朱成棟，朱樂銀，喬高山，夏建忠，印文彩

(江蘇省儀征市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬儀征醫(yī)院，江蘇儀征211400)

兩種手術(shù)方式結(jié)合植骨治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效對比研究

朱成棟，朱樂銀*，喬高山，夏建忠，印文彩

(江蘇省儀征市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬儀征醫(yī)院，江蘇儀征211400)

目的探討鋼板內(nèi)固定與支架外固定結(jié)合植骨治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效。方法回顧性分析2008年1月至2014年12月分別采用鋼板內(nèi)固定(內(nèi)固定組)與支架外固定(外固定組)結(jié)合植骨治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的病例共57例。其中內(nèi)固定組32例，男18例，女14例;年齡25～78歲，平均46.8歲;左14例，右18例。按AO/OTA分型:C1型7例，C2型13例，C3型12例。外固定組25例，男16例，女9例;年齡35～76歲，平均49.9歲;左11例，右14例。按AO/OTA分型:C1型6例，C2型8例，C3型11例。比較兩組術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)、功能指標(biāo)，腕關(guān)節(jié)功能按Gartland-Werley功能評分標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后療效進(jìn)行評估。結(jié)果所有患者均獲12～24個月隨訪，平均15.8個月。內(nèi)外固定組患者骨折愈合時間分別為6～12周(平均7.8周)、7～13周(平均8.2周)。兩組術(shù)后6個月掌傾角、尺偏角及橈骨高度較術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后6個月兩組掌傾角、尺偏角及橈骨高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。末次隨訪時兩組腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋前、旋后及腕關(guān)節(jié)功能按Gartland-Werley評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。內(nèi)固定組和外固定組優(yōu)良率分別為90.6%、88.0%;并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.13%和4.00%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論選擇鋼板內(nèi)固定或支架外固定結(jié)合植骨治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，都能達(dá)到理想療效，術(shù)中充分植骨能有效防止骨折復(fù)位丟失和再移位。鋼板內(nèi)固定術(shù)后影像學(xué)結(jié)果稍好，可早期功能鍛煉，對手術(shù)技術(shù)熟練者而言，可作為治療的優(yōu)先選擇;支架外固定具有手術(shù)操作簡便、費用低、無需二次手術(shù)等特點。

橈骨骨折;骨折固定術(shù);外固定器;骨板

橈骨遠(yuǎn)端骨折是急診骨折中最常見的骨折之一，隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展，高能量損傷日益增多，橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的發(fā)生率一直居高不下［1］。以往的保守治療難以對掌傾角、尺偏角、橈骨高度及腕關(guān)節(jié)面進(jìn)行矯正，選用哪種固定方式才能維持復(fù)位后骨折端的穩(wěn)定性，一直存有爭論，如何防止或減少骨折再移位及角度丟失顯得尤為重要［2］。本研究擬比較鋼板內(nèi)固定或支架外固定結(jié)合植骨治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，自2008年1月至2014年12月對治療的57例患者的臨床效果進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料患者納入標(biāo)準(zhǔn):急診收治入院的新鮮骨折，經(jīng)X線片確診為橈骨遠(yuǎn)端C型骨折。本研究共納入57例患者，其中內(nèi)固定組32例，男18例，女14例;年齡25～78歲，平均46.8歲;左14例，右18例。按國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO/OTA)分型:C1型7例，C2型13例，C3型12例。外固定組25例，男16例，女9例;年齡35～76歲，平均49.9歲;左11例，右14例。按AO/OTA分型:C1型6例，C2型8例，C3型11例。內(nèi)固定組均為閉合性損傷。外固定組開放性骨折3例，按Gustilo分型:I型1例，Ⅱ型2例。入院至手術(shù)時間2～6 d，平均3.2 d。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

1.2手術(shù)方法內(nèi)固定組:本組均采用掌側(cè)入路，取掌側(cè)弧形切口，在橈側(cè)腕屈肌與橈動脈之間分離，顯露骨折斷端和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。復(fù)位時先復(fù)位主要骨折塊，用克氏針做暫時固定，然后選用長短合適的斜“T”型鋼板固定，盡量保證遠(yuǎn)端骨塊可容納至少2枚螺釘?shù)闹危?］。檢查腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、尺偏后骨折端穩(wěn)定性，骨折端局部缺損處植入自體骨或生物陶瓷骨。術(shù)中透視下觀察橈骨遠(yuǎn)端長度及掌傾角、尺偏角恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。內(nèi)固定組術(shù)后根據(jù)骨折情況，采用石膏托或支具固定，持續(xù)2～4周，拆除外固定后可逐漸進(jìn)行腕部功能鍛煉。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

