范瑩　吳碩東　孔靜　田雨　于宏

?

經(jīng)臍單孔腹腔鏡保留脾臟的遠端胰腺切除術與傳統(tǒng)多孔手術的對比研究

范瑩吳碩東孔靜田雨于宏

110004沈陽，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院普外二科

隨著腹腔鏡技術的不斷普及，應用腹腔鏡行遠端胰腺切除術(laparoscopic distal pancreatectomy， LDP)逐漸增多，并因其具有清晰的視野、更小的創(chuàng)傷及更快的恢復等優(yōu)勢可能成為遠端胰腺切除的首選術式[1]。近年來，為了通過減少腹腔鏡戳孔的數(shù)目而進一步減少腹腔鏡手術的創(chuàng)傷，單孔腹腔鏡手術(single-incision laparoscopic surgery，SILS)逐漸應用于多種腹部外科手術。然而，胰腺屬于腹膜后位器官，與脾血管、腸系膜血管及多個重要臟器毗鄰，單孔腹腔鏡胰腺手術只在近期才逐步開展，并缺少其與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術的對比研究。本研究分析18例經(jīng)臍單孔LDP(transumbilical single-incision LDP，TUSI-LDP)患者的臨床資料，并與傳統(tǒng)多孔LDP(conventional multi-incision LDP，CMI-LDP)進行對比分析，探討TUSI-LDP的有效性、安全性及可行性。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2009年12月至2015年6月期間中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院普外二科行LDP患者的臨床資料。TUSI-LDP組18例，其中男性1例，女性17例，年齡22～73歲，平均38歲；體重指數(shù)(BMI)21.5～26.5kg/m2，平均22.9kg/m2；病理診斷：黏液性囊腺瘤5例，漿液性囊腺瘤3例，胰島細胞瘤3例，胰腺囊腫2例，黏液性囊腺瘤伴實性假乳頭狀瘤1例，潴留性囊腫1例，漿液性囊腫1例，胰體尾囊性成熟型畸胎瘤1例，實性假乳頭狀瘤1例。CMI-LDP組7例，其中男性1例，女性6例，年齡35～65歲，平均50歲；BMI 21.3～25.2kg/m2，平均23.3kg/m2；病理診斷：黏液性囊腺瘤3例，漿液性囊腺瘤2例，胰島細胞瘤1例，實性假乳頭狀瘤1例。兩組患者具有可比性(P值均<0.05)。所有患者胰腺病灶均位于胰腺體尾部，病灶大小1.0 cm×0.8 cm～13.0 cm×9.7 cm不等。所有患者均具有典型的上腹隱痛、飽脹或低血糖等癥狀，術前均行肝功能、血糖、腫瘤標記物等實驗室檢查和增強CT掃描、內(nèi)鏡超聲或MRCP等影像學檢查以明確診斷。

2．手術方法：患者采取仰臥“大”字體位，顯示器置于患者左側頭側，術者位于患者兩腿之間，持鏡手位于患者右側。臍部縱行切口約2～3 cm，于切口下緣置入10 mm Trocar為觀察孔，在切口左右上方分別置入12 mm及5 mm Trocar為主操作孔及輔助操作孔，三者呈倒三角型排列(圖1)。術者先對腹腔及盆腔進行探查，了解腹腔內(nèi)臟器情況，一般因胰腺位置深在，往往無陽性探查結果，對于病變的定位更依賴于術前的影像學評估?；颊呷》碩rendlenburg體位以便于顯露，于套管內(nèi)分別置入無損傷腸鉗和超聲刀，超聲刀游離部分胃結腸韌帶，顯露胰腺(圖2)。以超聲刀配合把持鉗或吸引器仔細游離胰頸體交界部下緣，顯露胰腺后方疏松結締組織，擴大胰后間隙，繼續(xù)向上游離，直至胰腺上緣(圖3)。經(jīng)12 mm套管置入內(nèi)鏡下直線型切割閉合器，于胰頸部后方隧道一次性將胰腺頸部連同脾血管夾閉，調(diào)整切閉角度，擊發(fā)閉合，完成胰體尾切除(圖4)。提起遠端胰腺，以超聲刀及LigaSure逐步向脾門方向游離，將遠端胰腺及病變部位完全游離，脾門血管以可吸收夾夾閉，保證止血徹底。經(jīng)12 mm套管置入標本袋，將標本裝入后(圖5)收緊標本袋口，拖入套管內(nèi)，連同套管一同拔出，擴大臍孔，取出標本。重新置入12 mm套管，局部沖洗。查無出血及滲漏，清點紗布器械無誤后，留置胰腺斷面引流管，經(jīng)臍部引出，引流管周圍預留煙苞縫合線1周，待術后拔出引流管后收緊煙苞，封閉臍孔(圖6)。多孔法手術與單孔類似，不再贅述。

