惠曉亮，周育苗，毛瀅Δ

(1.浙江醫(yī)院分院 大內科，浙江 杭州 310030； 2.浙江醫(yī)院 神經內科，浙江 杭州 310013)

行為治療輔助普拉克索對早發(fā)帕金森病伴抑郁患者抑郁程度和非運動癥狀的影響

惠曉亮1，周育苗2，毛瀅1Δ

(1.浙江醫(yī)院分院 大內科，浙江 杭州 310030； 2.浙江醫(yī)院 神經內科，浙江 杭州 310013)

目的 探討普拉克索輔助行為療法治療早發(fā)帕金森病伴抑郁患者對患者抑郁程度和非運動癥狀的影響效果。方法 選取2010年1月～2015年12月收治的30例帕金森伴抑郁患者，平均分為觀察組和對照組各15例，所有患者入組后均給予普拉克索，觀察組患者在普拉可索治療基礎上給予行為治療。均連續(xù)治療12周后用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、Zung抑郁自評量表和統(tǒng)一帕金森評分量表(UPDRS)比較2組患者治療前后抑郁程度和非運動癥狀的改善效果。結果 治療前2組患者HAMD評分、Zung評分、UPDRS II評分以及UPDRS III評分無顯著差異，治療后各項評分均較治療前顯著下降(P<0.05)；治療4周后2組患者HAMD評分、Zung評分無顯著差異，治療后第8～12周末觀察組患者HAMD評分、Zung評分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療4～8周后2組患者UPDRSII評分和UPDRS III評分無顯著差異，治療后第12周末觀察組UPDRS II評分以及UPDRS III評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。結論 行為治療輔助普拉克索治療早發(fā)帕金森伴抑郁患者有助于改善患者的抑郁情況，對非運動癥狀亦有明顯的抑制作用，對早發(fā)帕金森伴抑郁患者的生活質量的改善具有重要意義。

早發(fā)帕金森；抑郁；行為治療；普拉克索；非運動癥狀

帕金森病(Parkinson’s disease, PD)是一種與年齡密切相關的慢性進展性神經系統(tǒng)變形疾病，PD患者主要特征為體內選擇性腦黑質多巴胺能神經元變形缺乏或喪失以及路易小體形成，臨床則表現為一系列運動障礙，如行動遲緩、肌肉強直、靜止性震顫和姿勢步態(tài)失衡障礙等。隨著對PD認識的不斷加深，研究表明PD患者不僅存在運動癥狀，部分患者還表現出非運動癥狀，如伴神經精神癥狀、睡眠障礙、自主神經功能障礙和感覺障礙等，在PD的整個過程中嚴重影響著患者的生活質量[1]。帕金森伴抑郁(dPD)是PD患者常見的神經精神癥狀，研究表明約有超過30%的PD患者存在不同程度的抑郁，抑郁已經成為導致PD患者功能障礙的重要原因[2]。藥物治療方面，普拉克索對與精神活動相關的多巴胺D3受體具有較好的親和力，一項隨機雙盲實驗結果顯示普拉克索dPD患者具有潛在益處[3]。而近年來多數學者認為針對dPD患者應該首先采用行為治療，特別是對于早發(fā)PD患者和年齡較小的PD患者，行為治療能夠有效地幫助患者適應PD的慢性過程[4]。本研究為了進一步探尋治療早發(fā)dPD患者的有效方法，采用行為治療輔助普拉克索的方法治療早發(fā)帕金森伴抑郁患者，旨在探討改變治療方法對患者抑郁程度和非運動癥狀的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2015年12月收治的30例帕金森伴抑郁患者，隨機將患者分為觀察組和對照組，每組15例。觀察組男性6例、女性9例，發(fā)病年齡31～50歲，平均(43.71±6.28)歲；病程0.7～27年，平均(6.8±5.1)年；Hoehn-Yahr評分1.5～4分，平均(2.1±0.8)分，改良評Webster’s改良評分5～25分，平均(13.6±7.4)分。對照組男性7例、女性8例，發(fā)病年齡34～50歲，平均(44.2±7.1)歲；病程1～26年，平均(6.5±4.9)年；Hoehn-Yahr評分1.5～4.5分，平均(2.3±0.9)分，改良評Webster’s改良評分5～25分，平均(13.0±8.1)分。比較2組患者的性別、年齡、病程Hoehn-Yahr評分、Webster’s改良評分等基本資料，差異無統(tǒng)計學意義。收治的符合英國臨床協會制定的相關診斷標準[5]的早發(fā)帕金森(年齡小于50歲)患者，均表現為運動遲緩，具有肌強直、靜止性震顫和姿勢不穩(wěn)其中一項癥狀或多項癥狀。納入標準：①漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總分≥18分，符合DSM-IV抑郁診斷標準；②近2個月內未服用過任何抗抑郁藥物；③無帕金森綜合征，既往無腦炎、腦血管疾病、頭部創(chuàng)傷、中毒及腦積水病史；④無嚴重心、肝、腎臟等伴發(fā)疾病；⑤家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：2組患者入組后均給予普拉克索(德國 Boehringer Ingelheim International GmbH，國藥準字 H20110069)，用法及用量：初始劑量為0.25 mg/d，分2次口服，之后根據患者病情在第二周末增大劑量至1.0 mg/d，分3次口服，然后在第8周末將劑量增加至4.5 mg/d，分3次口服，當患者癥狀改善趨于穩(wěn)定時，則維持該時間的普拉克索劑量作為維持劑量持續(xù)治療至12周。

