韋懷籍　　周建飛　　徐攀峰

廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院骨科，廣西柳州　545001

股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)中擴(kuò)髓對(duì)手術(shù)失血量的影響

韋懷籍周建飛徐攀峰

廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院骨科，廣西柳州545001

目的探討老年股骨粗隆間骨折采用閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定手術(shù)置釘前擴(kuò)髓對(duì)手術(shù)失血量的影響。方法 選取2013年11月～2015年10月廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院收治的股骨粗隆間骨折并進(jìn)行PFNA內(nèi)固定手術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。觀察組在置入PFNA主釘前進(jìn)行髓腔擴(kuò)髓，對(duì)照組不進(jìn)行擴(kuò)髓，比較兩組的總失血量、術(shù)中失血量、隱性失血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果觀察組術(shù)中失血量多于對(duì)照組，隱性失血量少于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組總失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定手術(shù)中，擴(kuò)髓會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及增加術(shù)中失血量，但術(shù)后隱性失血反而減少，總失血量無(wú)差異，術(shù)后不良反應(yīng)少，而從骨折固定的穩(wěn)定性方面考慮，建議股骨粗隆間骨折在使用PFNA內(nèi)固定時(shí)進(jìn)行髓腔擴(kuò)髓。

股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；擴(kuò)髓；手術(shù)失血量；隱性失血

［Abstract］Objective To study the effect of pu1p cavity expanding before expanding medu11ary nai1ing in proxima1 femora1 nai1 anti-rotation（PFNA）surgery on the surgica1 b1ood 1oss for intertrochanteric fracture.Methods 60 patients with intertrochanteric fracture and PFNA interna1 fixation admitted into Traditiona1 Chinese Medicine Hospita1 of Liuzhou City in Guangxi Zhuang Autonomous Region from November 2013 to October 2015 were se1ected and random1y divided into observation group and contro1 group，30 cases in each group.Observation group was treated with pu1p cavity expanding before the PFNA main nai1，and contro1 group was not en1arged.Tota1 b1ood 1oss，intraoperative b1ood 1oss，hidden b1ood 1oss，operative time and incidence rate of postoperative adverse reaction between two groups were compared.Results The intraoperative b1ood 1oss in observation group was more than that in contro1 group，hidden b1ood 1oss was 1ess than that in contro1 group，the differences between two groups were statistica11y significant（P＜0.05）. There was no significant difference in tota1 b1ood 1oss between two groups（P＞0.05）.The operation time in observation group was 1onger than that in contro1 group（P＜0.05）.Incidence rate of postoperative adverse reaction between two groups was compared，with no statistica1 difference（P＞0.05）.Conclusion The pu1p cavity expanding in the PFNA interna1 fixation of intertrochanteric fracture can increase the operation time and intraoperative b1ood 1oss，but the hidden b1ood 1oss after surgery reduce instead，and from the stabi1ity of the fracture fixation consideration，it is recommended that the femora1 intertrochanteric fracture in the use of PFNA interna1 fixation for medu11ary cavity expansion.

［Key words］Femora1 intertrochanteric fracture；Proxima1 femora1 nai1 anti-rotation；Pu1p cavity expanding；Surgica1 b1ood 1oss；Hidden b1ood 1oss