3．術后處理：患者術后給予抗炎、補液、抑酸等對癥治療。常規(guī)給予生長抑素類藥物抑制胰液的分泌。胃腸功能恢復后拔除胃腸減壓管，并盡早進食。嚴密監(jiān)測胰腺斷面引流液的量及性質(zhì)。當24 h引流量<10 ml，無胰漏表現(xiàn)時拔除引流管。當患者可以進流質(zhì)食物，無并發(fā)癥發(fā)生即可出院并密切隨訪。

圖1　臍部套管放置圖　圖2　超聲刀打開胃結腸韌帶，顯露胰腺

圖3　打通胰腺后方隧道　圖4　切割閉合器離斷胰腺

圖5　標本袋裝入標本，經(jīng)臍取出　圖6　引流管經(jīng)臍引出

二、結果

TUSI-LDP組18例患者均在單孔法下完成，均無中轉(zhuǎn)多孔或剖腹手術。平均手術時間(140.3±46.1)min，平均失血量(121.1±68.1)ml，平均術后住院天數(shù)(8.6±3.2)d。1例術后出現(xiàn)輕度自限性胰漏，經(jīng)非手術治療后痊愈；1例術后有持續(xù)胰漏，1年后剖腹手術探查發(fā)現(xiàn)主胰管側壁破口，行修補術后治愈；1例術后出現(xiàn)肺內(nèi)真菌感染，給予系統(tǒng)抗真菌治療后痊愈。其余患者術后恢復順利，無并發(fā)癥發(fā)生。

CMI-LDP組有1例因胰尾部病灶較小，無法定位而中轉(zhuǎn)剖腹手術。平均手術時間(202.1±122.5)min，平均失血量(168.6±157.4)ml，平均術后住院天數(shù)(9.0±3.0)d。1例術后出現(xiàn)自限性胰漏，經(jīng)非手術治療后痊愈。與TUSI-LDP組的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。

討論經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術是通過臍窩單一切口置入帶有多個操作孔道的穿刺管或傳統(tǒng)的腹腔鏡穿刺套管，通過操作孔道置入器械完成手術，標本經(jīng)臍取出。其切口位于臍部，皮膚皺褶可以遮蓋切口，是現(xiàn)階段最可行的無瘢痕手術技術。SILS手術因其更大程度地減少了手術創(chuàng)傷，減輕術后疼痛，并可提供更好的美容效果，被視為是傳統(tǒng)腹腔鏡手術的進一步發(fā)展，受到較多外科醫(yī)師和患者的青睞。自1997年該術式概念首先被報道后，其在許多手術中都得到了廣泛的應用，如膽囊切除[2]、闌尾切除[3]、肝囊腫去頂減壓[4]、脾切除[5-7]、胃大部切除等[8]。然而，單孔腹腔鏡胰腺手術仍十分復雜，其發(fā)展緩慢，究其原因是胰腺位置深、周圍解剖關系復雜，且病例相對缺乏、對手術技巧要求高、胰漏等發(fā)生率較高等因素限制了它的發(fā)展。目前，隨著腔鏡下直線切割閉合器等先進器械和設備的應用，手術經(jīng)驗和技巧的積累，單孔腹腔鏡胰腺手術已逐漸開展，并證實了其操作的安全性和可行性[9-11]，但仍缺乏大宗病例報道及其與傳統(tǒng)多孔手術對比的研究。

