楊娣娣，韓秀蕊，張麗潔，李艷春，趙　園，王九菊，魏緒倉

(陜西省人民醫(yī)院 血液病研究室，陜西 西安710068)

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3374例血液病患者骨髓細(xì)胞形態(tài)及活檢同步檢測的比較分析

楊娣娣，韓秀蕊，張麗潔，李艷春，趙園，王九菊，魏緒倉*

(陜西省人民醫(yī)院 血液病研究室，陜西 西安710068)

摘要：目的探討骨髓細(xì)胞形態(tài)與骨髓活檢病理同步檢測在血液病診斷與鑒別診斷中的價值。方法采用骨髓抽吸-活檢雙標(biāo)本取材術(shù)，獲取骨髓涂片、活檢標(biāo)本，對我院3374例血液病患者的血涂片、骨髓涂片與活檢切片的細(xì)胞形態(tài)及病理變化進(jìn)行比較研究。結(jié)果骨髓活檢的增生度明顯高于涂片(P<0.05)；骨髓活檢對急性白血病(AL)、慢性粒細(xì)胞白血病(CML)、慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)、多發(fā)性骨髓瘤(MM)、骨髓轉(zhuǎn)移癌(MCBM)、淋巴瘤、骨髓纖維化(MF)、骨髓增生異常綜合征(MDS)、再生障礙性貧血(AA)診斷的陽性率高于涂片(P<0.05)； 骨髓涂片對特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、骨髓感染診斷的陽性率明顯高于活檢(P<0.05)。MDS粒系病態(tài)造血的檢出率骨髓活檢高于涂片；紅系及巨核系病態(tài)造血的檢出率骨髓涂片高于活檢。骨髓活檢觀察粒系幼稚前體細(xì)胞異常定位(ALIP)、巨核細(xì)胞異常分布、基質(zhì)病理改變具有明顯優(yōu)勢。結(jié)論骨髓細(xì)胞形態(tài)與骨髓活檢病理檢查相結(jié)合可以明顯提高血液病的診斷率、減少漏診，對血液病的診斷與鑒別診斷具有非常重要的意義。

關(guān)鍵詞：血液病;骨髓活檢;骨髓涂片;血涂片

(Chin J Lab Diagn,2016,20:0952)

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查包括骨髓涂片與外周血涂片分析，是血液系統(tǒng)疾病診斷最傳統(tǒng)的檢測方法。由于受骨髓組織結(jié)構(gòu)、增生度、細(xì)胞分布不均、纖維化等因素的影響，骨髓涂片往往不能準(zhǔn)確地反映骨髓造血的真實情況，給疾病診斷帶來困難。骨髓活檢取一小塊完整骨髓組織進(jìn)行分析，彌補(bǔ)了骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的不足。我們對3374例血液病患者的骨髓細(xì)胞形態(tài)與活檢進(jìn)行回顧分析，以探討兩者在血液病診斷與鑒別診斷中的價值。

1材料與方法

1.1研究對象2005年1月-2014年12月，在我院血研室診斷的3374例血液病患者,其中男1887人，女1487人，年齡在8-87歲,中位年齡46歲。臨床有不同程度的貧血、出血、發(fā)熱，肝脾、淋巴結(jié)腫大癥狀。外周血至少有一系細(xì)胞數(shù)量或質(zhì)量異常。所有病例的診斷均符合參考文獻(xiàn)[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2取材與處理專用骨髓活檢針于患者髂后上棘行抽吸-活檢雙標(biāo)本取材[2]。抽吸液涂片，瑞-姬氏混合染色及細(xì)胞化學(xué)染色；骨髓活檢組織，經(jīng)Bouin液固定、乙醇梯度脫水、塑料包埋，切成厚度2-5μm的薄片，2-3μm用于HGF染色,5μm用于Gomori網(wǎng)狀纖維銀染色。

1.3觀察內(nèi)容

骨髓涂片增生度，巨核細(xì)胞計數(shù)、分類 ，分類計數(shù)200個有核細(xì)胞并觀察各系細(xì)胞形態(tài)特征及病理改變。血液涂片白細(xì)胞分類及形態(tài)觀察。骨髓活檢增生度標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參考文獻(xiàn)[3]分為：減低，活躍，明顯活躍，極度活躍。 網(wǎng)狀纖維積分采用改良Manoharan等分級標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用統(tǒng)計軟件包SPSS13.0進(jìn)行χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1骨髓涂片與活檢增生度比較骨髓活檢增生活躍及以上2996例(88.80%)，增生減低及以下的378例(11.20%)；骨髓涂片增生活躍及以上的2221例(65.83%)，增生減低及以下的1153例(34.17%)。骨髓活檢增生度明顯高于涂片( P<0.05)。

