杜麗娟　盧明智　李長彬　雷祎　劉芳　范承啟　邵成偉　王鐵功

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·論著·

胰腺多發(fā)神經(jīng)內分泌腫瘤12例影像學表現(xiàn)

杜麗娟盧明智李長彬雷祎劉芳范承啟邵成偉王鐵功

200125上海，浦南醫(yī)院影像科(杜麗娟)；甘肅省空軍蘭州招飛體檢隊(李長彬)；第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院放療科(盧明智)，放射科(杜麗娟、雷祎、劉芳、范承啟、邵成偉、王鐵功)

【摘要】目的探討多個病灶的胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤(PNETs)CT及MR影像學特征，以加深對該病的認識。方法回顧性分析上海長海醫(yī)院收治的胰腺腫瘤數(shù)目≥2枚且經(jīng)手術或細針穿刺活檢病理證實為PNETs的12例患者的影像學資料，其中5例行胰腺CT平掃及增強檢查，2例行MRI平掃及增強檢查，5例同時行CT、MRI檢查。結果 12例患者共檢出46枚病灶，29枚(63.0%)位于胰頭頸， 17枚(37.0%)位于胰體尾；病灶大小0.8～9.5 cm，中位大小2.9 cm；44枚(95.7%)腫瘤形態(tài)圓形或類圓形，2枚(4.3%)為分葉狀；實性44枚(95.7%)，囊實性2枚(4.3%)。8枚(17.4%)CT平掃可見點狀、新月形、團塊狀鈣化；增強后42枚(91.4%)病灶動脈期明顯強化，2枚(4.3%)胰腺期明顯強化，2枚(4.3%)3期均呈輕度強化，強化程度低于正常胰腺。4例(33.3%)患者出現(xiàn)胰管和(或)膽管擴張，4例(33.3%)出現(xiàn)臟器轉移，2例(16.7%)有淋巴結轉移，3例(25.0%)有血管侵犯。結論PNETs可以多發(fā)，為大小不一、圓形或類圓形實性病灶，偶見臟器轉移等惡性征象，動態(tài)增強掃描病灶實性部分明顯強化且強化程度高于正常胰腺是其特征性表現(xiàn)。

【關鍵詞】胰腺；神經(jīng)內分泌腫瘤；體層攝影術，X線；磁共振成像

胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumors，PNETs)是一種起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內分泌細胞的高度異質性腫瘤[1]，其發(fā)病率約4～5×106，約占所有胰腺腫瘤的1%～2%，占所有內分泌腫瘤的7%[2]。PNETs以單發(fā)病灶多見，少數(shù)為多發(fā)。本研究回顧性分析12例多發(fā)PNETs患者的影像表現(xiàn)，旨在提高對該病的診斷水平。

資料與方法

一、臨床資料

收集2008年1月至2015年12月上海長海醫(yī)院經(jīng)手術病理或細針穿刺活檢證實的12例多發(fā)PNETs患者(胰腺病灶數(shù)目≥2個)的臨床和影像學資料，其中男性4例，女性8例，年齡21～67歲，平均年齡(51±11)歲。臨床表現(xiàn)：3例為胰高血糖素瘤，空腹血糖均升高，其中1例首發(fā)臨床癥狀為消瘦伴乏力，2例于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)；9例為無功能性PNETs，其中5例首發(fā)臨床癥狀為腹痛、腰背痛、梗阻性黃疸，4例于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。1例伴發(fā)甲狀旁腺腺瘤，考慮多發(fā)內分泌腺瘤病I型(MEN I型)；1例伴發(fā)左側腎上腺嗜鉻細胞瘤，且超聲提示甲狀腺結節(jié)，未行手術或穿刺活檢，考慮混合型MEN；1例伴發(fā)胰頭漿液性囊腺瘤，考慮Von Hippel-Lindau綜合征。

二、影像學檢查方法及分析

5例患者行胰腺CT平掃及增強檢查，2例行MRI檢查，5例同時行CT和MRI檢查。CT檢查采用螺旋CT掃描儀(Siemens Sensation Cardiac 64層)?；颊叱Ｒ?guī)禁食4 h以上，檢查前30 min口服清水1 000 ml以充盈胃及十二指腸。先行CT平掃，然后經(jīng)肘前靜脈以3～4 ml/s速率團注對比劑碘海醇80～100 ml，分別于注藥后20～25 s、60～75 s、90～95 s進行3期掃描，螺距為1.2，重建層厚為3 mm。MRI檢查采用Siemens avanto 1.5T MRI掃描儀和腹部8通道表面線圈，行平掃及動態(tài)增強掃描。掃描序列為T1WI快速自旋回波序列[回波時間(TE) 12 ms，重復時間(TR) 450 ms]，T2WI(TE 700 ms，TR 5 000 ms)，擴散加權成像(DWI)[擴散梯度因子(b)值取1 000 s/mm2]。增強掃描注射對比劑釓噴酸葡胺，劑量為0.1 mmol/kg體重，速率為2.0 ml/s，掃描期同CT。