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展，股骨粗隆間骨折發(fā)生率迅速增長(zhǎng)［1］，而其保守治療的并發(fā)癥發(fā)生率高，因此目前臨床首選手術(shù)治療［2］。近年來(lái)的研究顯示，貧血狀態(tài)能降低老年髖部骨折患者術(shù)后的存活率［3］。股骨粗隆間骨折手術(shù)的失血問(wèn)題尤其是隱性失血問(wèn)題，已成為創(chuàng)傷骨科的熱點(diǎn)之一，但臨床醫(yī)生進(jìn)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proxima1 femora1 nai1 anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，有擴(kuò)髓后置釘或不擴(kuò)髓直接置釘兩種方法。目前，擴(kuò)髓因素對(duì)手術(shù)失血量是否有影響尚無(wú)報(bào)道，本研究主要探討老年股骨粗隆間骨折患者采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)置釘前擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓對(duì)手術(shù)失血量的影響，以期評(píng)價(jià)擴(kuò)髓是否增加圍術(shù)期失血量，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2013年11月～2015年10月在廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院骨一科住院進(jìn)行PFNA內(nèi)固定的老年股骨粗隆間骨折患者60例，其中男23例，女37例，年齡66～94歲，平均（74.4±7.9）歲，均為穩(wěn)定型骨折（EvansⅠ型或ⅡA型）。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組患者的性別、年齡、骨折類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組一般情況比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)的低能量股骨轉(zhuǎn)子間骨折，EvansⅠ型或ⅡA型；②年齡＞65歲；③患者均選擇手術(shù)治療，愿意參加本研究并簽署知情同意書；④既往無(wú)血液系統(tǒng)疾病史；⑤術(shù)前化驗(yàn)?zāi)Ｒ?guī)正常，血糖及血壓控制在穩(wěn)定水平；⑥術(shù)前血紅蛋白（Hb）＞80 g/L；⑦骨質(zhì)疏松Singh分級(jí)≤3級(jí)；⑧老年術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值均為低危（采用POSSUM術(shù)前生理因素變量評(píng)分表）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)傷或多發(fā)骨折及不穩(wěn)定型骨折患者；②慢性貧血患者；③先天性凝血因子缺乏患者；④有血栓或有血栓征象患者；⑤輸血后出現(xiàn)典型溶血反應(yīng)患者；⑥術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿或血便患者；⑦術(shù)后生命體征不平穩(wěn)，并發(fā)全身系統(tǒng)疾病患者。

1.3手術(shù)方法

兩組患者入院后均積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)原有慢性疾病（如冠心病、高血壓病、糖尿?。┗颊呒皶r(shí)進(jìn)行檢查和控制，待達(dá)到穩(wěn)定水平，且凝血功能基本正常，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌后，方可安排手術(shù)。手術(shù)均采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定，具體手術(shù)過(guò)程如下：采用中低位腰硬聯(lián)合麻醉或插管全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，閉合復(fù)位并透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，貼膜護(hù)皮，以股骨大粗隆頂點(diǎn)為起點(diǎn)向上作5 cm長(zhǎng)縱行切口，分離肌肉軟組織后，顯露股骨大粗隆頂點(diǎn)并于其前中1/3開(kāi)口器開(kāi)口，由股骨大粗隆頂端插入導(dǎo)針并透視確認(rèn)進(jìn)入髓腔。觀察組沿導(dǎo)針置入髓腔鉆擴(kuò)髓后置入適合大小PFNA主釘；對(duì)照組不進(jìn)行擴(kuò)髓按照術(shù)前CT測(cè)量結(jié)果直接置入適合大小PFNA主釘。X線機(jī)透視引導(dǎo)下于股骨頭頸正位中下1/3、側(cè)位左右居中位置打入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針打入加壓螺旋刀片達(dá)股骨頭頸內(nèi)目標(biāo)位置并鎖定，再依次擰入遠(yuǎn)端鎖釘、PFNA尾帽；沖洗術(shù)野，徹底止血，逐層縫合術(shù)口。術(shù)后12 h給予利伐沙班抗凝，均治療2周。兩組手術(shù)均由PFNA操作技術(shù)熟練的同一主刀醫(yī)師完成，固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合，均采用山東威高公司生產(chǎn)的PFNA。

1.4觀察指標(biāo)

