彭超，劉勇

(西藏自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，西藏拉薩850000)

選擇不同方式治療西藏高原胸腰椎結(jié)核療效比較

彭超，劉勇

(西藏自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，西藏拉薩850000)

目的探討采用不同的方式治療西藏高原胸腰椎結(jié)核的療效。方法分析2012年1月至2014年4月62例藏族胸腰椎結(jié)核患者，4例采用單純抗結(jié)核化療;8例單純病灶清除+椎板植骨融合術(shù);16例胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸腔病灶清除+椎體次全切除或全切除+鈦網(wǎng)植骨融合+前路鋼板內(nèi)固定術(shù);5例T10～L1結(jié)核采用經(jīng)胸腔、腹膜后病灶清除+椎體切除+鈦網(wǎng)植骨融合或髂骨植骨融合+前路鋼板內(nèi)固定;24例經(jīng)腹膜外前路病灶清除+椎體次全或切除+鈦網(wǎng)植骨融合+前路鋼板內(nèi)固定術(shù)，其中9例行對側(cè)腰大肌膿腫清除;5例L5～S2結(jié)核采用經(jīng)后路椎板切除+病灶清除+椎間植骨融合+后路釘棒內(nèi)固定術(shù)，其中2例二次行經(jīng)腹腔病灶清除術(shù)+椎體植骨融合術(shù)。結(jié)果本組病例進(jìn)行隨訪15～36個月，隨訪1年時，患者無癥狀，體溫正常。CT:病灶融合，無明顯死骨、膿腫。單純化療者，治療費用最低，后凸畸形存在;單純病灶清除+椎板植骨病例，無需輸血，治療費用較低，后凸畸形存在;一期前路病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定病例，治療費用較高，術(shù)中需要輸血。除了11例腰椎和骶椎結(jié)核病例，因存在對側(cè)腰大肌膿腫，骶椎前方膿腫，而行二次手術(shù)，胸椎和大部分腰椎結(jié)核病例能一次完成手術(shù)，住院時間短，畸形矯正完全。結(jié)論一期前路病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定效果較好，但對于經(jīng)濟(jì)條件差、無供血、患者不同意手術(shù)、器械不配套的情況下并不適合。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定治療方式。

脊柱結(jié)核;治療;方法;西藏

2012年1月至2014年4月西藏自治區(qū)人民醫(yī)院骨科共收治胸腰椎結(jié)核患者62例，沒有頸椎結(jié)核患者，絕大部分患者來自邊遠(yuǎn)的農(nóng)牧區(qū)。根據(jù)西藏高原的特點，選擇不同的治療方式達(dá)到治療目的更切合西藏的實際。

1 資料與方法

1.1一般資料本組62例，藏族，胸椎結(jié)核24例，T10～L1結(jié)核5例，腰椎結(jié)核28例，腰骶段結(jié)核5例。男性29例，女性33例;年齡5～63歲，平均37歲。病程13～38.2個月，平均17.5個月。臨床表現(xiàn)為食欲減退，消瘦、午后低熱、盜汗、胸背或腰背疼痛、神經(jīng)刺激、麻木、神經(jīng)功能障礙等，病椎段脊柱后凸畸形。血沉25～85mm/h，影像學(xué)資料包括B超、X線、CT、MRI，典型的2個或多個椎體骨質(zhì)破壞及后凸畸形，病灶侵犯2個椎體53例，3個椎體5例，4個椎體4例，伴脊髓病變的18例。Frankel分級，A級1例，C級5例，D級12例。按Cobb法側(cè)位X線片測量后凸角度8°～67°。術(shù)前評估糾正貧血、低蛋白血癥。

1.2治療方法

1.2.1化療對于骨質(zhì)破壞不嚴(yán)重、無明顯膿腫形成的4例胸椎結(jié)核患者，在患者不同意手術(shù)的情況下給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素化療2～4周，對鏈霉素過敏者加吡嗪酰胺，出院后，采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇門診化療1年，每月查肝功、腎功，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道反應(yīng)給予相應(yīng)治療，每3個月復(fù)查1次X線片，觀察病灶情況。1年后改為每半年復(fù)查1次X線片，持續(xù)3年。

1.2.2手術(shù)目的與指證脊柱結(jié)核的手術(shù)目的是徹底清除病灶，充分神經(jīng)減壓，矯正側(cè)凸和后凸畸形，重建脊柱的穩(wěn)定性。手術(shù)指證是有較大的寒性膿腫、流注膿腫者;病灶內(nèi)有較大的死骨和空洞者;竇道經(jīng)久不愈者;神經(jīng)功能障礙者;脊柱明顯不穩(wěn)定者;脊柱嚴(yán)重或進(jìn)行性后凸畸形者。