2.2骨髓形態(tài)與活檢診斷符合率比較在AL、CML、CLL、MM、MCBM淋巴瘤、MF、MDS、AA的診斷方面，骨髓活檢診斷符合率明顯高于骨髓形態(tài)(P<0.05);在ITP、感染骨髓象的診斷方面，骨髓形態(tài)診斷符合率明顯高于骨髓活檢(P<0.05)；兩者結(jié)合診斷率最高(見表1)。

表1　3374例血液病患者骨髓形態(tài)與活檢診斷陽性率比較(%)

2.3402例MDS患者骨髓活檢、涂片及外周血涂片觀察

骨髓活檢:粒系病態(tài)造血327例(81.34%)，可見ALIP(幼稚前體細(xì)胞異位)；紅系病態(tài)造血206例(51.24%)，可見同一發(fā)育階段的幼紅細(xì)胞簇，可分布在骨小梁旁或表面；巨核系病態(tài)造血210例(52.24%)，可見單圓核、多圓核、多分葉巨核，小巨核及巨大巨核細(xì)胞。76例(18.91%)MDS患者可見基質(zhì)水腫、骨小梁破壞現(xiàn)象。采用Gomori網(wǎng)狀纖維銀染色，觀察87例MDS患者其中36例(41.38%)可見纖維組織增生。

骨髓涂片:粒系病態(tài)造血282例(70.15% )，主要表現(xiàn)為原始細(xì)胞增多，可見桿分葉胞漿顆粒減少，Pelger-Hu?t核、超巨多分葉等；紅系病態(tài)造血324例(80.60%)，主要表現(xiàn)為紅系增生，幼紅類巨變、核漿比例增大，三核、五核等奇數(shù)核幼紅細(xì)胞及巨大、超巨多核幼紅細(xì)胞可見；巨核系病態(tài)造血231例(57.46%)，單圓核、多圓核、多分葉巨核，小巨核及巨大巨核細(xì)胞可見。

血涂片：粒系病態(tài)造血247例(61.44% )，紅系病態(tài)造血132例(32.84%)，巨核系病態(tài)造血66例(16.42%)，可見原幼粒細(xì)胞，有核紅細(xì)胞，巨核、小巨核細(xì)胞，以檢見原始粒細(xì)胞(包括原幼單核細(xì)胞)及巨核細(xì)胞更有意義。

粒系病態(tài)造血的檢出率骨髓活檢明顯高于骨髓涂片，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理P<0.05，有顯著性差異；紅系病態(tài)造血的檢出率骨髓涂片明顯高于骨髓活檢，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理P<0.05，有顯著性差異；巨核系病態(tài)造血：骨髓涂片的檢出率高于骨髓活檢，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理P>0.05，無顯著性差異。

3討論

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是血液病診斷最基本的檢查方法之一。骨髓涂片因其染色簡單，細(xì)胞核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰，胞漿著色鮮艷，胞漿內(nèi)嗜天青顆粒、Auer小體等特征明顯，容易辨認(rèn)，故在白血病分型、ITP、巨幼貧、寄生蟲感染等疾病的診斷方面非常重要。在ITP、感染骨髓象的診斷方面，骨髓形態(tài)診斷符合率明顯高于骨髓活檢(P<0.05)。由于骨髓涂片抽吸取材的缺陷，經(jīng)常致使某些骨髓增生極度活躍或減低的患者(如急性白血病、再障等)取材失敗;再由于某些疾病如MM時髓內(nèi)非贅生性骨髓基質(zhì)細(xì)胞能產(chǎn)生大量黏附分子以及瘤細(xì)胞分泌M球蛋白，使骨髓瘤細(xì)胞較正常有核細(xì)胞具有與骨髓基質(zhì)更強(qiáng)的黏附性;骨髓纖維組織的增生也阻礙細(xì)胞被抽吸的作用，導(dǎo)致骨髓增生度減低，不能如實地反映骨髓的真實情況。骨髓活檢采用環(huán)鉆法取一塊完整的骨髓組織，可以彌補(bǔ)骨髓涂片的不足。

血涂片在骨髓細(xì)胞形態(tài)分析中是不可缺少的。急性白血病分型，由于血涂片細(xì)胞發(fā)育較骨髓成熟，遇到骨髓細(xì)胞形態(tài)難以確定時，經(jīng)常要借助血片原幼細(xì)胞形態(tài)推測骨髓細(xì)胞所屬。在某些血液病時血片細(xì)胞質(zhì)與量的改變對診斷具有決定性的意義，如骨髓漿細(xì)胞異常增多時，血片漿細(xì)胞比例大于20%就診斷為漿細(xì)胞白血病，否則就診斷為MM。傳染性單核細(xì)胞增多癥時，血片異淋明顯增多(>10%)，而骨髓卻改變不明顯。402例MDS患者血涂片分析，粒系病態(tài)造血61.44% ，紅系病態(tài)造血32.84%，巨核系病態(tài)造血16.42%，特別是檢見原始粒細(xì)胞(包括原幼單核細(xì)胞)及巨核細(xì)胞對診斷具有重要的參考價值。28例骨髓轉(zhuǎn)移瘤中的1例，初次骨髓檢查僅在血涂片中檢見瘤細(xì)胞團(tuán)，后經(jīng)換部位復(fù)查確診。