①失血量：分為術(shù)中失血量和隱性失血量，兩者總和等于總失血量。術(shù)中失血量：消毒鋪巾后采用帶有引流袋的腦科膜護(hù)皮，術(shù)后收集引流袋內(nèi)液體量，統(tǒng)計(jì)沖洗液體量及吸引器瓶中的液體量。術(shù)中失血量=吸引瓶?jī)?nèi)液體量+引流袋內(nèi)液體量+紗布增加凈重-沖洗液體量。隱性失血量：應(yīng)用Gross［4］線性方程計(jì)算紅細(xì)胞容量及圍術(shù)期失血量，應(yīng)用Nad1er［5］方程計(jì)算患者血容量。實(shí)際失血量=隱性失血量+顯性失血量=理論失血總量+輸血量。②血細(xì)胞比容：患者入院后、術(shù)晨及術(shù)后第3天檢測(cè)血常規(guī)并記錄血細(xì)胞比容，根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后Hb水平，對(duì)Hb＜80 g/L者給予輸血，術(shù)晨及術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)作為最終計(jì)算的Hb和血細(xì)胞比容。③手術(shù)時(shí)間：從手術(shù)切皮開(kāi)始記錄手術(shù)時(shí)間，至皮膚縫合結(jié)束止。④不良反應(yīng)：記錄術(shù)后肺栓塞、下肢深靜脈栓塞及心腦血管不良事件發(fā)生情況，并隨訪了解術(shù)口感染、骨折延遲愈合或不愈合情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者失血量、手術(shù)時(shí)間比較

所有患者均完成研究并獲得完整隨訪，觀察組術(shù)中失血量多于對(duì)照組，隱性失血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組總失血量、隱性失血占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者失血量、手術(shù)時(shí)間比較（±s）

表2　兩組患者失血量、手術(shù)時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別　　例數(shù)　　總失血量（mL）　　術(shù)中失血量（mL）　　隱性失血量（mL）　　隱性失血占比（%）　　手術(shù)時(shí)間（min）觀察組對(duì)照組30 30 685.32±34.67 672.16±39.31 106.51±13.47*88.29±11.65 582.51±43.28*601.93±38.67 84.9 89.5 50.63±7.81*46.47±5.39

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)心肌梗死1例；對(duì)照組出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞1例，均無(wú)癥狀性肺栓塞、腦梗死、術(shù)口感染、骨折延遲愈合或不愈合情況發(fā)生。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均為3.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

3.1隱性失血的原因及發(fā)生機(jī)制

3.1.1隱性失血的概念 Pattison等［6］在1973年報(bào)道了在關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者出現(xiàn)明顯的貧血，而且患者術(shù)后Hb下降遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于術(shù)中、術(shù)后可見(jiàn)失血量造成的程度。這種Hb下降程度與可見(jiàn)失血量不相符的現(xiàn)象就是因?yàn)殡[性失血的存在所致。隱性失血為術(shù)中及術(shù)后總失血量減去顯性失血量，顯性失血量包括術(shù)中失血量及術(shù)后引流量。

3.1.2隱性失血的原因 目前認(rèn)為，隱性失血的原因可能如下。①骨折端出血：股骨近端為松質(zhì)骨部位，局部肌肉豐厚，血運(yùn)豐富，周圍軟組織腔隙較大，骨折后局部出血不斷滲入并淤積于周圍軟組織間隙，術(shù)前和入院時(shí)的Hb水平不一致即說(shuō)明這一點(diǎn)。Smith等［7］回顧性分析50例粗隆間骨折患者，術(shù)前Hb比入院時(shí)平均下降2.02 g/dL。鄧海峰等［8］研究發(fā)現(xiàn)，粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)后患者血細(xì)胞比容最低值主要集中在術(shù)后3～5 d。本研究取術(shù)后第3天結(jié)果作參照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后隱性失血在總失血量中占比極高，這與既往其他研究［9］相符。②手術(shù)操作：術(shù)中為了減少出血維持控制性低血壓，手術(shù)操作過(guò)程中局部軟組織損傷在低血壓狀態(tài)下未見(jiàn)滲血，待術(shù)后恢復(fù)正常血壓后損傷部位即有滲血出現(xiàn)；同時(shí)，手術(shù)中局部軟組織的剝離增加組織間隙，術(shù)后大量出血淤積于此。PFNA為微創(chuàng)手術(shù)，雖為閉合復(fù)位，但復(fù)位過(guò)程中亦會(huì)加重局部軟組織損傷，且術(shù)口小不利于止血，故術(shù)后隱性失血比術(shù)中顯性失血多。建議在手術(shù)結(jié)束前恢復(fù)正常血壓，徹底止血；縫合時(shí)盡量避兔遺留死腔，減少術(shù)后隱性失血。③骨折創(chuàng)傷及手術(shù)操作刺激導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境改變，引起術(shù)后兔疫系統(tǒng)功能狀態(tài)改變。④抗凝藥物的使用，增加術(shù)中和術(shù)后的失血。Novicoff等［10］回顧研究發(fā)現(xiàn)，在2003～2007年，隨著業(yè)界對(duì)抗凝的逐漸重視，術(shù)后深靜脈栓塞的發(fā)病率沒(méi)有下降，術(shù)后血腫、出血的發(fā)生率反而從1.4%增加到9.6%。⑤其他途徑失血，包括反復(fù)抽血及應(yīng)激性潰瘍出血等。