1.2.2.1單純病灶清除+椎板植骨融合術(shù)4例胸椎結(jié)核患者采用經(jīng)胸膜外肋骨橫突切除、病灶清除術(shù)，患者取90°側(cè)臥，從結(jié)核病灶破壞較嚴(yán)重一側(cè)進(jìn)入，如肋間血管無破裂可以不結(jié)扎。進(jìn)入病灶后給予刮出死骨和壞死組織，清除膿腫，加壓沖洗病灶，放入鏈霉素2 g。2～3周后取髂骨行后路椎板植骨融合。術(shù)后復(fù)查、化療同非手術(shù)治療。4例腰椎結(jié)核患者采用經(jīng)腹膜外倒“八”字切口進(jìn)入，清除腰大肌膿腫，進(jìn)入病灶后騷刮病灶，加壓沖洗，放入鏈霉素2 g。2～3周后取髂骨行后路椎板植骨融合。術(shù)后復(fù)查、化療同非手術(shù)治療。如術(shù)中對鏈霉素過敏，可放置異煙肼針劑0.3 g于明膠海綿上塞入病灶。術(shù)中無需輸血。生理鹽水沖洗，最后一次用碘伏稀釋液沖洗。術(shù)后化療同前。

1.2.2.2經(jīng)胸腔病灶清除+椎體次全切除或全切除+鈦網(wǎng)植骨融合+前路鋼板內(nèi)固定術(shù)對16例胸椎結(jié)核患者采用經(jīng)胸腔進(jìn)入，切除1根肋骨，結(jié)扎2～3條肋間血管，切除病變椎體，清除膿液，加壓沖洗，取髂骨鈦網(wǎng)植骨融合，前路鋼板內(nèi)固定。病灶內(nèi)放置鏈霉素同前，術(shù)后復(fù)查、化療同前。術(shù)中用血400mL(見圖1～3)。

圖1 MRI示胸椎結(jié)核膿腫、死骨壓迫脊髓、后凸畸形

圖2 CT示椎體破壞、膿腫

圖3 術(shù)后X線片畸形矯正、膿腫清除

1.2.2.3經(jīng)胸腔、腹膜后病灶清除+椎體切除+鈦網(wǎng)植骨融合+前路鋼板內(nèi)固定對5例T10～L1椎體至椎體結(jié)核，采用經(jīng)胸腔、切開膈肌從腹膜后進(jìn)入，結(jié)扎椎體側(cè)方血管，次全或切除椎體，清除病灶和膿腫，加壓沖洗，放置鏈霉素，取髂骨植骨或鈦網(wǎng)植骨融合，鋼板內(nèi)固定。術(shù)后復(fù)查、化療同前。術(shù)中用血600～800mL(見圖4～5)。

圖4 CT示胸腰段椎體結(jié)核椎體破壞、后凸畸形

圖5 術(shù)后X線片畸形矯正、病灶清除徹底

1.2.2.4經(jīng)腹膜外前路病灶清除+椎體次全或切除+鈦網(wǎng)植骨融合+前路鋼板內(nèi)固定術(shù)24例腰椎結(jié)核患者采用經(jīng)腹膜后前路病灶清除、椎體次全或切除，加壓沖洗，取髂骨鈦網(wǎng)植骨融合，鋼板內(nèi)固定，病灶內(nèi)放置鏈霉素，術(shù)后復(fù)查、化療同前。術(shù)中用血600～800 mL。其中9例，對側(cè)有腰大肌膿腫，無法一次完成手術(shù)，2周后行腰大肌膿腫清除(見圖6～7)。

圖6 CT示腰椎結(jié)核椎體破壞、后凸畸形

圖7 術(shù)后X線片示病灶切除，畸形矯正

1.2.2.5經(jīng)后路椎板切除+病灶清除+椎間植骨融合+后路釘棒內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)腹腔病灶清除術(shù)對5例L5～S2椎體結(jié)核，采用腰骶椎后中正切口，切除L5和S1部分椎板，牽開硬膜，保護(hù)神經(jīng)根，清除病灶、切除壞死間盤、膿腫，加壓沖洗，如清除較為干凈放入髂骨塊和鏈霉素，后路釘棒內(nèi)固定。其中2例因膿液較多、死骨清除不徹底，2周后經(jīng)腹腔從椎體前方再次病灶清除、加壓沖洗、取髂骨植骨融合。術(shù)中用血800～1 000mL(見圖8～9)。

