文瑞婷，楊志剛，龍　杰，吳國才，梁　亮

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科，廣東 湛江524001)

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血小板生成素對血小板減少性疾病鑒別診斷及療效判斷的應(yīng)用價(jià)值

文瑞婷，楊志剛*，龍杰，吳國才，梁亮

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科，廣東 湛江524001)

摘要：目的探討血小板生成素(TPO)對血小板減少性疾病鑒別診斷及療效判斷的應(yīng)用價(jià)值。方法采用夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定了117例血小板減少患者及35例健康對照者血清TPO水平并進(jìn)行分組比較，血小板減少患者包括再生障礙性貧血(AA) 44例(初治21例、治療后23例)、骨髓增生異常綜合征(MDS) 14例、免疫性血小板減少癥(ITP) 37例(療效明顯組22例、療效欠佳組15例)、急性白血病(AL)21例、未明確診斷1例。結(jié)果①各組血清TPO水平的比較：AA組、MDS組、ITP組、AL組及正常對照組血清TPO水平分別為(1 964.47 ±734.74) pg/ml 、(248.85 ±149.35) pg/ml、(316.43 ±206.67) pg/ml、(1 436.37 ±949.25) pg/ml 和(316.01 ±164.21) pg/ml 。AA組與AL組均明顯高于正常對照組(P<0.05)；MDS組、ITP組與正常對照組比較差異無顯著性(P>0.05)；AA組與AL組比較差異無顯著性(P>0.05)；MDS組與ITP組比較差異無顯著性(P>0.05)；AA組明顯高于MDS組與ITP組(P<0.05)；AL組明顯高于MDS組與ITP組(P<0.05)。②皮質(zhì)激素療效明顯組ITP患者初診時(shí)血清TPO水平[(233.30 ±127.85)pg/ml]低于皮質(zhì)激素療效欠佳組[(447.06 ±241.90)pg/ml]，P<0.05。③AA患者初治組血清TPO水平[(1 979.67 ±748.41)pg/ml]與治療有效組[(1 954.55 ±742.44)pg/ml]比較無明顯差異，P>0.05。結(jié)論檢測血小板減少患者的血清TPO水平，有助于血小板減少性疾病的鑒別診斷；ITP患者初診時(shí)血清TPO水平與皮質(zhì)激素療效相關(guān)。

關(guān)鍵詞：血小板生成素；再生障礙性貧血；免疫性血小板減少癥；骨髓增生異常綜合征；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)

(Chin J Lab Diagn,2016,20:0955)

臨床上血小板減少性疾病很常見，如免疫性血小板減少性紫癜(ITP)、再生障礙性貧血(AA)、骨髓增生異常綜合征(MDS)、急性白血病等(AL)。但AA、MDS等造血衰竭癥早期僅表現(xiàn)為血小板減少時(shí)與ITP鑒別困難。積極尋找能夠鑒別不同病因所致血小板減少性疾病的輔助檢查指標(biāo)有較大臨床應(yīng)用價(jià)值。血小板生成素(TPO)是一種促進(jìn)巨核細(xì)胞分化、成熟及刺激血小板生成的細(xì)胞因子。主要由肝細(xì)胞合成，其受體c-mpl在人類主要表達(dá)于巨核細(xì)胞、CD34+細(xì)胞及血小板等非淋巴造血組織。近來有研究表明[1]，血清TPO水平主要受巨核細(xì)胞調(diào)節(jié)，不同血小板減少性疾病骨髓巨核細(xì)胞增生狀態(tài)不同，其TPO水平亦不同。本文分別測定AA、MDS、ITP、AL患者血清TPO水平并與正常對照組比較，以探討檢測血清TPO水平在血小板減少性疾病中的臨床意義。

1材料與方法

1.1一般資料1.健康對照組35例，男15例，女20例；年齡23-55歲，血小板計(jì)數(shù)(BPC)均在正常范圍。2.AA組44例，男24例，女20例；年齡11-80歲。3.MDS組14例，男8例，女6例；年齡35-78歲。4.ITP組37例，男18例，女19例；年齡17-85歲。5.AL組21例，男11例，女10例；年齡16-65歲。均在2013年8月-2014年6月廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院部或門診確診。診斷符合文獻(xiàn)[2]。根據(jù)張之南主編《血液病學(xué)》[2]將AA患者療效標(biāo)準(zhǔn)分為：基本治愈、緩解、明顯進(jìn)步及無效，將ITP患者療效標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、良效、進(jìn)步及無效。隨訪時(shí)間3 -12個(gè)月,中位隨訪時(shí)間7個(gè)月。