觀察組患者在上述治療基礎上同時采取行為治療措施，主要包括以下內容：①治療前準備：向患者講解普及帕金森伴抑郁的基本知識以及行為治療的理論基礎；向患者明確行為與心境、環(huán)境與心境額關系，從而使患者清楚有利于改善心境的改變;②患者的監(jiān)察和評估：根據Hoehn-Yahr評分、HAMD評分等對患者的病情級別和程度進行準確、客觀的評估；詳細記錄患者每天的問題行為以及這些行為發(fā)生的場合、時間、人物和患者以及自我感覺，準確掌握患者每天的情緒狀態(tài)；安排患者做一些開心的事情或者參加一些能愉悅心情的活動，達到能夠支配有積極意義的活動，監(jiān)察患者情緒使患者學會自控;③自我強化訓練：指導患者按照所需要的自我強化項目進行訓練，從而提高和維持做有積極意義的活動的水平；對患者在完成一件事情后或者活動后的快樂感和掌控感進行評價，以此了解患者的興趣和特長所在，并根據此安排患者進行活動或者家庭作業(yè)等，當達到某一預定目標時，可以給予患者一定的獎勵;④社交技巧和自信心訓練：讓患者學會表達自己的意見、主張，拒絕不合理的要求，以及主動承擔責任等。用于抑郁癥病人的自卑和社交回避行為的處理，幫助病人用社會所認可的方式來表達思想和感情?？捎眉w心理治療方式進行。如用心理劇形式，通過角色扮演和角色互換來了解或治療疾病;⑤社會學習療法：治療開始后2周主要進行行為診斷并監(jiān)察記錄患者每天的情緒和活動，然后制定治療計劃，讓患者多做一些高興的事，改變環(huán)境，作自信心訓練，放松訓練，增加社會活動，合理安排作息時間，在提高病人的活動能力和社會技巧;⑥時間安排：每周進行7次治療，1次/天，每次時間30 min。治療療程為12周。

1.2.2 觀察指標：治療前和治療后4周、8周、12周2組患者的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、Zung抑郁自評量表評分以及統(tǒng)一帕金森評分量表第2部分(UPDRS II)的日常生活活動能力總評分和統(tǒng)一帕金森評分量表第3部分(UPDRS III)的運動檢查總評分。

2 結果

2.1 HAMD評分比較 治療前2組患者的HAMD評分差異無統(tǒng)計學意義。治療4周后HAMD評分相比治療前顯著下降(P<0.05)。觀察組治療4周后的HAMD評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義；治療后8周和12周，觀察組患者HAMD評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

組別例數治療前治療后4周8周12周對照組1524.96±5.5118.51±6.13#15.59±5.25#11.35±4.02#觀察組1525.18±5.3617.48±4.92#10.14±4.73*#6.43±3.17*#

#P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same groups pre-treatment；*P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.2 Zung量表評分比較 治療前2組患者的Zung量表評分差異無統(tǒng)計學意義，治療4周后患者Zung量表評分相比于治療前顯著下降(P<0.05)。觀察組治療4周后的Zung量表評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義；治療后8周和12周，觀察組患者Zung量表評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

組別例數治療前治療后4周8周12周對照組1548.56±9.0245.47±8.44#43.94±7.64#40.22±7.19#觀察組1548.71±8.1443.58±7.98#36.67±8.12#*32.17±7.35#*

#P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same groups pre-treatment；*P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.3 2組患者UPDRS II評分比較 治療前2組患者UPDRS II評分差異無統(tǒng)計學意義，治療4周后患者UPDRS II評分相比于治療前顯著下降(P<0.05)。觀察組治療4～8周后的UPDRS II評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義；治療后12周末，觀察組UPDRS II評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

組別例數治療前治療后4周8周12周對照組1524.68±7.0122.42±6.98#20.10±7.87#18.82±5.70#觀察組1524.37±6.7621.88±7.21#17.75±7.52#13.13±5.84#*