3.1.3隱性失血的機(jī)制 ①血液滲透進(jìn)入組織間隙，不參與有效循環(huán)：Erskine等［11］研究認(rèn)為，隱性失血的主要原因在于此；臨床上可觀察到患者傷后、術(shù)后局部明顯的軟組織腫脹，甚至大面積瘀斑即是其表現(xiàn)，MacManus等［12］使用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞從而印證這一觀點(diǎn)。②紅細(xì)胞損傷、溶血導(dǎo)致失血：Pattison等［6］認(rèn)為是紅細(xì)胞發(fā)生溶血從而導(dǎo)致術(shù)后隱性失血；Marker［13］報(bào)道了創(chuàng)傷、應(yīng)激和麻醉后機(jī)體產(chǎn)生大量氧自由基，影響細(xì)胞膜中的多價(jià)不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，其產(chǎn)物具有嚴(yán)重的細(xì)胞毒性；同時(shí)氧自由基可與Na+-K+-ATP酶的活性巰基作用，造成細(xì)胞膜滲透性增加，大量Na+及水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞腫脹，紅細(xì)胞變形能力下降，進(jìn)而使血液中微栓顆粒增加，循環(huán)淤滯。

3.2隱性失血的影響因素

Foss等［14］分析髖部骨折隱性失血危險(xiǎn)因素如年齡、性別、肥胖、血壓、受傷及手術(shù)時(shí)間間隔、手術(shù)方式等對(duì)隱性失血的影響，但部分因素尚存在爭(zhēng)議。

3.2.1年齡陳良龍等［15］研究認(rèn)為，老年患者血管彈性減低，軟組織松弛，肌肉萎縮，術(shù)中出血可進(jìn)入組織間隙而使顯性失血減少。研究亦證實(shí)，年齡是影響股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期失血的重要因素［16-17］。

3.2.2性別 Smith等［7］研究發(fā)現(xiàn)，男性骨折后創(chuàng)傷引起的隱性失血量更大。楚萬(wàn)忠等［18］報(bào)道不同性別間隱性失血的絕對(duì)值存在差別，但其所占循環(huán)血量的比例卻非常接近，考慮與患者本身血容量有關(guān)。

3.2.3肥胖王茂林等［19］研究表明，肥胖是術(shù)后隱性失血增多的因素之一。這可能與肥胖患者皮下脂肪豐厚，手術(shù)顯露相對(duì)困難而需擴(kuò)大手術(shù)切口，增大的手術(shù)創(chuàng)面可能也增加了術(shù)后隱性失血量。但是Sehat等［20］研究比較了肥胖組與非肥胖組患者的隱性失血量，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肥胖對(duì)于隱性失血影響的爭(zhēng)議，是否與不同研究中納入病例肥胖的程度差異有關(guān)，需進(jìn)一步研究探討。

3.2.4骨折類型徐向彥等［21］研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折隱性失血量多于穩(wěn)定型骨折。其原因可能為股骨近端肌肉豐厚，在骨折或手術(shù)干預(yù)后出現(xiàn)大量滲血，復(fù)雜骨折類型伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，使出血和滲血更為廣泛。

