李艷彬 孟 雷 趙雅萍 盧蓉屏

胎兒透明隔腔缺如產(chǎn)前超聲檢查及其高危因素分析

李艷彬 孟 雷 趙雅萍 盧蓉屏

浙江省溫州市第七人民醫(yī)院（325000）

透明隔腔（CSP）是胎兒時期中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的重要指標(biāo)之一［1］，產(chǎn)前超聲是發(fā)現(xiàn)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常用的技術(shù)手段。美國超聲醫(yī)學(xué)會最新指南建議將CSP掃查納入胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)必須檢查的項目之一［2］，以盡早發(fā)現(xiàn)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。隨著超聲影像技術(shù)的不斷發(fā)展，CSP的顯示情況及正常范圍受到越來越多的重視，但CSP會隨著孕周而發(fā)生相應(yīng)的變化，其寬徑的正常范圍對臨床工作有著重要的指導(dǎo)意義。本研究分析了正常胎兒CSP的超聲基礎(chǔ)測量值以及CSP缺如的胎兒母體相關(guān)因素，為臨床診斷和預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1～12月本院產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果正常的孕婦518例作為CSP超聲數(shù)據(jù)基礎(chǔ)測量對象，孕周20～38周，均為單胎妊娠。另選取2013年1月～2015年12月本院產(chǎn)前超聲檢查的孕婦作為研究對象，孕20～38周，均為單胎妊娠且滿足以下條件：①無不良孕產(chǎn)史；②此次妊娠未應(yīng)用輔助生殖技術(shù)；③妊娠期間無致畸物質(zhì)接觸史；④胎兒不存在與CSP缺如不相關(guān)的其他畸形；⑤臨床資料完整。本研究方法得到醫(yī)院倫理委員會認(rèn)可，所有研究對象均知情同意并自愿配合。

1.2 研究方法

1.2.1 圖像采集技術(shù) 采用Voluson730Expert（GE）彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹掃查探頭頻率3.5～5.0MHz。圖像顯示欠清晰時多次檢查至得到滿意切面，重復(fù)測量3次取平均值計數(shù)。

1.2.2 圖像采集過程 孕婦取仰臥位，按美國超聲醫(yī)學(xué)會（AIUM）產(chǎn)科操作指南常規(guī)掃查胎兒全身及附屬結(jié)構(gòu)，根據(jù)孕婦停經(jīng)史結(jié)合胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍等指標(biāo)判斷孕周，掃查胎兒顱腦橫切面、冠狀面及矢狀面，分別從胎兒頭顱丘腦、側(cè)腦室及小腦切面觀察胎兒CSP，從側(cè)腦室平面測量CSP的寬度。孕18周后超聲各切面均未顯示胎兒CSP即診斷為透明隔腔缺如［3］。診斷由2名副高級以上職稱的超聲醫(yī)生共同完成。診斷CSP缺如的胎兒均隨訪至引產(chǎn)或出生后，產(chǎn)后MRI或病理檢查結(jié)果對照。

1.3 觀察指標(biāo)

所有研究對象均記錄其一般資料，包括：孕周、年齡、常住地、是否補(bǔ)充足量葉酸、孕婦血壓及血糖情況。妊娠前3個月及妊娠后12周前每天補(bǔ)充葉酸0.4～0.8mg視為補(bǔ)充足量葉酸。記錄正常胎兒CSP的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，分析胎兒CSP在不同孕周的參考值范圍，比較不同臨床資料孕婦胎兒的CSP缺如發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用珚x±s表示，計數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSP缺如胎兒診斷情況

2013年1月～2015年12月本院產(chǎn)前超聲檢查孕婦9011例，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)共7325例。診斷CSP缺如胎兒26例，發(fā)生率為0.35%（26／7325），檢出率100%。26例CSP缺如中有1例CSP缺如因胎兒采用了輔助生殖技術(shù)而被排除。25例CSP缺如胎兒中胼胝體發(fā)育不良11例，前腦無裂畸形9例，孤立性透明隔腔消失5例，前腦無裂畸形中無葉型6例，半葉型3例。胼胝體發(fā)育不良11例及前腦無裂畸形9例均引產(chǎn)，引產(chǎn)后行病理解剖或標(biāo)本影像學(xué)檢查，診斷與產(chǎn)前超聲一致。孤立性透明隔腔消失的病例1例誤診，2例合并側(cè)腦室逐漸增寬，最終引產(chǎn)。2例顱內(nèi)結(jié)構(gòu)未見其他異常，至足月分娩，新生兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

