張　弘，文海燕，高紅菊，張秀果

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523945)

?

40例子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷與治療*

張弘，文海燕，高紅菊，張秀果

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523945)

摘要：目的 探討子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷與治療。方法 選取2010年11月至2013年11月期間我院剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠40例病歷資料，回顧分析其診斷、治療過(guò)程與預(yù)后。結(jié)果 本組病例中，1例陰道彩超診斷為葡萄胎，實(shí)施清宮術(shù)時(shí)因大出血，中轉(zhuǎn)手術(shù)行子宮全切術(shù)時(shí)確診；1例彩超檢查后經(jīng)MRI檢查確診；其余38例均系陰道彩超檢查確診。本組病例中，19例UAE后行清宮術(shù)；14例實(shí)施UAE+MTX治療后行清宮術(shù)；7例實(shí)施單純清宮術(shù)，均取得較好療效。上述3種治療方法在停經(jīng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后hCG下降等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。40例患者隨訪中，除1例子宮全切術(shù)患者外，所有患者均月經(jīng)復(fù)潮，無(wú)再次CSP發(fā)生。結(jié)論 對(duì)子宮瘢痕妊娠進(jìn)行治療時(shí)，在病情尚未明確的情況下，建議采取手術(shù)治療。預(yù)防及治療該病的關(guān)鍵在于，盡量避免采用剖宮產(chǎn)的分娩方式，減輕對(duì)宮腔的損害，采用科學(xué)的避孕措施等。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；早期診斷；治療方法

子宮瘢痕妊娠(CSP)系指受精卵在剖宮產(chǎn)術(shù)后，或子宮肌瘤剔除術(shù)后形成的瘢痕處著床，此為較為少見的異位妊娠類型。近些年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率日漸增高，子宮瘢痕妊娠發(fā)病率亦相應(yīng)增加。鑒于CSP早期并無(wú)諸多特征性的臨床表現(xiàn)，故僅憑臨床癥狀，以及實(shí)驗(yàn)室檢查很難對(duì)患者進(jìn)行早期確診[1，2]。本研究旨在探討子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷與治療方法，以期提高早期正確診斷與治愈率。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年11月至2013年11月，我院40例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠為研究對(duì)象，年齡21～43歲，平均31.6歲；孕次1～3 次，平均2.1次。

40例CSP患者中有38例在治療前經(jīng)陰道彩超檢查確診，占95.0%，彩超檢查后轉(zhuǎn)子宮全切術(shù)，術(shù)中確診1例，占2.5%；彩超檢查后經(jīng)MRI確診1例，占2.5%；40例中，超聲檢查提示，孕囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)位于子宮下段峽部肌壁間者12例，占30.0%；向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)者20例，占50.0%；向漿膜面生長(zhǎng)并突向膀胱者8例，占20.0%。

1.2治療方法40例患者中，UAE后行清宮術(shù)者19例，占47.5%;UAE+MTX治療后行清宮術(shù)者14例，占35.0%;單純清宮術(shù)者7例，占17.5%。

2結(jié)果

2.1治療情況分析三種治療方法在停經(jīng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量以及術(shù)后HCG下降情況方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

2.2不良反應(yīng)及隨訪情況UAE治療的患者中，2例出現(xiàn)不同程度發(fā)熱和腹痛，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。MTX治療的患者中1例出現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)。40例患者隨訪3～20個(gè)月，平均(12.3±4.2)個(gè)月，除子宮全切術(shù)者外，其余患者均月經(jīng)復(fù)潮，平均(32.2±9.8)d，無(wú)再次CSP發(fā)生。

表1　3種治療方法臨床資料比較±s)

3討論

隨著剖宮產(chǎn)率和子宮瘢痕妊娠率增加，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷與治療已為多數(shù)婦產(chǎn)科臨床工作者所重視。若忽視早期診斷和處理，子宮瘢痕處繼續(xù)妊娠，胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞將浸潤(rùn)穿透子宮瘢痕，盲目刮宮易引起流產(chǎn)不全，導(dǎo)致難以控制的出血，甚至需要切除子宮。重視子宮瘢痕妊娠的早期診斷，選擇及時(shí)、有效的治療方法，更顯其臨床重要性[3，4]。