1.2方法血清TPO水平檢測：取靜脈血2ml，分離血清，-80 ℃保存。標(biāo)本一次性解凍，用QUANTIKINE試劑盒(美國R&D公司生產(chǎn))行夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測TPO。用稀釋液RD6-11將標(biāo)準(zhǔn)品梯度稀釋。在預(yù)先用鼠抗人TPO單抗包被好96孔板中加入檢測稀釋劑RD1-1，加入標(biāo)準(zhǔn)品或標(biāo)本，室溫孵育3h，洗板4次后，加入連接辣根過氧化物酶鼠抗人TPO多克隆抗體。室溫孵育1h，洗板4次，加入底物液，避光室溫孵育30min，再加入50μl終止液終止反應(yīng)，于450nm的酶標(biāo)儀讀取每孔A值，并通過MicroplateManagerCurveFitReport程序計(jì)算血清TPO水平。

2結(jié)果

2.1各組血小板生成素水平比較見表1。AA組與AL組患者血清TPO水平分別為(1 964.47±734.74)pg/ml、(1 436.37±949.25)pg/ml，分別比正常對照組(316.01±164.21)pg/ml明顯增高(P<0.05)；ITP組與MDS組患者血清TPO水平分別為(316.43±206.67)pg/ml、(248.85±149.35)pg/ml，分別與正常對照組(316.01±164.21)pg/ml比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；AA組與AL組患者血清TPO水平比較無顯著性差異(P>0.05)；MDS組與ITP組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；AA組與AL組患者血清TPO水平明顯高于MDS組與ITP組(P<0.05)。

表1　　　　AA，MDS，AL和ITP患者血清TPO水平及血小板數(shù)量

*與對照組比較P<0.05;▲與MDS、ITP組比較P<0.05

2.2血清TPO水平與ITP患者激素治療反應(yīng)的關(guān)系22例激素治療療效符合顯效標(biāo)準(zhǔn)的ITP患者歸入療效明顯組，15例激素治療療效符合良效、進(jìn)步或無效標(biāo)準(zhǔn)的ITP患者歸入療效欠佳組，兩組患者治療前的血清TPO水平比較見表2。

表2　　　　ITP患者療效明顯組與療效欠佳組治療前

兩組比較t=-3.47 P<0.05

2.3血清TPO水平與AA患者療效的關(guān)系44例AA患者中21例為初診時(shí)(治療前)檢測TPO水平者歸為初治組、23例為治療3個(gè)月以上檢測TPO水平，其中23例治療后符合基本治愈、緩解、或明顯進(jìn)步的療效標(biāo)準(zhǔn)歸入治療有效組。兩組比較血清TPO水平見表3。

表3　AA患者初治組與治療有效組血清TPO水平

兩組比較t=0.10 P>0.05

2.4血清TPO水平與血小板計(jì)數(shù)的關(guān)系應(yīng)用Pearson直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)AA患者TPO水平與外周血小板計(jì)數(shù)無明顯相關(guān)(r=-0.244 P>0.05)，ITP患者TPO水平與外周血小板計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.342P<0.05)，MDS及AL患者TPO水平與外周血小板計(jì)數(shù)無此相關(guān)性。

3討論

血小板生成素(TPO)是巨核細(xì)胞增殖、分化、成熟和介導(dǎo)血小板產(chǎn)生的主要細(xì)胞調(diào)節(jié)因子。其受體c-mpl主要分布在CD34+細(xì)胞、巨核細(xì)胞、血小板膜上，在巨核細(xì)胞中的表達(dá)水平與其分化、成熟一致。TPO主要由肝細(xì)胞、骨髓基質(zhì)細(xì)胞、腎近曲和遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞合成與靶細(xì)胞膜上的受體c-mpl結(jié)合而發(fā)揮生理效應(yīng)，并通過該受體介導(dǎo)的細(xì)胞吞噬作用而攝入到靶細(xì)胞內(nèi)，被胞內(nèi)的凝血酶降解而失活。目前體內(nèi)TPO水平的調(diào)控機(jī)制還不完全清楚，多認(rèn)為其含量主要受血小板與巨核細(xì)胞數(shù)及血小板與巨核細(xì)胞膜表面TPO受體(c-mpl)總量的負(fù)調(diào)控，當(dāng)血小板或巨核細(xì)胞增多時(shí)，血清中TPO與受體結(jié)合而被吸附或降解使水平降低，反之當(dāng)血小板及巨核細(xì)胞減少時(shí)，TPO水平升高。目前關(guān)于血清TPO水平在血小板減少性疾病中表達(dá)的報(bào)道結(jié)果并不一致，具體機(jī)制尚不完全清楚，因此本研究檢測了部分血小板減少性疾病中血清TPO水平的表達(dá)，并對其機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果顯示：AA患者血清TPO水平明顯高于正常對照組，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均一致[3]?？赡苡捎贏A患者骨髓增生不良，巨核細(xì)胞數(shù)量絕對不足，血小板生成明顯減少，因此被血小板或巨核細(xì)胞表面TPO受體吸附的TPO減少，致使循環(huán)中TPO濃度升高。本研究把AA患者分為初治組與治療有效組，兩組血清TPO水平比較無明顯差異，這可能由于本研究初治組與治療有效組并非一一配對的治療前后的比較，且TPO水平的個(gè)體差異太大，故樣本量較少的兩組隨機(jī)比較可能沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；也可能是治療有效組這部分患者雖取得血液學(xué)緩解,但骨髓造血功能低下持續(xù)存在，仍需要高水平TPO刺激骨髓得以維持正常的造血，提示AA患者血清TPO代償性增高機(jī)制，檢測血清TPO水平可能對AA療效觀察無臨床指導(dǎo)意義。本研究中有6例患者初診時(shí)血清TPO水平顯著升高，但骨髓形態(tài)學(xué)未達(dá)到AA診斷標(biāo)準(zhǔn)，血象也只表現(xiàn)出血小板計(jì)數(shù)降低，追蹤觀察3-12個(gè)月后骨髓形態(tài)學(xué)及血象變化最終符合AA診斷標(biāo)準(zhǔn)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示AA患者血清TPO水平明顯高于ITP和MDS患者血清TPO水平，且6例初診時(shí)未能確診的AA患者血清TPO水平也顯著升高，進(jìn)一步說明檢測血清TPO水平對AA與ITP，AA與MDS的鑒別診斷有臨床應(yīng)用價(jià)值。