2.2 正常胎兒CSP超聲測量值

518例正常胎兒CSP超聲基礎(chǔ)測量的寬徑值為0.53±0.09（0.27～0.91）cm。CSP寬度與孕周無相關(guān)關(guān)系（r＝0.136，P＝0.618）。見表1。

表1 518例正常胎兒各孕周CSP超聲測量值分布

2.3 不同臨床資料的孕婦發(fā)生CSP缺如胎兒情況

不同年齡階段、是否補(bǔ)充足量葉酸及是否合并妊娠期糖尿病與發(fā)生CSP缺如的發(fā)生率存在差異（均P＜0.05），年齡分組兩兩比較亦有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。不同常住地及是否合并妊娠期高血壓與CSP缺如的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。見表2。

表2 不同臨床資料孕婦發(fā)生CSP缺如情況比較

3 討論

CSP是腦中線前部的線性腔隙，在胎兒10～12周時開始發(fā)育，15周左右發(fā)育成熟，40%胎兒在孕15周可以利用超聲觀測到CSP，而孕20周的顯示率達(dá)80%［3］。CSP的發(fā)育與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，還是篩查胎兒染色體異常的超聲軟指標(biāo)，在三倍體胎兒中，CSP的發(fā)生率明顯高于染色體正常的胎兒［4］，其中CSP消失與18－三體綜合征及13－三體綜合征關(guān)系最為密切［5］。因此，早期發(fā)現(xiàn)CSP異常對診斷胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形及染色體異常有重要的意義。近年來，核磁共振逐漸應(yīng)用于孕期胎兒顱腦的檢查，但由于CSP會隨著孕周的不同而發(fā)生變化，而核子共振可重復(fù)性較差，加之傳統(tǒng)觀念導(dǎo)致孕婦對核磁共振的依從性不強(qiáng)。產(chǎn)前超聲可以通過經(jīng)腹橫掃方式，從胎兒顱頂?shù)斤B底多平面掃查，結(jié)合矢狀面、冠狀面觀察側(cè)腦室平面、丘腦平面、小腦平面的結(jié)構(gòu)，及時發(fā)現(xiàn)并確診各類中樞系統(tǒng)畸形，具有可重復(fù)性高、漏診率低的優(yōu)勢。超聲仍然是檢查胎兒CSP最常用的檢查技術(shù)［6］。在超聲下顯示CSP的最佳時期為妊娠20～38周，此期間CSP的超聲顯示率達(dá)100%［7］。有研究表明，三維實時透明成像更有利于CSP的顯示及測量［8］。由于超聲圖像下CSP解剖學(xué)分界更細(xì)微，導(dǎo)致長徑測量誤差較大，因此，在諸多研究中，通常采用寬徑來描述CSP的數(shù)值［9］。CSP的寬徑在胎兒不同孕周會略有變化［10］，但該數(shù)據(jù)是否與孕周有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性尚無明確定論［11］，需要進(jìn)一步研究。

CSP缺如與胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形關(guān)系密切，其中包括胼胝體缺失、前腦無裂畸形、視－隔發(fā)育不良等9種，發(fā)生原因和機(jī)制不明確，可能與遺傳、環(huán)境及感染有關(guān)系［12］。而年齡是胎兒CSP異常的高危因素之一，高齡產(chǎn)婦中胼胝體發(fā)育不良的發(fā)生率明顯升高，并隨著年齡的增長而增加［13］。此外，孕婦合并妊娠期糖尿病可增加CSP異常的發(fā)生風(fēng)險，尤其是孕早期血糖異常會直接影響胎兒CSP的形成和發(fā)育［14］。但關(guān)于胎兒CSP消失是否還存在其他的高危因素目前研究較少。

