胡蘭珍　朱圣聰

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內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤*

胡蘭珍①朱圣聰①

【摘要】目的：探討內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤的可行性、安全性及有效性，探索一條內(nèi)、外科技術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)治療消化道腫瘤的新途徑。方法：選取2012年5月-2015年5月于本院進(jìn)行手術(shù)的消化道腫瘤患者180例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所選患者分為觀察組和對(duì)照組，每組90例，觀察組實(shí)行內(nèi)鏡與單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤，對(duì)照組治療包含多孔腹腔鏡和開腹手術(shù)，觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間、術(shù)后滿意度以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況等。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間及術(shù)后滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤有效、安全，不僅可以保持美觀而且術(shù)后恢復(fù)快。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)； 消化道腫瘤； 微創(chuàng)； 并發(fā)癥

①?gòu)V東省佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院 廣東 佛山 528303

First author’s address：Shunde District Xinrongqi Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan 528303，China

消化道腫瘤是危害人體健康的常見腫瘤疾病。近年來(lái)，隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的發(fā)展，使得消化道腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)及診斷率不斷提高[1-3]。傳統(tǒng)治療消化道腫瘤采用的是開腹手術(shù)切除腫瘤，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，而且術(shù)后并發(fā)癥多。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化道早期癌變可以在內(nèi)鏡下有效的切除。但是消化道腫瘤在內(nèi)鏡下無(wú)法進(jìn)行切除而且由于血管豐富，手術(shù)切口的深度和力度的掌握稍有不慎，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥狀。近年來(lái)，臨床上提出采用內(nèi)鏡與單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤，既克服了腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中不能準(zhǔn)確定位的缺點(diǎn)，同時(shí)彌補(bǔ)了內(nèi)鏡手術(shù)下不能準(zhǔn)確掌握切除深度的缺點(diǎn)[4-5]。本研究隨機(jī)選取于本院進(jìn)行手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，探討了內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤的可行性、安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012年5月-2015年5月于本院進(jìn)行手術(shù)的消化道腫瘤患者180例作為研究對(duì)象，所有患者的年齡均大于18歲，患者在手術(shù)前均根據(jù)臨床表現(xiàn)及胃腸鏡、超聲內(nèi)鏡、CT檢查確診為消化道腫瘤患者[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：胃間質(zhì)瘤或結(jié)腸息肉，息肉直徑>2 cm，息肉蒂部>1.5 cm，息肉位置不佳，位于結(jié)直腸皺褶內(nèi)，應(yīng)用內(nèi)鏡無(wú)法理想暴露，單純采用內(nèi)鏡切除存在風(fēng)險(xiǎn)[7]。所有入選患者均適合進(jìn)行單孔腹腔鏡手術(shù)。所有入選患者均經(jīng)CT 或MRI證實(shí)未侵犯臨近臟器，排除心功能障礙（心功能分級(jí)>3級(jí)）、呼吸功能障礙及肝功能障礙的患者，排除有感染活動(dòng)的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所選患者分為觀察組和對(duì)照組，每組90例。觀察組中，男39例，女51例；年齡（64.3±13.8）歲；病變部位：胃10例，升結(jié)腸24例，橫結(jié)腸18例，降結(jié)腸16例，乙狀結(jié)腸22例；腫瘤低分化者28例，中分化者35例，高分化者27例。對(duì)照組中，男35例，女55例；年齡（62.6±12.9）歲；病變部位：胃12例，升結(jié)腸27例，橫結(jié)腸20例，降結(jié)腸15例，乙狀結(jié)腸16例；腫瘤低分化者25例，中分化者35例，高分化者30例。兩組年齡、性別、病史、病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法 觀察組給予內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤，對(duì)照組治療方法包含多孔腹腔鏡和開腹手術(shù)，具體方法如下。

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)禁食，清潔腸道，留置胃管及導(dǎo)尿管；手術(shù)前對(duì)患者采用氣管插管麻醉，患者采取仰臥位[8-9]。

