，不光影響面容美觀和影響發(fā)音的準(zhǔn)確性，同時(shí)會使患兒咀嚼功能下降，甚至出現(xiàn)錯(cuò)牙合畸形。隨著生活水平和保健意識的提高，越來越多的家長不再僅僅滿足于治愈炎癥，解決疼痛，而是要求盡可能恢復(fù)牙列的完整性，以減少對患兒的美觀、心理及生長發(fā)育的影響。但是由于存在牙根的生理性吸收和乳恒牙更替的問題，乳前牙殘冠的修復(fù)向來是兒童口腔科的難題。

樁核技術(shù)是目前公認(rèn)的治療殘根殘冠的首選方法。通常認(rèn)為，樁的長度應(yīng)不短于臨床牙冠的長度，才能取得足夠的抗折裂能力。同時(shí)應(yīng)保留根尖部不少于4mm的根充物，以保證完善的根尖封閉，避免根管治療失敗。已有一些中外學(xué)者將樁核技術(shù)應(yīng)用于乳前牙殘冠的修復(fù)中，考慮到乳牙牙根生理性吸收的特性，大多是采用3～4mm短樁，以避免對乳恒牙的替換產(chǎn)生影響。周春華等采用蘑菇形樹脂短樁對108顆乳前牙殘根殘冠進(jìn)行修復(fù)治療后，觀察4年，有4顆出現(xiàn)裂紋，4顆繼發(fā)齲，成功率達(dá)到90%以上。王文敏在根管內(nèi)制作復(fù)合樹脂梅花短樁，同時(shí)用樹脂堆塑牙冠，2年后復(fù)查成功率達(dá)94.4%，替換乳牙牙根吸收完全，與本實(shí)驗(yàn)基本一致。在本實(shí)驗(yàn)中，樹脂樁在根管內(nèi)的固位并不完全依靠其長度。樹脂短樁利用摩擦力、粘結(jié)力為修復(fù)體提供混合固位力，在根管內(nèi)壁和唇面制備的淺倒凹使得樹脂材料嵌入其中，形成機(jī)械鎖結(jié)，為修復(fù)體提供了額外的機(jī)械固位，以對抗合向脫位力和扭轉(zhuǎn)力。同時(shí)牙本質(zhì)肩領(lǐng)的存在也可提高牙齒的完整性，將其作為核或冠的一部分，提供箍效應(yīng)來對抗咬合時(shí)產(chǎn)生的側(cè)向力和杠桿力。樁材料的彈性模量也是影響樁核固位的一個(gè)重要因素。復(fù)合樹脂材料的彈性模量與牙本質(zhì)的彈性模量接近，也可降低修復(fù)體牙根折裂的幾率。陳愛華等通過體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，采用復(fù)合樹脂短樁冠修復(fù)乳前牙殘根，其抗折力完全可以滿足兒童正常咀嚼需要。本實(shí)驗(yàn)3年隨訪結(jié)果顯示，未出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的樁冠松動脫落，說明復(fù)合樹脂短樁在乳前牙可以獲得良好固位。乳前牙牙根吸收通常從根尖1/3的舌側(cè)開始，當(dāng)牙根吸收達(dá)到根長1/2時(shí)，臨床上開始出現(xiàn)牙齒松動，吸收達(dá)到牙根]21/3時(shí)乳牙已經(jīng)接近或開始脫落。短樁采用3～4mm長度，不會妨礙恒牙的正常萌出。本實(shí)驗(yàn)中，已替換的乳中切牙的牙根在樹脂樁的遠(yuǎn)端部分均表現(xiàn)為完全吸收，繼承恒牙正常萌出未受影響。

用透明冠加樹脂修復(fù)乳前牙，外形近乎天然牙體形態(tài)，表面光潔度高，不易產(chǎn)生色素沉著，而且省去了打磨拋光的繁瑣步驟，提高了工作效率，縮短了臨床操作時(shí)間。樁核冠一體成形，也進(jìn)一步提高了固位力。

綜上所述，復(fù)合樹脂短樁結(jié)合透明冠的方法修復(fù)乳前牙殘冠，很好地恢復(fù)了牙體形態(tài)，滿足了患者對美觀和功能的雙重要求，而且操作簡便，節(jié)省時(shí)間，使醫(yī)生的工作強(qiáng)度大大減輕，適合在兒童口腔臨床工作中應(yīng)用。

編輯/李陽利