李萬軍 任增璽 王萬卿 任二鵬 李躍鶴

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內(nèi)鏡輔助治療分隔型慢性硬膜下血腫的臨床療效分析

李萬軍 任增璽 王萬卿 任二鵬 李躍鶴

【摘要】目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療分隔型慢性硬膜下血腫的方法及療效。方法 采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下，對(duì)25例分隔型慢性硬膜下血腫進(jìn)行手術(shù)治療，納入實(shí)驗(yàn)組，同期采用單純鉆孔引流手術(shù)治療患者24例，納入對(duì)照組。結(jié)果 所有手術(shù)均獲得成功；實(shí)驗(yàn)組1周后復(fù)查CT顱內(nèi)積氣吸收率100.00%，對(duì)照組仍有4例積氣，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪3～6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組無復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)2例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組Markwald神經(jīng)功能低于術(shù)前，實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下，手術(shù)治療特殊分隔型硬膜下血腫是一種療效確切，并發(fā)癥少，療效滿意的方法。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)內(nèi)鏡輔助；特殊分隔型慢性硬膜下血腫；引流

常規(guī)治療慢性硬膜下血腫，鉆孔沖洗引流術(shù)是一種傳統(tǒng)手術(shù)方法，一般都可以取得滿意效果[1]。有報(bào)道顯示術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率高達(dá)3.7%～38%，目前對(duì)于分隔型慢性硬膜下血腫發(fā)生機(jī)制尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，處置相對(duì)棘手[2]。在2013年1月～2015年5月，我院應(yīng)用軟性神經(jīng)內(nèi)鏡治療特殊分隔型慢性硬膜下血腫25例，同期采用24例患者采用鉆孔引流術(shù)治療，現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)內(nèi)鏡輔助下治療療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用軟性神經(jīng)內(nèi)鏡治療特殊分隔型慢性硬膜下血腫25例，納入實(shí)驗(yàn)組，其中男15例，女10例，年齡65～80歲，平均（72.5±3.1）歲。18例有明確頭部外傷史，7例無明確外傷史。病程3周～3個(gè)月，平均（2.33±1.47）個(gè)月。同期采用鉆孔引流術(shù)治療24例，納入對(duì)照組，其中男14例，女10例，年齡64～89歲，平均（71.4±5.2）歲。17例有明確頭部外傷史。病程5周～3個(gè)月，平均（2.57±1.25）個(gè)月。兩組對(duì)象一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。均為單側(cè)分隔型硬膜下血腫。凝血機(jī)制均正常。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均以慢性頭痛、頭暈、惡心等典型癥狀表現(xiàn)入院；（2）經(jīng)CT/ MRI診斷確診；（3）無手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 25例患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，均采用額顳部發(fā)際內(nèi)、顳枕部（頂結(jié)節(jié)處）顱骨鉆孔（均定位于血腫最厚處）。電凝后“十”字切開硬膜，清除局部血腫包膜，顳枕部鉆孔處植入帶側(cè)孔的軟質(zhì)硅膠管（12號(hào)），并注入生理鹽水探查兩骨孔間是否貫通。后經(jīng)額顳部骨孔植入神經(jīng)內(nèi)鏡探查，沿顱骨內(nèi)板小心推行，電視顯示器直視下，邊沖洗（生理鹽水溫度在37°左右）邊吸出血腫液。發(fā)現(xiàn)隔膜，可直接用軟鏡突破分隔，或用顯微剪刀清除纖維隔膜，探查至顳枕部鉆孔處。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)出血的，多為毛細(xì)血管滲血，可通過生理鹽水反復(fù)沖洗止血，也可通過內(nèi)鏡下放入電凝進(jìn)行止血。排空顱內(nèi)積氣，留置顳枕部引流管。固定引流管后，外接密閉無菌引流袋。術(shù)后頭高腳低位，以利于引流、降低顱內(nèi)壓，常規(guī)應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，糾正水電解質(zhì)紊亂，持續(xù)引流48 h后復(fù)查CT，可見血腫腔明顯縮小。引流液減少、引流液顏色變淡時(shí)即可拔除引流管。

1.2.2 對(duì)照組 立體導(dǎo)航定位，電凝后“十”字切開硬膜，分離較厚的血腫包膜，放置硬膜下引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。其它處理與實(shí)驗(yàn)組基本相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

