胡友紅　涂雪松　張愛(ài)華　易慶陽(yáng)　周冰

[摘要]目的：探討外用糠酸莫米松聯(lián)合果酸（ARhs）治療斑塊型銀屑病的臨床療效。方法：治療組雙上肢皮損進(jìn)行果酸治療，1次/周，同時(shí)外用糠酸莫米松乳膏，2次/d，身體其余皮損外用糠酸莫米松乳膏；對(duì)照組所有皮損僅外用糠酸莫米松乳膏治療，用法同治療組，每周復(fù)查，直至4周治療結(jié)束。結(jié)果：治療第2周，治療組和對(duì)照組的有效率分別為50.0%、30.0%，療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第4周，治療組和對(duì)照組的有效率分別87.5%、65.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：外用糠酸莫米松乳膏聯(lián)合果酸治療斑塊型銀屑病療效顯著，果酸可作為斑塊型銀屑病有效的輔助治療藥物。

[關(guān)鍵詞]果酸；糠酸莫米松；斑塊型銀屑病；療效

[中圖分類號(hào)]R758.63 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）04-0045-02

銀屑病是一種慢性、反復(fù)發(fā)作的炎癥性系統(tǒng)性皮膚病。臨床治療方法較多，但尚無(wú)完全治愈的理想方法，外用糖皮質(zhì)激素、卡泊三醇軟膏、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等均能抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的增生和誘導(dǎo)其分化，這些制劑已成為銀屑病的一線外用藥物。果酸（alpha hydroxyl acids，AHAs）是對(duì)一系列α位有羥基的羧酸的統(tǒng)稱，通過(guò)活化類固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶降解、調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞橋粒的連接，從而降低角質(zhì)形成細(xì)胞的粘連性和角質(zhì)堆積，臨床上用于治療痤瘡、黃褐斑以及光老化等報(bào)道較多，療效滿意，有報(bào)道外用果酸洗劑治療頭皮銀屑病，但對(duì)頭皮外銀屑病治療無(wú)相關(guān)報(bào)道。鑒于對(duì)角質(zhì)以及角質(zhì)形成細(xì)胞的剝脫作用，筆者嘗試糖皮質(zhì)激素外用聯(lián)合果酸治療斑塊狀銀屑病患者，現(xiàn)就此方案的臨床療效及銀屑病皮損評(píng)分結(jié)果報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

因無(wú)外用果酸對(duì)頭皮外銀屑病的報(bào)道，在考量此方案的安全性以及在患者知曉、同意治療的情況下，筆者選擇雙上肢、皮損總面積小于體表面積10%、數(shù)目<10個(gè)、斑塊狀銀屑病患者。參考趙辨主編《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)，收集2015年3月5日筆者科室門診收治的銀屑病患者80例，其中男46例，女34例，年齡17～44歲，平均（27.41±6.17）歲，病程1個(gè)月～18年，平均（3.72±1.12）年，就診前皮損初發(fā)或再發(fā)時(shí)間15～29d，平均（13.82±3.11）d，雙側(cè)上肢2～5處皮損者41例，6～10處皮損者39例。按就診順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例。兩組在性別、年齡、病程、就診前皮損再發(fā)時(shí)間和雙側(cè)上肢皮損數(shù)目上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②穩(wěn)定期，斑塊型小面積的銀屑病患者，全身皮損總面積小于體表面積10%的斑塊型銀屑病，近2～4周皮損數(shù)目和面積無(wú)明顯變化者；③雙上肢有皮損，且皮損數(shù)≤10處，單個(gè)皮損面積≤20cm²者；④簽署知情同意書(shū)且自愿接受治療者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診前4周內(nèi)有治療情況者，包括口服和/或外用維A酸類、糖皮質(zhì)激素和中藥者，外用卡泊三醇或其他銀屑病治療方案等或病程為消退期患者；②局部合并其他皮膚病、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；③對(duì)果酸過(guò)敏或刺激癥狀不能接受，或伴有嚴(yán)重刺激癥狀而終止試驗(yàn)者；④妊娠和哺乳期女性；⑤不接受試驗(yàn)方案者。