ITP患者血清TPO水平與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與文獻(xiàn)結(jié)果基本一致。如許冰瑩等[4]測定30例ITP患者血清TPO水平較對照組略低，但差異無顯著性，且與血小板計(jì)數(shù)無相關(guān)性。但也有研究報(bào)道[5]ITP患者血清TPO水平高于健康對照組。ITP患者血小板免疫性破壞而致數(shù)量減少，巨核細(xì)胞增生但成熟障礙,增多的巨核細(xì)胞可能吸附了循環(huán)中的TPO，使血清TPO水平維持在正常范圍或正常偏低或偏高的范圍，血清TPO水平與巨核細(xì)胞數(shù)量及增生程度有關(guān)，而與血小板無明顯相關(guān)性。本研究根據(jù)皮質(zhì)激素治療效果把ITP患者分為療效明顯組和療效欠佳組，結(jié)果顯示療效欠佳組患者血清TPO水平高于療效明顯組。結(jié)果提示血清TPO水平可能成為ITP患者對皮質(zhì)激素療效的預(yù)測指標(biāo)，臨床實(shí)踐中對初診ITP患者常規(guī)進(jìn)行血清TPO檢測，若TPO水平明顯升高且皮質(zhì)激素治療反應(yīng)欠佳，可盡早調(diào)整治療方案以避免對治療無益的副作用。但血清TPO水平還可能與感染、免疫等因素有關(guān)，張學(xué)忠[6]等報(bào)道了幽門螺旋桿菌(Hp)陽性患者TPO水平較正常對照略高但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與血小板減少反饋調(diào)節(jié)有關(guān)。另有報(bào)道[7]系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者血清TPO水平升高，提示TPO水平升高可能與SLE的免疫和炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究療效欠佳組中有7例ITP患者血清TPO水平明顯升高，其中2例在采集血清標(biāo)本時(shí)伴有肺部感染，C反應(yīng)蛋白及血沉升高，乳酸脫氫酶明顯升高；其中1例伴有Hp感染；2例抗核抗體陽性。這些因素是否影響血清TPO水平，因本組研究例數(shù)尚少未作排除可能相關(guān)因素的配伍比較，故檢測TPO水平預(yù)測皮質(zhì)激素對ITP患者療效的臨床應(yīng)用應(yīng)用價(jià)值尚未能肯定，有待擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步研究。

研究報(bào)道[8]報(bào)道MDS患者血清TPO水平高于正常對照組，而不同亞型MDS患者TPO水平不同，難治性貧血(RA)患者TPO明顯升高，而原始細(xì)胞增高型難治性貧血(RAEB)和轉(zhuǎn)化型難治性貧血(RAEB-T) 則與正常組無差異。最近有報(bào)道證實(shí)血漿TPO水平升高與骨髓衰竭預(yù)后良好有關(guān)，并且可作為MDS良性亞型的一個(gè)可靠標(biāo)志[9]。本文結(jié)果顯示MDS患者血清TPO水平與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因是本研究中的14例MDS患者既包括11例高危的MDS-RAEB、也包括了3例低危的MDS-RA病例。

本研究結(jié)果顯示，急性白血病患者化療前血清TPO水平明顯高于對照組，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。這可能由于急性白血病患者化療前由于骨髓被大量異常白血病細(xì)胞所占據(jù)，致巨核細(xì)胞增生受抑。另有研究報(bào)道[10]，急性白血病患者化療前骨髓中TPO水平明顯升高，化療緩解后TPO水平降至正常，這可作為評判化療效果及是否緩解的重要指標(biāo)。