骨髓活檢能準(zhǔn)確地估計骨髓增生度，本組3374例血液病患者骨髓活檢增生度明顯好于骨髓涂片，與文獻(xiàn)[4]報道一致。 對AL、CML、CLL、MM、MCBM、淋巴瘤、MF、MDS、AA診斷符合率，骨髓活檢為93.77%，骨髓形態(tài)為79.57%，二者結(jié)合98.18%。我們對化療后骨髓形態(tài)完全緩解的163例急性白血病患者的骨髓活檢同步分析，其中有15例患者骨髓活檢能檢見白血病細(xì)胞簇，說明在觀察化療微小殘留方面骨髓活檢優(yōu)于涂片[5]。骨髓活檢的優(yōu)點是可以直接觀察造血細(xì)胞多少、分布、定位，間質(zhì)水腫，骨小梁改變以及纖維細(xì)胞增生情況。骨髓活檢在觀察MDS粒系病態(tài)造血,特別是ALIP結(jié)構(gòu)及微、小巨核[6]，巨核細(xì)胞的分布較涂片占優(yōu)勢。還可以觀察到脂肪細(xì)胞和造血細(xì)胞的比例變化，從而對AA進(jìn)行診斷[7]。

在某些低增生性白血病、骨髓纖維化、再障、轉(zhuǎn)移性腫瘤等疾病時，骨髓抽吸困難，涂片往往造成漏診；骨髓活檢由于形態(tài)不典型，也會造成誤差[8]。

只有把兩者結(jié)合起來，才能真正反映骨髓造血情況，提高疾病診斷率。我們在研究中發(fā)現(xiàn)雖然骨髓活檢增生度明顯高于骨髓涂片，但也有123例(3.65%)患者骨髓活檢的增生度低于骨髓涂片。抽吸-活檢同步取材，因抽吸與活檢不在同一點，擴(kuò)大了取材范圍，盡可能最大限度地減少漏診；同時也減少了因人為因素帶來的骨髓活檢切片內(nèi)基質(zhì)出血而使增生程度減低的可能。骨髓涂片具有細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)清晰的優(yōu)點；外周血涂片是對骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗不可缺少的部分；骨髓活檢具有觀察組織結(jié)構(gòu)、成分分布定位上的優(yōu)勢。因此，骨髓活檢與骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查相結(jié)合對提高血液病的診斷率具有非常重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

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[6]李芳，白潔，樸文花.骨髓涂片聯(lián)合骨髓活檢對骨髓增生異常綜合征的診斷探討[J].中國實驗診斷學(xué)，2011,15(3):508.

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基金項目：陜西省社發(fā)攻關(guān)基金資助項目(2011K12-23)

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)06-0952-03

中圖分類號：R552

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

作者簡介：楊娣娣(1962-)，副主任技師，從事血液病實驗診斷及研究工作。

(收稿日期：2015-11-25)

TheComparativeanalysisofbonemarrowcellmorphologyandbiopsyin3374patientswithhematologicdiseases

YANG Di-di,HAN Xiu-rui,ZHANG Li-jie,et al.

(Department of Hematology,Shaanxi provincal People’s Hospital,Xian 710068,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the value of bone marrow biopsy in diagnosis and differential diagnosis of hematological diseases. MethodsUsing bone marrow aspiration - biopsy double specimens surgery to obtain bone marrow specimen and biopsy specimens, and the cell morphology and pathological changes of blood smears,bone marrow smear and biopsy specimens of 3374 hematological diseases patients were done with comparative study.ResultsThe hyperplasia of bone marrow biopsy was significantly higher than that of smear(P<0.05);Bone marrow biopsy for acute leukemia (AL),chronic myeloid leukemia (CML),chronic lymphocytic leukemia (CLL),multiple myeloma (MM),lymphoma,bone marrow fibrosis (MF),bone marrow hyperplasia (MDS),and MCBM (AA) were diagnosed with a higher positive rate (P<0.05);The positive rate of bone marrow smear on idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) and bone marrow infection was significantly higher than that of biopsy (P<0.05).The detection rate of bone marrow biopsy in the patients with MDS was higher than that of smear;The detection rate of pathological hematopoiesis in the red line and the giant nuclear system was higher than that of bone marrow biopsy. The abnormal localization of immature precursor cells (ALIP) was observed by bone marrow biopsy,and the abnormal segments of the giant cells were observed.The pathological changes of the immature precursor cells (ALIP),the abnormal segment of the giant cells,and the matrix pathological changes were significantly superior.ConclusionThe bone marrow cell morphology and bone marrow biopsy combined with pathological examination can improve the diagnosis rate and reduce the missed diagnosis,It has very important significance for the diagnosis and differential diagnosis of hematological diseases.

Key words:Blood disease;Bone marrow biopsy;Bone marrow smear;Blood smear