#P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same groups pre-treatment；*P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.4 2組患者UPDRS III評分比較 治療前2組患者UPDRS II評分差異無統(tǒng)計學意義，治療4周后患者UPDRS III評分相比于治療前顯著下降(P<0.05)。觀察組治療4～8周后的UPDRS III評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義；治療后12周末，觀察組UPDRS II評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

組別例數治療前治療后4周8周12周對照組1532.31±7.0530.14±6.57#26.76±7.27#23.23±6.17#觀察組1532.79±6.1428.06±5.86#23.03±6.32#17.40±5.38#*

#P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same groups pre-treatment；*P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.5 不良反應 2組患者服用普拉克索后均出現頭暈、嗜睡、惡心、便秘、厭食、視覺異常、腹部不舒適等不良反應，給予對癥治療后癥狀消失。

3 討論

臨床上對帕金森伴發(fā)抑郁(dPD)的發(fā)病機制尚沒有形成統(tǒng)一的認識，但眾多研究結果表明dPD的發(fā)生受到生物化學、神經病理學改變以及社會心理學等在在內的多重因素的綜合影響[6]。對于早發(fā)dPD患者的界定臨床上也存在一定的爭議，通常是按照患者年齡小于40歲、45歲和50歲劃分為3個等級，Tanner等[7]進行的一項大規(guī)模流行病學調查顯示年齡在50歲以上的PD患者受遺傳因素影響較小，而在年齡在50歲以下的PD患者中遺傳因素則作用明顯。國內陳思等[8]研究亦表明早發(fā)型PD患者年齡在50歲以下，因此在本研究將年齡≤50的PD伴抑郁患者作為研究對象。

dPD患者不同于原發(fā)性抑郁患者，dPD患者通常在負罪感、自責感以及失敗感等方面表現出較低水平，而在焦慮、悲觀、非理性等方面則表現出較高水平，當抑郁程度加重時對患者的認知功能也會造成嚴重損害[9]。Simuni等[10]研究指出PD患者通常存在內源性抑郁和反應性抑郁兩種形式，且內源性抑郁在dPD患者中扮演著更加重要的角色。內源性抑郁是指由神經生理學改變而引起抑郁，主要根據患者的軀體特征性病癥和病程的自主性體現；反應性抑郁則是指患者對慢性疾病和功能障礙產生的心理反應引起的抑郁，環(huán)境因素起著重要作用。因此，臨床上針對dPD患者的治療應從緩解內源性抑郁和反應性抑郁兩方面著手。目前dPD的治療主要采用藥物治療的方式，通過服用抗抑郁藥物能夠有效改變引起內源性抑郁的神經生理性改變，常見的藥物如SSRIs、左旋多巴和普拉克索等，而對反應性抑郁的治療則鮮有報道[11]。本研究在口服普拉克索的基礎上對dPD患者采取行為治療，旨在通過藥物和行為治療的雙重作用對dPD患者的抑郁程度進行干預。結果顯示經過連續(xù)12周的治療，2組患者治療后的HAMD評分和Zung評分與治療前相比顯著改善(P<0.05)，提示2種方法在改善dPD患者抑郁程度方面均有較好的效果。在治療4周后，2組患者的HAMD評分和Zung評分差異無統(tǒng)計學意義，而在治療8周和12周后觀察組患者HAMD評分和Zung評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明普拉克索聯合行為治療效果較單獨給予普拉克索緩解dPD患者抑郁程度更為理想。且觀察組在前4周內HAMD評分和Zung評分與對照組差異無統(tǒng)計學意義，本研究認為這可能與dPD患者存在非健康的心理狀態(tài)，對行為治療的方式需要一定的時間接受，因此在治療前應做仔細向dPD患者講解治療過程。治療12周后，2組患者的UPDRS II日常生活活動能力UPDRS III運動檢查總評分均顯著低于對照組，提示普拉克索單獨用藥和普拉克索聯合行為治療對改善dPD患者的生活質量以及非運動癥狀有效，觀察組在12周末的UPDRS II評分和UPDRS III顯著優(yōu)于對照組，提示普拉克索和行為治療聯合治療的方式在對抗早發(fā)帕金森病伴抑郁患者非運動癥狀方面具有更顯著的臨床療效，與歐陽櫻君等[12]研究結果一致。

普拉克索是一種非麥角類中樞多巴胺D2/D3受體激動劑藥物，可以通過影響神經元的可塑性達到改善PD病患者抑郁和運動癥狀的目的，對延緩患者病情發(fā)展、惡化和提高患者的生活質量具有明顯作用[13]。行為治療則提高了dPD患者機體對外界環(huán)境的適應能力，同時也促進了患者對外部環(huán)境和自身的正確認知。通過自我強化訓練和社交訓練幫助患者自我調節(jié)情緒，改善大腦皮層各興奮區(qū)的平衡。

綜上所述，行為治療輔助普拉克索對改善dPD患者抑郁程度、非運動癥狀均具有明顯作用，對患者生活質量的改善也具有重要意義，也為今后臨床采用非藥物途徑聯合藥物途徑治療dPD提供了一定參考。但由于本研究納入的研究對象較少，后期主要進行大樣本、長時間隨訪的研究。

[1] Angel RW, Alston W, Higgins JR. Control of movement in Parkinson’s disease[J]. Brain, 2015, 93(1): 1-14.