1.3方法

治療組：40例，僅對(duì)雙上肢皮損進(jìn)行果酸治療，1次/周，同時(shí)外用糠酸莫米松乳膏，2次/d，身體其余皮損外用糠酸莫米松乳膏，2次/d，每周復(fù)查，直至4周治療結(jié)束，若皮損治愈，提前終止；對(duì)照組：40例，所有皮損僅外用糠酸莫米松乳膏，用法同治療組。于第2、4周記錄兩組雙上肢皮損面積、紅斑、浸潤(rùn)和鱗屑情況以及不良反應(yīng)。果酸治療方法：產(chǎn)品為Neostrata芯絲翠果酸，羥基乙酸濃度為20%。首先用凡士林涂抹于銀屑病斑塊周圍保護(hù)正常皮膚，皮損外表外涂質(zhì)量濃度為20%的果酸，2～3min，或當(dāng)患者出現(xiàn)紅斑、白霜或主訴非常不適時(shí)，以中和液中和，終止標(biāo)志為無(wú)泡沫產(chǎn)生，隨后冷敷10min，1次/周。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（psoriasis area and sererity index，PASI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：面積評(píng)分根據(jù)所占雙上肢面積的百分比，評(píng)價(jià)為1～6分，評(píng)價(jià)皮損的紅斑（E），浸潤(rùn)（I），鱗屑（D），每項(xiàng)用0～4分評(píng)價(jià)，0=無(wú)、1=輕度、2=中度、3=重度、4=極重度，由于本試驗(yàn)僅對(duì)患者雙上肢進(jìn)行療效評(píng)分，因此采用身體區(qū)域PASI評(píng)分法，雙上肢PASI評(píng)分=（E+I+D）×A×0.2。療效指數(shù)=（治療前PASI評(píng)分治療后PASI評(píng)分）/治療前PASI評(píng)分×100%。痊愈：療效指數(shù)、雙上肢皮損總面積消退≥90%；顯效：療效指數(shù)60%～90%；有效：療效指數(shù)20%～60%；無(wú)效：療效指數(shù)<20%。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次觀察的所有數(shù)據(jù)均選用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）形式來(lái)表示，用X²檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，當(dāng)滿足P<0.05時(shí)，表示有顯著性差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后雙上肢PASI評(píng)分比較

治療前兩組評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=91，P>0.05）；治療2周后，治療組與自身治療前、與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.55，P<0.05；t=3.47，P<0.05）；治療4周后，治療組與自身治療前、與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.12，P<0.05；t=5.45，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2臨床療效比較

治療2周后，治療組和對(duì)照組的有效率分別為50.0%，30.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=1.66，P>0.05）；治療4周后，治療組和對(duì)照組的有效率分別為87.5%，65.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X=11.66，P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

目前，對(duì)銀屑病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)還不是很明了，角質(zhì)形成細(xì)胞和樹(shù)突細(xì)胞作為皮膚經(jīng)典的抗原呈遞細(xì)胞，其免疫作用可能作為銀屑病發(fā)病的啟動(dòng)環(huán)節(jié)，而T細(xì)胞介導(dǎo)的系列免疫反應(yīng)則代表著銀屑病發(fā)病的主要過(guò)程，其在銀屑病發(fā)病的多個(gè)方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，多種細(xì)胞成分通過(guò)錯(cuò)綜復(fù)雜的免疫參與，導(dǎo)致一系列細(xì)胞因子的產(chǎn)生，活化系列免疫通路，形成炎癥介質(zhì)等免疫活性產(chǎn)物呈級(jí)聯(lián)放大，反復(fù)循環(huán)，最終致使角質(zhì)形成細(xì)胞過(guò)度增殖，分化不能，形成銀屑病病理特征性的改變。

銀屑病外用藥物治療比較豐富，他扎羅汀、中效與強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素、卡泊三醇可作為局部治療的一線藥物。糖皮質(zhì)激素可與角質(zhì)形成細(xì)胞激素受體結(jié)合，抑制炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和炎性介質(zhì)釋放，產(chǎn)生抗炎作用以及免疫抑制作用。筆者外用糠酸莫米松作為對(duì)照組治療2、4周時(shí)的有效率分別為30.0%，65.0%，與葉錦波等報(bào)道一致。果酸能活化類固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶降解橋粒，可以降低角質(zhì)形成細(xì)胞的粘連性和角質(zhì)堆積，可以作為銀屑病的輔助治療。筆者聯(lián)合果酸與糖皮質(zhì)激素，可以提高治療銀屑病的有效率并改善其PASI評(píng)分，經(jīng)2周、4周治療后，PASI評(píng)分兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有效率方面，2周后差異雖不顯著，但治療4周后已顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

鑒于自愿接受對(duì)比治療的患者有限，以及為保證對(duì)比試驗(yàn)相對(duì)簡(jiǎn)單，筆者僅做了20%果酸聯(lián)合糠酸莫米松對(duì)雙上肢穩(wěn)定期、斑塊型小面積的銀屑病的治療，療效顯著，且治療中未見(jiàn)明顯的副作用。而外用果酸能否大面積治療，或不同濃度的果酸對(duì)斑塊型銀屑病的療效有什么影響，還需要更多的臨床試驗(yàn)觀察，相信外用果酸的角質(zhì)剝脫作用可作為尋常型銀屑病有效的輔助治療藥物。

編輯/李陽(yáng)利