文獻報道，SILS手術較傳統(tǒng)的多孔手術時間延長[12]，這可能是由于單孔條件下器械之間呈平行排列，產(chǎn)生“筷子效應”，器械之間的相互碰撞和干擾降低了手術效率。然而，隨著手術經(jīng)驗的增加，SILS的手術時間可以與多孔手術相近。Papaconstantinou等[13]比較了單孔與多孔腹腔鏡治療結腸癌的短期效果，兩組手術時間無明顯差別。本研究顯示，TUSI-LDP組手術時間較CMI-LDP組更短。雖然兩者差異無統(tǒng)計學意義，但也說明通過系統(tǒng)訓練，SILS并不增加手術時間。此外，術中出血量也得出了類似的結果。TUSI-LDP能有效控制手術出血量主要有以下幾點原因：(1)研究團隊有大量的SILS手術基礎[2-8]，積累了豐富的手術經(jīng)驗和技術，在胰腺手術中更加注重血管的識別和處理；(2)所有手術雖然保留脾臟，但均應用直線切割閉合器一次性離斷胰腺和脾動靜脈主干，不做過多的脾血管的分離，也大大減少術中出血。保留脾臟的方法包括保留脾血管的Kimura法和切除脾血管、保留胃短血管的Warshaw法[14]。Warshaw手術解剖學基礎為脾臟有脾血管和胃短血管、胃網(wǎng)膜右血管及胃后血管兩套血供系統(tǒng)。離斷脾動脈后，來自胃區(qū)的逆向血流經(jīng)胃短動脈、胃網(wǎng)膜右動脈及胃后動脈供應脾臟，脾臟的靜脈血沿上述動脈對應的靜脈經(jīng)胃區(qū)流向門靜脈，基本可以維持脾臟的血供，并能保持脾臟的生理功能和新陳代謝。Warshaw手術成功的關鍵在于保護上述動、靜脈血管的完整性，手術操作時盡量減少脾周韌帶的離斷，要在脾動、靜脈血管發(fā)出二級脾蒂前將其離斷，即遠離脾門離斷脾動、靜脈。本研究采用此方法，在保留脾臟的同時也大大減少了術中出血量并縮短了手術時間。

就手術并發(fā)癥而言，腹腔鏡下視野的放大作用及切割閉合器的應用大大提高了手術的安全性。Kooby等[15]研究表明，與開腹遠端胰腺切除相比，LDP的并發(fā)癥更低。Cho等[16]研究了LDP術后發(fā)生胰漏的危險因素，結果表明通過對患者特征的評估能夠發(fā)現(xiàn)哪些患者可以從LDP中更受益，與開腹遠端胰腺切除相比，LDP并不增加術后胰漏的發(fā)生率。本研究TUSI-LDP組1例術后出現(xiàn)胰漏，經(jīng)再次手術痊愈，考慮與該患者胰腺較粗大、質(zhì)地韌，術中選擇的白色釘倉深度較短有關。另1例患者術后出現(xiàn)自限性胰漏，經(jīng)非手術治療治愈，與CMI-LDP組相比，術后并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，證明TUIS-LDP是安全可行的。

本研究結果顯示，TUSI-LDP組術后住院時間更短，可能與TUSI-LDP組術后疼痛更輕、更早地經(jīng)口進食有關。隨著快速康復外科理念在胰腺外科中的逐步應用[17]，相信TUSI-LDP的術后住院時間會越來越短。

參考文獻

[1]Lee SY，Allen PJ，Sadot E，et al.Distal pancreatectomy: a single institution′s experience in open，laparoscopic，and robotic approaches[J].J Am Coll Surg，2015，220(1):18-27. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.10.004.

[2]Wu SD，Han JY，Tian Y.Single-incision laparoscopic cholecystectomy versus conventional laparoscopic cholecystectomy: a retrospective comparative study[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21(1):25-28. DOI: 10.1089/lap.2010.0377.