本研究結(jié)果還顯示AA組病例的TPO水平比AL組稍增高、但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于AA與AL患者的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)容易鑒別，所以并不影響檢測血清TPO水平在血小板減少性疾病鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。已有研究報(bào)道[11]消耗性血小板減少患者TPO水平較增生不良性血小板減少患者TPO水平顯著降低，本研究也證實(shí)，屬于增生不良性血小板減少的AA及AL患者血清TPO水平顯著高于屬于消耗性血小板減少的ITP患者。說明TPO水平對消耗性血小板減少性疾病與增生不良性血小板減少性疾病尤其有鑒別意義。至于本研究結(jié)果中ITP患者TPO水平與MDS患者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是由于本組MDS患者例數(shù)少未能作MDS亞型分組比較所致。對本組研究的病例跟蹤隨訪3-12月，在初診時(shí)未能確診的9例患者中，6例最后確診AA的患者血清TPO水平在793.7-2921.0pg/ml之間，比對照組顯著增高；最終診斷為MDS-RAEB和ITP的2例患者血清TPO水平分別為163.0pg/ml和281.0pg/ml，兩者與對照組比較均無明顯差異；1例隨診3個(gè)月仍未能明確診斷者為504.0pg/ml，目前按意義未明的血小板減少癥對癥處理仍在追蹤觀察中。本研究結(jié)果提示檢測血清TPO水平對低增生MDS和不典型AA的鑒別診斷有重要意義，但對于ITP和MDS的鑒別診斷意義有待進(jìn)一步研究，對MDS的不同亞型患者血清TPO水平作分組比較應(yīng)有幫助。

總之，本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)檢測血清TPO水平對臨床上不典型的AA和ITP病例有較肯定的鑒別診斷意義，并有可能預(yù)測ITP患者對皮質(zhì)激素的療效可以作為該類患者的臨床常規(guī)檢測項(xiàng)目。

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基金項(xiàng)目：廣東省自然科學(xué)基金(No.S2011010005325)；廣東省科技計(jì)劃基金項(xiàng)目(No.2014A020212300)； 廣東醫(yī)學(xué)院科研基金項(xiàng)目(No.M2014025)；廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目(No.A2015547)

*通訊作者

文章編號(hào)：1007-4287(2016)06-0955-04

中圖分類號(hào)：R558

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

作者簡介：文瑞婷(1983-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，住院醫(yī)師，研究方向：血液病的免疫學(xué)機(jī)制。

(收稿日期：2015-08-24)

Thevalueofthrombopoietin(TPO)fordifferentialdiagnosisandtreatmentofthrombocytopenicDiseases

WEN Rui-ting,YANG Zhi-gang*,LONG Jie,et al.

(Department of Hematology，Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhan jiang 524001,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the value of thrombopoietin(TPO) for differential diagnosis and treatment of thrombocytopenia.MethodsSerumlevels of TPO in 35 normal persons and 117 patients of 44 with aplastic anemia (AA)， 14with myelodysplastic syndrome (MDS)， 37 with immune thrombocytopenia(ITP),21 with acute leukemia(AL),1 with uncertain diagnosis were measured with a sandwich-enzymelinked immunosorbent assay(ELISA) kit.Results①The serum level of TPO in AA,MDS,ITP,AL and controls was (1964.47 ±734.74) pg/ml,(248.85±149.35) pg/ml,(316.43±206.67) pg/ml,(1436.37±949.25) pg/ml and (316.01±164.21) pg/ml respectively.Compared with controls,serum levels of TPO in AA and AL were elevated significantly(P<0.05).Compared with controls,There was no difference of serum TPO concentration in ITP and MDS(P>0.05).There was no difference between serum TPO concentration in AA and AL(P>0.05).And the same in MDS and ITP group(P>0.05).The serum levels of TPO was higher in AA than in MDS and ITP(P<0.05).The serum levels of TPO was higher in AL than in MDS and ITP(P<0.05). ② In ITP patients， The serum level of TPO in group of good efficacy of corticosteroids[(233.30 ±127.85)pg/ml] was lower than the poor efficacy group[(447.06 ±241.90)pg/ml]，P<0.05.③ The serum level of TPO in AA patients with initial treatment group [(1 979.67 ± 748.41) pg/ml]and treatment group[(1 954.55 ± 742.44) pg/ml]were no significant difference，P>0.05.ConclusionDetecting the serum levels of TPO will contribute to differential diagnosis of thrombocytopenia.The serum TPO level of newly diagnosed ITP patients associated with the efficacy of corticosteroids.

Key words:thrombopoietin;aplastic anemia;myelodysplastic syndrome;immune thrombocytopenia;ELISA