3.2.5手術(shù)方式龍秋平等［22］研究發(fā)現(xiàn)，與動(dòng)力髖螺釘組相比，PFNA組顯性失血量少，而隱性失血量卻更多。其原因一方面可能是切開(kāi)手術(shù)雖然切口更大，術(shù)中出血多，但術(shù)中可徹底止血，減少術(shù)后局部滲血，而髓內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)時(shí)，骨折端周圍軟組織不能作止血處理，術(shù)后需靠凝血系統(tǒng)起作用后、方能止血，造成大量血液淤積于局部組織間隙內(nèi)；另一方面，切開(kāi)手術(shù)在關(guān)閉切口時(shí)軟組織可緊密縫合，但PFNA等髓內(nèi)固定系統(tǒng)因?yàn)槭情]合復(fù)位，其創(chuàng)傷及復(fù)位過(guò)程中損傷剝離的軟組織未能修復(fù)，從而遺留更大的軟組織間隙；同時(shí)，髓內(nèi)固定手術(shù)需破壞骨髓腔，髓腔內(nèi)壓力升高，骨髓中脂肪顆粒溢出及滲入血管［23］，脂質(zhì)物可引起刺狀細(xì)胞性貧血，進(jìn)而導(dǎo)致溶血［24］，故而髓內(nèi)固定系統(tǒng)術(shù)后隱性失血更多。

3.2.6其他因素張逸凌等［25］研究的單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、致傷原因、骨折類型、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、麻醉方式、高血壓病史、糖尿病病史、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中是否輸注紅細(xì)胞、內(nèi)固定類型是隱性失血量的影響因素（P＜0.05），但納入多重線性回歸分析后顯示，影響隱性失血量危險(xiǎn)因素主要為高齡（＞60歲）、不穩(wěn)定型骨折、全身麻醉及髓內(nèi)固定。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中失血量多于對(duì)照組，隱性失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組總失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。因?yàn)閿U(kuò)髓增加了股骨近端血管床損傷，增加手術(shù)操作時(shí)間，術(shù)中失血量較非擴(kuò)髓組更多；術(shù)后隱性失血反而減少，考慮為擴(kuò)髓后PFNA主釘與骨髓腔能更緊密接觸，術(shù)后骨髓腔出血減少，類似于壓迫止血的作用；兩組患者圍術(shù)期總失血量無(wú)明顯差異，考慮為術(shù)中、術(shù)后失血量差異相互抵消造成。本研究還發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)髓不會(huì)增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，但本研究未對(duì)肥胖、麻醉方式、是否長(zhǎng)期服用抗凝藥物等可能影響因素作進(jìn)一步分析，且樣本量較小，可能存在一定偏倚。

綜上所述，在老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定手術(shù)中，置釘前擴(kuò)髓會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及增加術(shù)中失血量，但術(shù)后隱性失血反而減少，總失血量無(wú)差異，從骨折固定的穩(wěn)定性方面考慮，建議股骨粗隆間骨折PFNA手術(shù)內(nèi)固定時(shí)進(jìn)行髓腔擴(kuò)髓。

［1］Tay1or AJ，Gary LC，Arora T，et a1.C1inica1 and demographic factors associated with fractures among o1der Americans［J］. Osteoporos Int，2011，22（4）：1263-1274.

［2］Simmermachera RK，Ljungqvist J，Bai1 H，et a1.The new proxima1femora1 nai1 antirotation（PFNA）in dai1y practice：resu1ts of a mu1ticentre c1inica1 study［J］.Injury，2008，39 （8）：932-939.

［3］Carson JL，Poses RM，Spence RK，et a1.Severity of anaemia and operative morta1ity and morbidity［J］.Lancet，1988，1 （8588）：727-729.

［4］Gross JB.Estimating a11owab1e b1ood 1oss：corrected for di-1ution［J］.Anesthesio1ogy，1983，58（3）：277-280.

［5］Nad1er SB，Hida1go JU，B1och T.Prediction of b1ood vo1ume in norma1 human adu1ts［J］.Surgery，1962，51（2）：224-232. ［6］Pattison E，Protheroe K，Pring1e RM.Reduction in haemog1obin after knee joint surgery［J］.Ann Rheum Dis，1973，32（6）：582-584.