1.2.2腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合術(shù) 腹腔鏡采用的是經(jīng)臍單孔腹腔鏡[10-11]。氣腹壓力控制在10~14 mm Hg，進(jìn)入患者腹腔后，了解腫瘤的形態(tài)，探查除腫瘤以外的病變，采用胃鏡經(jīng)口腔探入胃部，確定腫瘤所在的位置，然后采用剝離鉗或者鈦夾對(duì)腫瘤的范圍進(jìn)行標(biāo)記，采用內(nèi)臟牽拉器使胃前壁暴露出來(lái)以方便進(jìn)行切除，對(duì)于胃體后壁的腫瘤采用超聲刀分離胃結(jié)腸的韌帶。腫瘤的位置確定后采用相應(yīng)的方法將瘤體切除，可將凸出的瘤體套扎后或提起線牽引暴露瘤體后，采用內(nèi)鏡切割吻合器按楔形切除腫瘤及其周圍部分胃壁，或者采用超聲刀將胃壁切開，然后對(duì)胃體開窗直視下切除瘤體，對(duì)胃壁和漿肌層進(jìn)行縫合，這種方法可將瘤體完整切除。在切除完成后采用胃鏡檢查，術(shù)后留置腹腔引流管。術(shù)中切除均需做術(shù)中快速冰凍病理，檢測(cè)切口邊緣均無(wú)腫瘤，而且病理檢查提示良好方可。

1.2.3腹腔鏡與結(jié)腸鏡聯(lián)合術(shù) 方法與上述腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合術(shù)基本相同，均為采用內(nèi)鏡對(duì)腫瘤的位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，然后在腹腔鏡的嚴(yán)密幫助及監(jiān)視下進(jìn)行切除，主要的切除方式為由內(nèi)鏡通過圈套、EMR、ESD電灼等對(duì)腫瘤進(jìn)行切除，其中對(duì)于息肉大、息肉蒂部大以及位置不佳的瘤體采用內(nèi)鏡輔助鍥形切除術(shù)。在開始手術(shù)時(shí)，首先要建立氣腹，在置入腹腔鏡后再進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，以防在插入結(jié)腸鏡時(shí)對(duì)腸管造成損傷。同時(shí)在結(jié)腸鏡進(jìn)入之前，將腫瘤可能在的腸管的近端及回腸的末端采用無(wú)損傷鉗夾閉，以防氣體進(jìn)入小腸和近端結(jié)腸。在采用內(nèi)鏡進(jìn)行定位時(shí)，適當(dāng)調(diào)節(jié)光源的強(qiáng)度及方位以便對(duì)病灶位置進(jìn)行準(zhǔn)確的定位。在結(jié)腸鏡結(jié)束后，要將結(jié)腸內(nèi)的氣體排凈，然后再進(jìn)行腹腔鏡的操作[12-14]。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，所有患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，重新進(jìn)行胃鏡、結(jié)腸鏡及CT檢查，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行第2次復(fù)查，之后每年復(fù)查1次，持續(xù)3年，若無(wú)異常癥狀，可改為2~3年復(fù)查1次。

1.3觀察指標(biāo) 觀察和記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間、術(shù)后滿意度及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用 Χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組基本情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間及術(shù)后滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組基本情況比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Χ2=6.806，P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3　討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化道早期腫瘤能夠在采用內(nèi)鏡技術(shù)的條件下進(jìn)行切除，但是也同樣具有一定的局限性。單孔腹腔鏡于1969年被首次報(bào)道，最初用于輸卵管結(jié)扎手術(shù)。單孔腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)和保持美容，不僅改變了人們對(duì)腹部手術(shù)必須大切口入路的觀念，而且將常規(guī)腹腔鏡帶來(lái)的微創(chuàng)理念進(jìn)一步深化。但至今其發(fā)展仍然比較緩慢，主要是由于器械要求高、手術(shù)操作難度大，目前僅在膽囊和闌尾切除中應(yīng)用較多。隨后，又在臟器切除術(shù)和輸尿管取石術(shù)中應(yīng)用。2009年，Sober等使用經(jīng)臍單孔腹腔鏡進(jìn)行了目前為止最復(fù)雜的胃旁路手術(shù)，將單孔腹腔鏡的應(yīng)用進(jìn)一步拓展。近年來(lái)，單孔腹腔鏡在國(guó)外消化道腫瘤手術(shù)中得到了較廣泛的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)也提出采用內(nèi)鏡與單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤，采用聯(lián)合技術(shù)既克服了腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中不能準(zhǔn)確定位的缺點(diǎn)，同時(shí)彌補(bǔ)了內(nèi)鏡手術(shù)下不能準(zhǔn)確掌握切除深度及力度的缺點(diǎn)，采用聯(lián)合技術(shù)能夠在不開腹的情況下準(zhǔn)確地切除腫瘤。