外固定組:均采取局部有限切開復(fù)位，骨缺損處均植入自體骨或生物陶瓷骨，C型骨折復(fù)位后不穩(wěn)定時輔助克氏針固定。術(shù)中透視下檢查骨折對位、對線情況，外固定支架安裝固定在第2掌骨(如第2掌骨有骨折，則放置在第3掌骨)橈側(cè)與橈骨近端橈側(cè)以保持骨折復(fù)位后位置穩(wěn)定［4］。如骨折塊復(fù)位不滿意，可考慮局部有限切開并輔以克氏針固定。外固定支架固定6～8周，拆除外固定支架后即逐漸腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，待外固定針孔愈合后予以腕關(guān)節(jié)局部理療。

1.3隨訪及療效評價兩組患者均獲12～24個月(平均15.8個月)隨訪。分別于術(shù)后1、2、3、6、12個月復(fù)查腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，評估骨折愈合情況。所有X線片均由數(shù)字成像(digital imaging，DR)技術(shù)獲得，并應(yīng)用內(nèi)置的測量尺測量橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角、尺偏角及橈骨高度。觀察并比較兩組患者術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)，通過測量術(shù)前、術(shù)后6個月兩組患者的掌傾角、尺偏角和橈骨高度進(jìn)行比較，末次隨訪通過測量腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、旋前、旋后角度等幾個方面評價腕關(guān)節(jié)功能。采用腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評分標(biāo)準(zhǔn)［5］對術(shù)后療效進(jìn)行評估，優(yōu): 0～2分;良:3～8分;可:9～20分;差:大于等于21分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對兩組患者的損傷側(cè)別、性別、骨折分型等采用χ2檢驗進(jìn)行比較，兩組患者的平均年齡采用樣本t檢驗進(jìn)行比較，兩組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨高度、腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋前、旋后角度及Gartland-Werley評分行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床療效兩組患者骨折愈合時間分別為6～12周(平均7.8周)、7～13周(平均8.2周)。兩組術(shù)后6個月掌傾角、尺偏角及橈骨高度與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表2～4)。術(shù)后6個月兩組掌傾角、尺偏角及橈骨高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表2～4)。末次隨訪時兩組腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋前、旋后及Gartland-Werley功能評分相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表5)。腕關(guān)節(jié)功能評估:內(nèi)固定組優(yōu)13例，良16例，可3例，優(yōu)良率90.6%;外固定組優(yōu)8例，良14例，可2例，差1例，優(yōu)良率為88.0%。兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月掌傾角比較(s，°)

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月掌傾角比較(s，°)

組別術(shù)前術(shù)后6個月t值P值-3.04±6.59 11.44±4.53-8.615 0.00外固定組-2.70±6.93 10.91±3.63-9.215 0.00 t值內(nèi)固定組0.643 0.102 0.352 2.361 P值

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月尺偏角比較(s，°)

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月尺偏角比較(s，°)

組別術(shù)前術(shù)后6個月t值P值12.84±7.89 18.96±5.09-9.639 0.00外固定組13.07±9.01 18.86±3.95-9.317 0.00 t值內(nèi)固定組0.607 0.063 0.295 3.023 P值

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月橈骨高度比較(s，mm)

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月橈骨高度比較(s，mm)

組別術(shù)前術(shù)后6個月t值P值3.48±4.30 11.47±2.69-9.451 0.00外固定組3.29±3.57 11.13±2.57-9.550 0.00 t值內(nèi)固定組0.652 0.097 0.253 0.967 P值

表5 末次隨訪兩組腕關(guān)節(jié)活動度及Gartland-Werley功能評分比較(s)

表5 末次隨訪兩組腕關(guān)節(jié)活動度及Gartland-Werley功能評分比較(s)

組別背伸(°)掌屈(°)橈偏(°)尺偏(°)旋前(°)旋后(°)Gartland-Werley評分(分)內(nèi)固定組65.3±11.63 57.61±8.37 20.45±2.43 29.66±4.57 75.90±6.27 72.65±7.15 3.49±4.23外固定組60.6±10.57 55.64±6.97 20.06±2.67 27.85±5.63 73.34±5.60 69.35±5.59 4.15±4.70 t值0.085 0.395 0.060 0.205 0.535 0.698 0.826 P值0.087 0.061 0.078 0.139 0.137 0.241 0.086

典型病例一為44歲女性患者，左橈骨遠(yuǎn)端骨折C1型，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。典型病例二為54歲女性患者，左橈骨遠(yuǎn)端骨折C3型，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。2.2術(shù)后并發(fā)癥內(nèi)固定組有1例C3型骨折患者由于骨折較粉碎，螺釘把持不住，術(shù)后出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失，給予石膏外固定6周，腕關(guān)節(jié)活動稍受限。內(nèi)固定組無感染、骨不連、鋼板松動、腕管綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。外固定組有1例C3型骨折術(shù)后螺釘松動，橈骨短縮，骨折畸形愈合;內(nèi)、外固定組并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.13%(1/32)、4.00%(1/25)。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示橈骨短縮，骨折塊向掌側(cè)移位