[2] 任肖玉, 周明珠, 干靜, 等. 帕金森病患者生活質量的前瞻性研究[J]. 中華老年醫(yī)學雜志, 2013, 32(4)：353-356.

[3] Dobkin RD, Rubino JT, Allen LA, et al. Predictors of treatment response to cognitive-behavioral therapy for depression in Parkinson’s disease[J]. J Consult Clini Psychol, 2012, 80(4): 694-697.

[4] Barone P, Poewe W, Albrecht S, et al. Pramipexole for the treatment of depressive symptoms in patients with Parkinson’s disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial[J]. Lancet Neurol, 2010, 9(6): 573-580.

[6] 肖衛(wèi)民, 徐立, 陳仰昆. 帕金森病伴發(fā)抑郁的機制[J]. 中國神經精神疾病雜志, 2011, 37(3): 189-191.

[7] Tanner CM, Ottman R, Goldman SM, et al. Parkinson disease in twins: an etiologic study[J]. Jama, 1999, 281(4): 341-346.

[8] 陳思, 劉藝鳴, 任楠楠, 等. 散發(fā)性早發(fā)帕金森病 PARK2 基因突變及其臨床特征[J]. 山東大學學報: 醫(yī)學版, 2012，50(7)：55-55.

[9] Norman S, Tr?ster AI, Fields JA, et al. Effects of depression and Parkinson’s disease on cognitive functioning[J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci,2002,14(1):31-36.

[10] Simuni T, Sethi K. Nonmotor manifestations of Parkinson’s disease[J]. Annals Neurol, 2008, 64(S2): S65-S80.

[11] 陳放, 霍清萍. 帕金森病非運動癥狀的中西醫(yī)治療進展[J]. 中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2015，13(3)：328-332.

[12] 歐陽櫻君, 邱恒峰, 賴明君, 等. 普拉克索治療帕金森病合并抑郁的效果及患者磁共振波譜的改變[J]. 廣東醫(yī)學，2014,35(15)：2420-2421.[13] Lemke MR, Brecht HM, Koester J, et al. Anhedonia, depression, and motor functioning in Parkinson’s disease during treatment with pramipexole[J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci,2015,17(2):214-220.

(編校：王冬梅)

Effect of behavioral therapy combined with pramipexole on the degree of depression and non-motor symptoms in early-onset Parkinson’s disease and depression

HUI Xiao-liang1, ZHOU Yu-miao2, MAO Ying1Δ

(1. Department of General Medical, The Branch Sandun Hospital of Zhejiang Hospital, Hangzhou 31030, China;2. Department of Neurology, Zhejiang Hospital, Hangzhou 310013, China)

ObjectiveTo discuss the clinical effect of behavioral therapy combined with pramipexole in patients’ degree of depression and non-motor symptoms in early-onset Parkinson’s disease and depression. MethodsA total of 74 cases of patients with early-onset Parkinson’s disease and depression were equally divided into observation group and control group, 37 cases in each groups. Patients in control group were given pramipexole, while patients in observation group were given pramipexole and behavioral therapy. The hamilton depression (HAMD) scale, Zung self-rating depression scale and unified Parkinson’s disease rating scale (UPDRS) were used to evaluate and measure the change of degree of depression and non-motor symptoms. ResultsBefore treatment, the HAMD score, Zung score, UPDRS II score and UPDRS III score between two groups had no statistical difference; after treatment, the HAMD score, Zung score, UPDRS II score and UPDRS III score in two groups were significantly decreased (P<0.05). The HAMD score, and Zung score between two groups had no statistical difference at the end of 4th weekends, and compared with control group, those scores in observation group were much better at the end of 8th and 12th weekend (P<0.05). The UPDRS II and UPDRS III between two group had no statistical difference at the end of 4-8th week, while those scores in observation group were better than those in control group at the end of 12th week(P<0.05).ConclusionBehavioral therapy combined with pramipexole has a great effect on the improvement of patients’ degree of depression and non-motor symptoms, which has a positive promotion on patients’ life quality.

early-onset Parkinson’s disease; depression; behavioral therapy; pramipexole; non-motor symptoms

惠曉亮，男，本科，住院醫(yī)師，研究方向：神經內科，E-mail: huixiaoliang2013@163.com；毛瀅，通信作者，女，本科，研究方向：康復科，E-mail:328455339@qq.com。

R453

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.04.32