早期確診病例，因瘢痕妊娠包塊體積小，血HCG<5000u/L，宜行小劑量抗腫瘤藥物殺胚治療，治療效果大多較好，清宮時(shí)出血不多。HCG>5000u/L 者，宜采用綜合治療，可以全身用藥或超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射藥物。使用MTX殺胚的方法相對(duì)成熟，可采用全身或局部用藥；全身用藥可選擇單次用藥：MTX 50mg/m2，肌內(nèi)注射或靜脈推注，或選用連續(xù)用藥：MTX8d治療方案，即1、3、5、7d MTX 1mg/kg，肌內(nèi)注射或靜脈推注；第2、4、6、8d 四氫葉酸鈣0.1mg/kg肌內(nèi)注射。局部用藥方案：MTX 30～50mg 在陰道超聲引導(dǎo)下將藥物直接注入妊娠囊，殺死胚胎。根據(jù)超聲監(jiān)測(cè)及血HCG水平?jīng)Q定加大藥量或行子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合化療藥物灌注治療。子宮動(dòng)脈栓塞及藥物灌注化療是一種放射介入血管治療技術(shù)，即利用放射影像設(shè)備和導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行十分精確的導(dǎo)向，將動(dòng)脈導(dǎo)管置入子宮動(dòng)脈，注入MTX 及栓塞劑，達(dá)到殺死胚胎的目的，為刮宮治療提供必要的條件。經(jīng)過(guò)子宮動(dòng)脈灌注MTX殺胚和栓塞，1周后進(jìn)行刮宮時(shí)出血會(huì)明顯減少[2]。如果超聲檢查提示包塊縮小、血流減少，血HCG水平明顯下降，可在超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)，或在宮腔鏡下行病灶電切術(shù)或經(jīng)腹腔鏡行病灶切除術(shù)；對(duì)病灶較大，但小于子宮峽部周徑1/2， 或凸向膀胱穿透至肌層腹膜病例，宜經(jīng)腹腔鏡或開腹直視下行瘢痕病灶切除術(shù)，并行子宮修補(bǔ)；對(duì)病灶大于子宮峽部周徑1/2，血HCG水平數(shù)十萬(wàn)單位，超聲檢查提示血流豐富甚至有穿透性出血時(shí)，子宮修補(bǔ)一般比較困難，因其容易損傷子宮血管，術(shù)后可能發(fā)生宮頸管狹窄者，可以考慮行子宮切除術(shù)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥，漏診、誤診或處理不當(dāng)有可能造成子宮致命性大出血，乃至子宮切除甚至危及生命。

對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠預(yù)防是關(guān)鍵。其一，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，減少瘢痕子宮的發(fā)生率；其二，對(duì)于涉及子宮手術(shù)，應(yīng)提高手術(shù)質(zhì)量，盡可能避免不必要損傷，有效預(yù)防術(shù)后感染，減少術(shù)后瘢痕愈合不良發(fā)生率；其三，減少瘢痕子宮計(jì)劃外妊娠的發(fā)生，指導(dǎo)患者及時(shí)采取安全合理的避孕措施[5]。臨床和影像科醫(yī)生均應(yīng)該提高對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的認(rèn)識(shí)，對(duì)有剖宮產(chǎn)病史的患者懷疑瘢痕妊娠時(shí)，應(yīng)及早行陰道彩超檢查以及早確診；及早告知患者該病的特殊性和風(fēng)險(xiǎn)性，提高治療效果，避免發(fā)生醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛。為進(jìn)一步提高本病的診斷正確率與治愈率，必須進(jìn)一步深入探討早期診斷，選擇更加理想有效的治療方案；應(yīng)重點(diǎn)探討減輕子宮創(chuàng)傷以及保留子宮的有效方法，最大限度減少子宮瘢痕妊娠發(fā)生，避免損傷女性患者身心、確保廣大生育年齡婦女健康[6]。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：58

[2]張寧寧，楊清.早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床及病理特點(diǎn)分析[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，40(5)：458

[3]植福枝，覃桂榮，趙芳芳，等.兩種手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床療效比較[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，31(4)：1356

[4]謝宏基，王玉瑩，林紫晴,等.彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷及治療中的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014(1):102

[5]楊文娟.血管介入在治療子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2014(7):187

[6]李同民，黃風(fēng)雷，郭東霞,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠31例治療分析[J].臨床與實(shí)踐,2014,12(29):28

*基金項(xiàng)目：東莞市科技局立項(xiàng)課題(2008105150072)

中圖分類號(hào)：R714.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：2095-4646(2016)03-0231-02

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.03.0231

(收稿日期：2016-01-14)