[3]Chen Y，Wu S，Kong J.Transumbilical single-incision laparoscopic combined cholecystectomy and appendectomy: a retrospective comparative study[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24(10):702-706. DOI: 10.1089/lap.2014.0182.

[4]Wu S，Li Y，Tian Y，et al.Single-incision laparoscopic surgery versus standard laparoscopic surgery for unroofing of hepatic cysts[J].JSLS，2014，18(2):246-251.DOI: 10.4293/108680813X13753907291512.

[5]Fan Y，Wu SD，Kong J，et al.Single-incision laparoscopic splenectomy with conventional instruments: preliminary experience in consecutive patients and comparison to standard multiple-incision laparoscopic splenectomy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24(11):799-803.DOI: 10.1089/lap.2014.0213.

[6]Fan Y，Wu SD，Kong J，et al.Feasibility and safety of single-incision laparoscopic splenectomy: a systematic review[J].J Surg Res，2014，186(1):354-362.DOI: 10.1016/j.jss.2013.09.010.

[7]Wu SD，F(xiàn)an Y，Kong J，et al.Transumbilical single-incision laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization using conventional instruments: initial experience of 5 cases[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23(2):150-153. DOI:10.1089/lap.2012.0337.

[8]Chen YS，Wu SD，Kong J.Transumbilical single-incision laparoscopic subtotal gastrectomy and total intracorporeal reconstruction of the digestive tract in the treatment of benign peptic ulcers[J].J Surg Res，2014，192(2):421-425. DOI: 10.1016/j.jss.2014.05.081.

[9]Machado MA，Surjan RC，Makdissi FF.Laparoscopic Distal Pancreatectomy Using Single-Port Platform: Technique，Safety，and Feasibility in a Clinical Case Series[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2015，25(7):581-585. DOI: 10.1089/lap.2015.0032.

[10]Kuroki T，Kitasato A，Adachi T，et al.Single-incision laparoscopic distal pancreatectomy: our initial experience[J].Hepatogastro-enterology，2014，61(129):212-214.

[11]Srikanth G，Shetty N，Dubey D.Single incision laparoscopic distal pancreatectomy with splenectomy for neuroendocrine tumor of the tail of pancreas[J].J Minim Access Surg，2013，9(3):132-135. DOI: 10.4103/0972-9941.115377.

[12]Vidal O，Valentini M，Ginestà C，et al.Laparoendoscopic single-site surgery appendectomy[J].Surg Endosc，2010，24(3):686-691. DOI: 10.1007/s00464-009-0661-6.

[13]Papaconstantinou HT，Thomas JS.Single-incision laparoscopic colectomy for cancer: assessment of oncologic resection and short-term outcomes in a case-matched comparison with standard laparoscopy[J].Surgery，2011，150(4):820-827. DOI: 10.1016/j.surg.2011.07.060.

[14]Ferrone CR，Konstantinidis IT，Sahani DV，et al.Twenty-three years of the Warshaw operation for distal pancreatectomy with preservation of the spleen[J].Ann Surg，2011，253(6):1136-1139. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318212c1e2.

[15]Kooby DA，Gillespie T，Bentrem D，et al.Left-sided pancreatectomy: a multicenter comparison of laparoscopic and open approaches[J]. Ann Surg，2008，248(3):438-446.DOI: 10.1097/SLA.0b013e318185a990.

[16]Cho CS，Kooby DA，Schmidt CM，et al.Laparoscopic versus open left pancreatectomy: can preoperative factors indicate the safer technique[J]? Ann Surg，2011，253(5):975-980. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3182128869.

[17]Coolsen MM，van Dam RM，Chigharoe A，et al. Improving outcome after pancreaticoduodenectomy: experiences with implementing an enhanced recovery after surgery (ERAS) program[J]. Dig Surg，2014，31(3):177-184. DOI: 10.1159/000363583.

(本文編輯：呂芳萍)

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.03.013

通信作者：吳碩東，Email：wusd@sj-hospital.org

(收稿日期：2015-09-10)