圖2 術(shù)前CT+三維成像示矢狀面關(guān)節(jié)塊碎裂成2塊，骨折塊向掌側(cè)移位

圖3 術(shù)后1周正側(cè)位X線片示橈骨高度恢復(fù)，關(guān)節(jié)面平整

圖4 術(shù)前正側(cè)位X線片示橈骨短縮，關(guān)節(jié)面不平整

圖5 術(shù)前CT+三維成像示矢狀面關(guān)節(jié)面粉碎，骨折塊向掌側(cè)移位

圖6 術(shù)后1周正側(cè)位X線片示橈骨高度恢復(fù)，關(guān)節(jié)面平整

3.1治療方法優(yōu)缺點內(nèi)固定組:對于C型骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定能獲得良好的視野，能在直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，對于骨缺損較大的患者也能進(jìn)行充分的植骨［6］。鋼板內(nèi)固定治療也存在一些不足:鋼板放置所需時間長;骨折塊粉碎時螺釘把持力不夠;手術(shù)易導(dǎo)致肌腱斷裂、磨損以及血管、神經(jīng)的損傷;骨折端軟組織剝離范圍大，骨折部位的血供受影響;需二次手術(shù)取鋼板，同時需要術(shù)者有熟練的手術(shù)技巧。

外固定組:優(yōu)點是骨折端血運(yùn)破壞較小;可根據(jù)術(shù)后X線片情況及時調(diào)整支架牽引力度和方向，適用于局部軟組織條件差、一期不能行內(nèi)固定的開放性骨折。同時，外固定支架治療也存在以下缺點:腕關(guān)節(jié)不能早期功能鍛煉，并發(fā)癥相對偏高，需要患者定期及時隨訪。

3.2療效對比分析本研究比較鋼板內(nèi)固定與支架外固定結(jié)合植骨治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效。末次隨訪兩組腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋前、旋后及Gartland-Werley功能評分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。外固定支架對于A、B型骨折，不僅操作簡單，而且可以很好地恢復(fù)橈骨長度及掌傾角、尺偏角;但C型骨折后造成的橈骨遠(yuǎn)端骨缺損較多，導(dǎo)致外固定支架去除后骨折易發(fā)生再次移位［7］，因此，單純外固定支架治療伴有骨缺損的橈骨遠(yuǎn)端C型骨折并不適合。既往我們單純行外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)拆除外固定支架后多數(shù)出現(xiàn)橈骨短縮。Yang等［8］分析橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后縮短的原因，認(rèn)為主要與下列因素有關(guān):術(shù)前移位、粉碎性骨折;不適當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒?植骨不充分;過早功能鍛煉及老年骨質(zhì)疏松患者。我們認(rèn)為，提高治療效果的關(guān)鍵在于對骨折類型和骨質(zhì)量的精確判斷，充分植骨、早期功能鍛煉及牢靠固定。這樣避免或延遲創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［9］。我們認(rèn)為出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失、功能恢復(fù)欠佳的主要原因是骨缺損，只有解決橈骨遠(yuǎn)端骨缺損的問題，才能最終恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能。對于橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，切開復(fù)位可以最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，但骨折后易出現(xiàn)骨缺損，單純應(yīng)用鋼板螺釘內(nèi)固定，難以避免術(shù)后出現(xiàn)橈骨縮短，掌傾角、尺偏角變小，從而致骨折畸形愈合，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)［10］。所以，切開復(fù)位的同時應(yīng)進(jìn)行充分植骨以支撐橈骨松質(zhì)骨的塌陷缺損處，鋼板內(nèi)固定結(jié)合充分植骨治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折既可以保持骨折良好的固定，又可以預(yù)防骨折的再次移位和畸形愈合。植骨選擇自體髂骨或生物陶瓷骨植骨。

綜上所述，對于橈骨遠(yuǎn)端C型骨折選擇鋼板內(nèi)固定與支架外固定結(jié)合植骨都能達(dá)到理想療效。術(shù)中充分植骨能有效防止骨折復(fù)位丟失和再移位。鋼板內(nèi)固定組術(shù)后影像學(xué)結(jié)果稍好，術(shù)后功能鍛煉方便，對手術(shù)技術(shù)熟練者而言，應(yīng)該作為治療的優(yōu)先選擇。支架外固定組具有手術(shù)操作簡便、費用低、無需二次手術(shù)等優(yōu)點，在治療軟組織條件差的患者方面具備優(yōu)勢。

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R683.41

B

2015-10-20

朱成棟(1979-)，男，主治醫(yī)師，江蘇省儀征市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬儀征醫(yī)院，211400。

1008-5572(2016)01-0055-04

江蘇衛(wèi)生廳醫(yī)改項目(Y201314);*本文通訊作者：朱樂銀