本研究有兩部分組成，一方面，選擇正常的胎兒測量不同孕周CSP，分析不同孕周胎兒CSP的寬徑變化；另一方面，對3年期間產(chǎn)前超聲診斷的CSP缺如進(jìn)行分類，分析CSP缺如的高危因素。根據(jù)CSP的發(fā)育趨勢，將納入研究的對象孕周選為20～38周之間。結(jié)果表明：妊娠＞22周胎兒CSP的寬徑趨于穩(wěn)定，而在20～22周時CSP的寬徑仍處于發(fā)育期，且CSP寬徑與孕周沒有相關(guān)關(guān)系。本資料超聲診斷的CSP缺如發(fā)生率為0.35%，檢出率為100%；其中孤立性透明隔腔消失的病例出現(xiàn)1例誤診，研究期間經(jīng)過超聲檢查的孕婦無CSP缺如的漏診情況。說明產(chǎn)前超聲在檢測胎兒CSP寬徑及發(fā)現(xiàn)CSP缺如上具有重要的臨床價值，漏診率低，診斷率高，但在CSP的分類及微小變化上可能會出現(xiàn)誤診的情況。隨著年齡的增加CSP缺如的發(fā)生率逐漸升高，孕婦未補(bǔ)充足量葉酸及合并妊娠期糖尿病的CSP缺如發(fā)生率略有升高。說明高齡、未補(bǔ)充足量葉酸及妊娠期糖尿病可能會增加胎兒CSP缺如的發(fā)生風(fēng)險。

總之，產(chǎn)前超聲對胎兒CSP缺如具有較高的檢出率，在臨床工作中，應(yīng)參照不同孕周胎兒CSP的參考范圍利用超聲影像的優(yōu)勢，對胎兒的CSP進(jìn)行檢查，尤其是高齡、不重視葉酸的補(bǔ)充及合并妊娠期糖尿病的孕婦，應(yīng)更加重視CSP的檢查，以及早發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。

［1］ Winter TC，Kennedy AM，Byrne J，et al.The cavum septi pellucidi：Why is it important？［J］J Ultrasound Med，2010，29（3）：427－444.

［2］ American Institute of Ultrasound in Medicine.AIUM practice guideline for the performance of obstetric ultrasound examinations［J］.J Ultrasound Med，2010，29（1）：157－166.

［3］ 殷林亮，夏飛，鄧學(xué)東.透明隔腔的產(chǎn)前超聲研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2013，10（12）：13－18.

［4］ 蘇成安，陳澤坤，陳曉康，等.超聲檢測三體綜合征胎兒透明隔腔［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（6）：546－554.

［5］ 侯莉，張冬梅，楊懿，等.胎兒超聲軟標(biāo)記或結(jié)構(gòu)畸形與染色體異常的關(guān)系探討［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（7）：552－555.

［6］ 王音.關(guān)于超聲聯(lián)合MR I診斷胎兒CNS畸形及ACC胎兒預(yù)后的研究［D］.濟(jì)南：山東大學(xué)，2014.

［7］ 田甜，楊太珠，楊帆，等.產(chǎn)前超聲檢查與磁共振成像在胎兒透明隔腔異常診斷中的對比分析［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2013，9（3）：37－379.

［8］ 楊建軍，姜紅芳，耿書軍，等.三維彩超對胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的診斷應(yīng)用價值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26（1）：18－21.

［9］ 李彥.超聲檢測胎兒透明隔腔寬度及其臨床意義［J］.中國實用醫(yī)刊，2014，41（9）：84－85.

［10］ 焦北魚.中孕期胎兒透明隔腔消失的超聲與MR診斷價值的相關(guān)性研究［D］.濟(jì)南：山東大學(xué)，2012.

［11］ 呂國榮，何韶錚，蘇珊珊.透明隔腔異常的產(chǎn)前超聲檢測及其臨床意義［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（11）：1004－1007.

［12］ Koerte IK，Hufschmidt J，Muehlmann M，et al.Cavum Septi Pellucidi in Symptomatic Former Professional Football Players［J］..J Neurotrauma，2016，33（4）：346－353.

［13］ Shen O，Gelot AB，Moutard M，et al.Abnormal shape of the cavum septi pellucidi：an indirect sign of partial agenesis of the corpus callosum［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2015，46（5）：595－599.

［14］ Abele H，Babiy－Pachomow O，Sonek J，et al.The cavum septi pellucidi in euploid and aneuploid fetuses［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2013，42（2）：156－160.

［責(zé)任編輯：董 琳］

2016－09－19

2016－10－13