馬兆峰　李石　寇國明

[摘要]目的：評價(jià)開窗減壓術(shù)聯(lián)合阻塞器治療青少年頜骨囊腫的療效。方法：14例7～16歲的青少年頜骨囊腫病例，行囊腫上方乳牙拔除或薄弱骨壁開窗，根據(jù)牙列特點(diǎn)和開窗位置制作個(gè)性化阻塞器并進(jìn)行間隙保持，觀察囊腫愈合、恒牙萌出及牙根發(fā)育情況。結(jié)果：術(shù)后6～12月囊腔全部消失，X線檢查骨質(zhì)破壞區(qū)基本消失。部分?jǐn)D壓移位的恒牙胚能夠回位并萌出，患者能夠很好配合和耐受。結(jié)論：涉及恒牙胚或未發(fā)育完成恒牙的青少年頜骨囊腫實(shí)施開窗減壓術(shù)，是一種能夠盡量保留病變區(qū)恒牙和去除囊腫的有效方法，可根據(jù)不同情況制作個(gè)性化阻塞器，囊腫關(guān)閉后可以適時(shí)正畸治療恢復(fù)牙列形態(tài)。

[關(guān)鍵詞]開窗減壓術(shù)；青少年；頜骨囊腫；囊腫阻塞器；混合牙列

[中圖分類號]R739.8 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）04-0032-03

頜骨囊腫是口腔頜面外科的常見一類疾病，可以發(fā)生在頜骨任何部位，具有生長緩慢，缺乏自限性，初期癥狀不顯著的特點(diǎn)。如果不及時(shí)處理，常會導(dǎo)致頜骨不同程度的破壞、吸收，骨膨隆，嚴(yán)重者出現(xiàn)顏面畸形或病理性骨折。如果頜骨囊腫發(fā)生在混合牙列期的兒童頜骨內(nèi)，囊腫常常波及正在生長的恒牙或牙胚，使牙齒生長移位，牙齒發(fā)育障礙，嚴(yán)重者造成牙列缺失或咬合紊亂。傳統(tǒng)囊腫刮除術(shù)易導(dǎo)致恒牙牙胚損傷，還容易傷及鄰近重要的組織結(jié)構(gòu)如神經(jīng)、血管，甚至損傷頜骨的生發(fā)中心造成骨發(fā)育畸形。隨著對頜骨囊腫發(fā)病機(jī)制的深入認(rèn)識，近年來部分學(xué)者開始嘗試開窗減壓治療頜骨囊腫。筆者在開窗減壓配合囊腫阻塞器治療成人較大頜骨囊腫的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步應(yīng)用此種方法治療涉及發(fā)育期恒牙的青少年頜骨囊腫，在保證頜骨形態(tài)與終牙列完整性的前提下，有效控制并發(fā)癥，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，取得了較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料和方法

1.1臨床資料

收集北京市順義區(qū)醫(yī)院2011年6月2014年6月收治的14例青少年頜骨囊腫病例，男8例，女6例，年齡7～16歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢查有骨膨隆或骨缺損，X線片顯示頜骨內(nèi)透射區(qū)，穿刺出淡黃色或者膿性液體，CT檢查可以明確見到囊腫范圍、侵犯牙位，涉及牙胚或年輕恒牙。

1.2手術(shù)過程

1.2.1根據(jù)全景片、CT三維重建，結(jié)合臨床檢查確定囊腫大小、波及病灶牙及囊腔周圍骨板的厚度。采用局部麻醉+口內(nèi)切口，開窗口選擇在囊壁骨質(zhì)薄弱區(qū)，如果囊腔涉及乳牙則拔除。保持引流口與囊腔通暢，囊壁不需特別完整刮除，術(shù)中切取部分囊壁組織送病理檢查，引流出囊液，用生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔，直至沖出液清亮為止，開窗口填塞碘仿紗條，術(shù)后給予抗感治療，每3d換藥、更換碘仿紗條。所有病例在術(shù)后7d抽除碘仿紗條，取模、制作并佩戴阻塞器。教會家長或患者自行沖洗囊腔，每日1次，以保證囊腔清潔，術(shù)后每月復(fù)診隨訪，觀察囊腔大小變化情況及恒牙萌出情況，第3、6、12月復(fù)查X線片，若臨床檢查囊腫范圍退縮至開窗口，則去除阻塞器，定期臨床觀察。

1.2.2囊腫阻塞器類型及制作方法

1.2.2.1卡環(huán)樹脂基托型阻塞器：對余留牙固位良好的病例可以應(yīng)用卡環(huán)樹脂基托型阻塞器。阻塞器由卡環(huán)、基托、人工牙、引流孔、引流管組成，卡環(huán)和基托對阻塞器起固位和穩(wěn)定作用，引流孔位于基托口腔側(cè)，引流管與基托材料相連接，引流管伸入囊腔內(nèi)，起到維持囊腫造口通暢及引流囊液。與此同時(shí)，缺隙處的基托及人工牙可起到間隙保持作用。

1.2.2.2壓膜+樹脂固位型阻塞器：對于牙列完整但余留牙固位不良的病例可應(yīng)用此種阻塞器。由正畸透明塑料保持器、基托、引流孔、引流管組成。制作方法：在石膏模型上，利用真空負(fù)壓成型機(jī)制作壓膜保持器，在全牙列保持器的基礎(chǔ)上附加樹脂基托和引流管制作阻塞器，全牙列壓膜保持器可以起到間隙保持的作用。