［7］Smith GH，Tsang J，Mo1yneux SG，et a1.The hidden b1ood 1oss after hip fracture［J］.Injury，2011，42（2）：133-135.

［8］鄧海峰，胡思斌，鄭繼會(huì)，等.PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折術(shù)后隱性失血的影響因素［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（8）：766-767.

［9］周文彬，陳建生，王星華，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)后隱性失血的危險(xiǎn)因素分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（3）：7862-7863.

［10］Novicoff WM，Brown TE，Cui Q，et a1.Mandated venous thromboembo1ism prophy1axis：possib1e adverse outcomes［J］.J Arthrop1asty，2008，23 Supp1 1：15-19.

［11］Erskine JG，F(xiàn)raser C，Simpson R，et a1.B1ood 1oss with knee joint rep1acement［J］.J R Co11 Surg Edinb，1981，26 （5）：295-297.

［12］McManus KT，Ve1chik MG，A1avi A，et a1.Non-invasive assessment of postoperative b1eeding in TKA patients with Tc-99m RNCs［J］.J Nuc1 Med，1987，28（8）：565-568.

［13］Marker AI.Hemodynamics andmetabdic effects of fructose 1，6-diphosphate and shock experimenta1 and c1inica1 observations［J］.Ann Einerg Med，1986，15（12）：1470-1477.

［14］Foss NB，Keh1et H.Hidden b1ood 1oss after surgery for hip fracture［J］.J Bone Joint Surg（Br），2006，88（8）：1053-1059.

［15］陳良龍，王萬(wàn)春，毛新展，等.老齡患者全髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的及時(shí)評(píng)估和處理［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007，32（2）：316-319.

［16］史慶軒，胡宏偉，寧廷民，等.PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折隱性失血的發(fā)生機(jī)制及影響因素初步分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2014，21（14）：1262-1265.

［17］朱廣偉.兩種術(shù)式治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（19）：60-63.

［18］楚萬(wàn)忠，劉華水，謝新敏，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期失血量影響因素的初步研究［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2013，20（20）：2065-2068.

［19］王茂林，易志堅(jiān)，曹家樹(shù)，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折隱性失血的臨床研究［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2013，20（24）：2467-2470.

［20］Sehat KR，Evans SL，Newman JH.Hidden b1ood 1oss fo1-1owing hip and knee arthrop1asty.Correct management of b1ood 1oss shou1d taken hidden 1oss into account［J］.Boin Joint Surg Br，2004，86（4）：561-565.

［21］徐向彥，陳允震，張凱，等.Gamma 3釘治療老年股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期隱性失血的特點(diǎn)［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（15）：4216-4218.

［22］龍秋平，廖前德，尹科，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折兩種置入內(nèi)固定的隱性失血比較［J］.中國(guó)組織工程研究，2013，17 （30）：5460-5465.

［23］Kropf1 A，Davies J，Berger U，et a1.Intramedu11ary pressure and bone marrow fat extravasation in reamed and unreamed femora1 nai1ing［J］.J Orthop Res，1999，17（2）：261-268.

［24］Dimeski G，Mo11ee P，Carter A.Increased 1ipid concentration is associated with increased hemo1ysis［J］.C1in Chem，2005，51（12）：2425.

［25］張逸凌，沈景，毛智，等.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)隱性失血的相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2014，28（5）：610-614.

Effect of pulp cavity expanding in proximal femoral nail anti-rotation surgery on surgical blood loss

WEI Huaiji ZHOU Jianfei XU Panfeng
Department of Orthopaedics，Traditiona1 Chinese Medicine Hospita1 of Liuzhou City，Guangxi Zhuang Autonomous Region，Liuzhou 545001，China

R683.42

A

1673-7210（2016）04（c）-0081-05

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題項(xiàng)目（Z2015212）。

韋懷籍（1982.10-），男，碩士；研究方向：創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)骨科。

2016-01-08本文編輯：李亞聰）