圖8 CT顯示腰骶椎結(jié)核椎體破壞

1.3隨訪及術(shù)后評價本組病例進(jìn)行隨訪15～36個月，術(shù)后按1、2、3、6、12個月進(jìn)行門診復(fù)查拍攝X線片，每月復(fù)查1次肝腎功和血沉，并給以相應(yīng)治療。1年后，可每半年復(fù)查1次并拍片，持續(xù)3年。根據(jù)復(fù)查情況調(diào)整用藥，對于復(fù)發(fā)和抗結(jié)核治療不理想的患者加用吡嗪酰胺。治愈標(biāo)準(zhǔn)參照天津醫(yī)院骨科編撰的《臨床骨科學(xué)-結(jié)核》［1］和吳啟秋編撰的《骨與關(guān)節(jié)結(jié)核》［2］的病灶治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

圖9 前后二期病灶清除術(shù)后X線片示畸形矯正

62例病例中，術(shù)中胸膜破裂至血氣胸2例，腹膜破裂1例，治愈。術(shù)中1例發(fā)生L5神經(jīng)根損傷，1年后依然感覺減退，足母趾背伸力弱。1例神經(jīng)功能障礙Frankel A級的患者，術(shù)后1年神經(jīng)功能障礙無恢復(fù)。其余有神經(jīng)功能障礙的患者術(shù)后逐漸恢復(fù)正常。2例術(shù)后4、5個月再次形成膿腫，行膿腫清除，結(jié)核化療治愈。本組全部病例進(jìn)行隨訪15～36個月，隨訪1年時，患者無癥狀，體溫正常，CT:病灶融合，無明顯死骨、膿腫。與術(shù)后3年隨訪CT片無明顯區(qū)別。單純化療者和單純病灶清除+椎板植骨病例，治愈后，后凸畸形存在;一期前路病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定病例，除了11例腰椎和骶椎結(jié)核病例，因存在對側(cè)腰大肌膿腫和骶椎前方膿腫，而行兩次手術(shù)外。胸椎和大部分腰椎結(jié)核病例能一次完成手術(shù)，后凸和側(cè)凸矯正。

3 討論

治療面臨的現(xiàn)狀:西藏是全國相對落后的省份，而骨關(guān)節(jié)結(jié)核的患者絕大部分來自農(nóng)牧區(qū)，生活條件差、經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后、傳染病的防治意識不強。本組大部分患者集中在40多歲，很多人并沒有接種卡介苗，原因是農(nóng)牧民并沒有接種的意識，由于當(dāng)?shù)卦\斷條件的限制，沒能早期發(fā)現(xiàn)，到拉薩就診時都是1年以上，最長的在2～3年，再加上經(jīng)濟(jì)條件差的限制，一般在患病很嚴(yán)重時才到大醫(yī)院就診。

對于破壞不嚴(yán)重、經(jīng)濟(jì)條件差的患者采用單純化療是有效的。雖留有一定的后凸畸形，只要脊柱穩(wěn)定，一般可以不用后期矯形。

對于經(jīng)濟(jì)條件較差、無供血的患者，給予單純的病灶清除+椎板植骨融合也能治愈疾病，待患者經(jīng)濟(jì)條件好轉(zhuǎn)時可以來我院行矯正畸形手術(shù)。如果后期出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、脊柱后凸、側(cè)凸進(jìn)行性加重，必須手術(shù)。此類患者手術(shù)基本不用輸血，手術(shù)費用相對較低，但住院時間相對較長，一般為2個月。

對于一期脊椎病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定手術(shù)方式，是目前比較推薦的手術(shù)方式，許多的術(shù)者取得了較好的治療效果［3-6］，該手術(shù)方式優(yōu)點是清除病灶較為干凈，脊柱得到了較好的穩(wěn)定、融合可靠、后凸、側(cè)凸畸形得到矯正。住院時間相對較短，一般為3周。但手術(shù)費用較高，術(shù)中需要輸血，是我們主要采用的一種方式，但絕不能把它當(dāng)成唯一的方式。綜上所述我們認(rèn)為，因地制宜，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況和患者的病情選擇治療方式較妥。

［1］天津醫(yī)院骨科.臨床骨科學(xué)-結(jié)核［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1974：4.

［2］吳啟秋，林羽.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：10.

［3］李松凱，倪斌，藍(lán)旭，等.一期前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定治療下頸椎結(jié)核［J］.實用骨科雜志，2014，20(10)：865-872.

［4］田建洪，鮑銳，森周，等.一期前路病灶清除并內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核83例療效［J］.臨床骨科雜志，2011，14(6)：617-619.

［5］張宏其.單純后路病灶清除椎體間植骨融合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核的適應(yīng)證及療效評價［J］.中國矯形外科雜志，2014，20(3)：196-199.

［6］楊永輝，蔡玉強，晁建虎，等.胸椎結(jié)核外科治療不同術(shù)式選擇探討［J］.實用骨科雜志，2014，20(9)：788-794.

R529.2

B

2015-07-13

彭超(1965-)，男，副主任醫(yī)師，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，850000。

1008-5572(2016)01-0074-04