2結(jié)果

戴囊腫塞治器前應(yīng)取出囊腔內(nèi)填塞的紗條。因囊腔開口周圍軟組織腫脹未完全消退，腫脹完全消退后再作適當(dāng)調(diào)磨修改重襯。本組共完成14例青少年頜骨囊腫的阻塞器治療，其中囊腔涉及恒牙胚的患者10例，囊腔涉及未發(fā)育完成恒牙牙根4例?？ōh(huán)樹脂基托型阻塞器8例，使用壓膜固位型阻塞器6例。患者開窗引流期間，均引流通暢無繼發(fā)感染。戴入囊腫塞后，臨床和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊腔明顯縮小時(shí)，適當(dāng)減小囊腔塞?？ōh(huán)樹脂基托型阻塞器未發(fā)現(xiàn)軟組織損傷、基托或固位體折斷等并發(fā)癥，而壓膜固位型阻塞器因膜片較薄易發(fā)生膜片折斷，2例需要重新制作。

囊腫經(jīng)過阻塞器治療1個(gè)月后所有病例囊腔較術(shù)前均有變淺。術(shù)后3個(gè)月檢查大部分病例囊腔明顯縮小，移位牙胚有明顯復(fù)位，有8例阻塞器無法進(jìn)入囊腔，停止囊腔沖洗，取下阻塞器，x線檢查可見囊腔明顯縮小。術(shù)后6個(gè)月時(shí)全部停止使用所有阻塞器，x線檢查除較大囊腔仍有較小范圍低密度影，邊緣模糊外，較小囊腔幾乎全部消失，1年后復(fù)查，囊腔低密度影消失。治療過程中4例囊腔位置恒牙在正常位置萌出，3例囊腔位置恒牙萌出位置欠佳，需要進(jìn)一步正畸治療，3例因阻生不能萌出，進(jìn)一步施行手術(shù)開窗+正畸牽引導(dǎo)萌術(shù)，達(dá)到正常咬合位置。4例年輕恒牙牙根發(fā)育基本完成。

3討論

目前認(rèn)為頜骨囊腫形成并逐漸增大的機(jī)制主要是囊壁上皮增生，囊腔內(nèi)流體靜壓和滲透壓增高，導(dǎo)致囊腔不斷增大，囊腔周緣漸進(jìn)性骨吸收。傳統(tǒng)頜骨囊腫的治療方法是手術(shù)徹底刮除囊壁組織，根切或拔除患牙，甚至進(jìn)行頜骨方塊截骨。這種方法病變對于囊腫范圍較大者，易并發(fā)感染及病理性骨折，常難以恢復(fù)頜面外形，術(shù)后疼痛明顯。近年來有學(xué)者采用開窗減壓聯(lián)合阻塞器治療涉及頜骨重要結(jié)構(gòu)和體積較大的牙源性囊腫，取得較為理想的治療結(jié)果。相較成人而言，青少年頜骨囊腫的治療更加復(fù)雜，因?yàn)榍嗌倌陼r(shí)期，頜骨處于發(fā)育階段，頜骨囊腫內(nèi)常常會存在尚未萌出的牙胚或者正在發(fā)育的牙根。如果采用傳統(tǒng)的徹底刮治術(shù)或截骨植骨術(shù)，勢必影響青少年的恒牙萌出，阻礙牙根繼續(xù)發(fā)育完成，甚至出現(xiàn)頜骨發(fā)育畸形，可能對患者的心理產(chǎn)生不良影響。在我科在前期成功采用囊腫開窗+阻塞器治療成人頜骨囊腫的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步采用開窗并阻塞器治療青少年涉及牙胚或牙根發(fā)育期的頜骨囊腫。囊腫開窗術(shù)后及時(shí)戴用囊腫阻塞器可臨時(shí)封閉囊腫開窗減壓術(shù)后的創(chuàng)口，阻擋囊腔開窗口過早關(guān)閉，同時(shí)囊腫阻塞器可阻止食物進(jìn)入囊腔，定期磨改阻塞器有利于囊腫縮小并向開口方向生長。利用義齒基托或透明保持器導(dǎo)板的方式還可以起到間隙保持的作用。本研究期間，完成14例青少年患者的囊腫阻塞器治療，8例卡環(huán)義齒型阻塞器，阻塞器戴入后患者無不適主訴，固位良好，基托邊緣密合，再復(fù)診時(shí)阻塞器固位良好，術(shù)區(qū)創(chuàng)口黏膜光滑，色澤正常，無潰瘍及糜爛面，放置卡環(huán)的基牙牙齦無紅腫。6例壓膜保持器型囊腫阻塞器用于牙列完整但余留牙固位不良的頜骨囊腫病例，患者戴用舒適，固位良好。6～12月后復(fù)查，囊腔低密度影基本消失。治療過程中4例位于囊腔位置的恒牙正常位置萌出，3例囊腔位置恒牙萌出位置異常，3例因阻生不能萌出，通過手術(shù)開窗+正畸牽引導(dǎo)萌術(shù)，達(dá)到正常咬合位置。4例年輕恒牙牙根發(fā)育基本完成。

總之，對于頜骨囊腫，我們認(rèn)為開窗減壓術(shù)聯(lián)合阻塞器是一種簡便、微創(chuàng)、有效的治療方法，特別是在治療青少年涉及未發(fā)育完成牙齒的頜骨囊腫具備一定的優(yōu)勢。由于我們收集的病例數(shù)較少，大樣本多病例的進(jìn)一步研究仍然需要進(jìn)行。

編輯/張惠娟