收集數(shù)據(jù)建立WPS xls數(shù)據(jù)表，以SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均獲得成功，癥狀明顯改善，復(fù)查CT，中線移位消失，占位現(xiàn)象消失。實(shí)驗(yàn)組1周后復(fù)查CT顱內(nèi)積氣吸收100.00%，對(duì)照組仍有4例積氣，表現(xiàn)為混雜密度影，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。所有患者均無再次出血、顱內(nèi)感染。術(shù)后1個(gè)月CT復(fù)查，實(shí)驗(yàn)組顯示硬膜下腔均完全恢復(fù)正常，對(duì)照組基本恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)組隨訪3～6個(gè)月，無復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)2例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組Markwald神經(jīng)功能低于術(shù)前，實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組神經(jīng)功能與住院時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組神經(jīng)功能與住院時(shí)間對(duì)比（±s）

注：與實(shí)驗(yàn)組相比，△P＜0.05；與術(shù)前相比，*P＜0.05

組別 　 　 　　住院時(shí)間（d）Markwald神經(jīng)功能術(shù)前 　　術(shù)后實(shí)驗(yàn)組（n=25） 　1.8±0.8 　0.3±0.4* 　10.8±3.6對(duì)照組（n=24） 　1.7±0.6 　0.4±0.6* 　12.4±5.6△

3 討論

分隔型慢性硬膜下血腫是慢性硬膜下血腫中一種特殊的類型[3-4]，血腫主要表現(xiàn)為腔內(nèi)假膜形成分隔成為多個(gè)密閉的小腔[5]。在治療中碰到分隔型慢性硬膜下血腫，行單純鉆孔引流，不能有效將血腫腔充分的打開，造成引流不徹底[6]。而采用內(nèi)鏡輔助下鉆孔引流，可充分打開血腫腔，使引流更徹底。但也有學(xué)者認(rèn)為鉆孔引流存在固有局限性，即使采用內(nèi)鏡輔助也難獲得滿意療效，反而可能因內(nèi)鏡介入破壞腔壁，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。而采用開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，考慮到患者多為老年人，患者接受率低[8]于是，通過神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療分隔型慢性硬膜下血腫，被越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生所接。本次研究顯示，內(nèi)鏡輔助下鉆孔引流術(shù)較單純鉆孔引流術(shù)，雖然在改善神經(jīng)功能方面無明顯優(yōu)勢(shì)，但更有助于預(yù)防復(fù)發(fā)，且不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9]。

采用內(nèi)鏡輔助下手術(shù)充分利用內(nèi)鏡可攝像、照明特點(diǎn)，更有助于獲得更好的視野，避免盲目操作帶來的創(chuàng)傷，盡管為置入內(nèi)鏡，需擴(kuò)大切口，還需進(jìn)行潛行等操作，但只要操作得當(dāng)不會(huì)造成醫(yī)源性損傷。內(nèi)鏡對(duì)血腫腔內(nèi)明顯的活動(dòng)性出血可以直接止血，但需要注意對(duì)血腫包膜不可過多的電灼，導(dǎo)致?lián)p傷腦皮質(zhì)，可誘發(fā)癲癇等[10]。

內(nèi)鏡手術(shù)也有一定缺陷，精度差，易起霧或污染，需反復(fù)沖洗，可能延長手術(shù)時(shí)間，工作道狹窄，可能在通過過程中造成副損傷。

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【中圖分類號(hào)】R651

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）09-0098-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.09.068

作者單位：河南省平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 平頂山 467000

Clinical Effect of Endoscopic Assisted Treatment for Chronic Subdural Hematoma

LI Wanjun REN Zengxi WANG Wanqing REN Erpeng LI Yuehe, Department of Neurosurgery, Second People's Hospital of Pingdingshan City, Pingdingshan He’nan 467000, China

[Abstract]Objective To investigate the method and curative effect of endoscopic assisted surgery in the treatment of chronic subdural hematoma. Methods 25 cases of chronic subdural hematoma were treated by endoscopic surgery, and cases were included in the experimental group, and 24 cases were treated by surgical treatment alone. The control group was included in the control group. Results All the operations were successful, experimental group one week after CT of intracranial pneumatosis absorption rate was 100.00%, in the control group there are 4 cases of pneumatosis, the difference has statistical significance (P＜0.05). The patients were followed up for 3 months to 6 months, the experimental group without a case of recurrence, in the control group there were 2cases of recurrence, and poor with no statistical significance (P＞0.05), after operation, the experimental group and the control group Markwald nerve function lower than that before operation, experimental group hospitalization time lower than that of the control group, the difference has statistical significance (P＜0.05). Conclusion Endoscopic and surgical treatment of special septated subdural hematoma is an effective, less complications, satisfactory effect in the method.

[Key words]Nerve endoscope assisted, Special separation type chronic subdural hematoma, Drainage