隨著醫(yī)療科技及人們對(duì)手術(shù)要求的提高，在達(dá)到相同療效以及安全有效的前提下，采用創(chuàng)傷更小的治療手段已成為醫(yī)生及患者的共同目標(biāo)。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)均需在體表進(jìn)行多點(diǎn)穿刺并置入照明系統(tǒng)和手術(shù)器械后才能進(jìn)行腫瘤的切除手術(shù)，因此術(shù)后在體表會(huì)留下多個(gè)手術(shù)瘢痕，同時(shí)會(huì)引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生。為進(jìn)一步減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷，減少相關(guān)感染性并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上，逐步發(fā)展出經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，它經(jīng)過臍孔穿刺，引入氣腹，置入帶有多個(gè)操作孔的穿刺管，然后通過操作孔來(lái)引入照明設(shè)備和手術(shù)器械以完成手術(shù)操作，而且手術(shù)中的標(biāo)本也通過臍孔取出。由于手術(shù)瘢痕會(huì)被臍孔所掩蓋，因此手術(shù)中不會(huì)留下瘢痕。隨著經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在臨床中的應(yīng)用，逐步發(fā)展出在闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等中的應(yīng)用，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，除了術(shù)后不會(huì)留下瘢痕，住院的時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥等也均有所減少[15]。本研究隨機(jī)選取于本院進(jìn)行手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，探討了內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤的可行性、安全性及有效性，通過對(duì)比研究的方法發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間及術(shù)后滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），觀察組的手術(shù)質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者手術(shù)難度降低，而且手術(shù)的費(fèi)用也降低，更加容易被患者接受。說(shuō)明內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤不僅較傳統(tǒng)腹腔鏡與開腹手術(shù)造成的創(chuàng)傷更小，而且并不會(huì)產(chǎn)生更多的并發(fā)癥，患者滿意度更高。

在手術(shù)的過程中發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡還存在一定的局限性，如器械為直視視野，手術(shù)時(shí)難以對(duì)距離和深度有精確的判斷。此外，器械難以形成操作三角，不利于器官的牽拉和暴露。這些都需要有著豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作，左右手交叉使用器械有利于克服以上困難。目前對(duì)單孔腹腔鏡能否根治腫瘤還沒有明確的答案，有待于長(zhǎng)時(shí)間觀察；對(duì)于應(yīng)用在其他的腹部消化道腫瘤根治術(shù)中，也有待于臨床的進(jìn)一步探索和實(shí)踐。

綜上所述，內(nèi)鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)切除消化道腫瘤有效安全，不僅可以保持美觀而且術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，是一種安全有效的治療方法。但在長(zhǎng)期治療效果方面還需要長(zhǎng)期的觀察和隨訪，以進(jìn)一步提高單孔腹腔鏡的利用效果和效率。

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*基金項(xiàng)目：佛山市科技局科研立項(xiàng)課題（2014AB002294）

通信作者：胡蘭珍

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.011

收稿日期：（2015-08-26） （本文編輯：王利）

Endoscopy and Transumbilical Single-arch Laparoscopic Joint Technology in Removing Digestive Tract Tumors/HU Lan-zhen，ZHU Sheng-cong.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：037-040

【Abstract】Objective：To explore the feasibility，safety and effectiveness of resection of digestive tract tumors with endoscope combine with transumbilical single-arch laparoscopic，and to explore a new approach of internal medicine，surgical combined with minimally invasive techniques for the treatment of digestive tract tumors. Method：180 patients with operation for digestive tract tumors in our hospital from May 2012 to May 2015 were selected and randomly divided into observation group and control group，with each group 90 cases.Patients in the observation group were treated with endoscope combined with transumbilical，while patients in the control group were treated with porous laparoscopic or laparotomy.The operation time，intraoperative blood loss，total length of hospital stays，postoperative satisfaction and the incidence of postoperative complications were observed and compared between the two groups.Result：The operation time，intraoperatve blood loss，total length of hospital stays，postoperative satisfaction of the observation group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.The total incidence rate of complications of the observation group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Endoscope combined with transumbilical single-arch laparoscopic in the resection of digestive tract tumors is effective and safe，it can not only keep beautiful but also help patients recover quickly .

【Key words】Endoscopy and transumbilical single-arch laparoscopic joint technology； Digestive tract tumors； Minimal invasive； Complication