由2名具有豐富胰腺疾病影像診斷經(jīng)驗的醫(yī)師分別閱片，觀察指標包括病灶數(shù)目、位置、大小、形態(tài)、密度(信號)、有無囊變及鈣化、胰膽管擴張、有無臟器或淋巴結轉移、有無血管侵犯等，其中腫瘤大小取橫軸位上每個病灶最大層面的長徑，腫瘤內部明顯看到液性成分歸為囊實性。分析結果不同時經(jīng)協(xié)商后取得一致意見。

三、統(tǒng)計學處理

結果

一、CT、MRI平掃表現(xiàn)

12例患者胰腺共發(fā)現(xiàn)46枚病灶，其中位于胰頭頸29枚(63.0%)，胰體尾17枚(37.0%)。腫瘤大小0.8～9.5 cm，中位大小2.9 cm。44枚(95.7%)腫瘤形態(tài)呈圓形或類圓形，2枚(4.3%)呈分葉狀。病灶CT平掃呈稍低或等密度，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號。實性44枚(95.7%)，囊實性2枚(4.3%)。8枚(17.4%)CT平掃可見點狀、新月形、團塊狀鈣化(其中3枚病灶見圖1A～1C)。

二、強化特征

增強掃描42枚(91.4%)動脈期明顯強化(3枚病灶見圖1D～1F，3枚病灶見圖2)，2枚胰腺期明顯強化。這44枚病灶實性部分強化程度均高于或明顯高于正常胰腺實質；2枚3期均呈輕度強化，且強化程度始終低于胰腺實質(其中1枚見圖3)。12例患者中2例出現(xiàn)“雙管征”，2例僅胰管擴張；4例出現(xiàn)臟器轉移，其中3例肝臟轉移(圖3E)，1例十二指腸降段侵犯；1例十二指腸系膜淋巴結轉移，1例胰周淋巴結轉移；3例侵犯脾動靜脈、腹腔干或門靜脈主干。病理分級：G1級3例(25.0%)，G2級8例(66.7%)，G3級1例(8.3%)。G1級、G2級、G3級3組病灶在位置、形態(tài)及有無囊變方面的差異無統(tǒng)計學意義；3組病灶發(fā)生鈣化概率分別為0(0/14)、20.83%(5/29)、100%(3/3)，組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000，表1)。

圖1　女，21歲，消瘦伴乏力半年余，CA19-9明顯升高。CT平掃(1A～1C)示胰頭2枚、胰尾1枚病灶，病灶中心均可見團塊樣鈣化(↑)，左側腎上腺區(qū)可見軟組織腫塊(↑)；增強后動脈期(1D～1F)示病灶邊緣實性成分明顯均勻強化，左側腎上腺病灶不均勻強化，邊緣環(huán)形強化。病理診斷為胰腺神經(jīng)內分泌癌(G3級)，左側腎上腺嗜鉻細胞瘤。

病理分級腫瘤數(shù)目位置胰頭頸胰體尾形態(tài)圓形或類圓形分葉狀囊變無有鈣化無有G1級14104140140140G2級291712272272245G3級321303003χ2值0.6831.2261.22617.198P值0.7110.5420.5420.000

討論

PNETs發(fā)病年齡為50歲左右，性別差異不明顯；多數(shù)為胰腺單發(fā)病灶，多發(fā)者極少見，可發(fā)生于胰腺的任何位置，約10%的患者可伴隨遺傳癥狀[3]，如多發(fā)性內分泌腺瘤病(multiple endocrine neoplasia，MEN)、von Hippel-Lindau 綜合征(VHL)、Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis type Ⅰ，NF1)、結節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex，TSC)等。當發(fā)現(xiàn)胰腺多發(fā)病灶且伴有其他部位腫瘤時應考慮到上述疾病的可能性。2000年世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)腫瘤細胞分化程度將其分為高分化神經(jīng)內分泌瘤、高分化神經(jīng)內分泌癌、低分化神經(jīng)內分泌癌3類，2010年WHO重新將其定義為“神經(jīng)內分泌腫瘤”，根據(jù)腫瘤增殖指數(shù)Ki-67和核分裂象分為高分化的神經(jīng)內分泌瘤(NET G1、NET G2)和低分化的神經(jīng)內分泌癌(NEC G3)[1]，目前普遍認為所有的PNETs均具有惡性潛能，但不同分級的腫瘤在侵襲性及發(fā)生轉移可能性上大不相同，與胰腺其他實性腫瘤相比，即便發(fā)生轉移其術后長期預后也相對較好，G1、G2、G3級的5年生存率分別為85%、78%和9%，整體預后明顯好于胰腺導管腺癌[4]。

CT和MRI檢查對腫瘤的定位和定性診斷有很大幫助。PNETs是一種惰性生長的腫瘤，形態(tài)上以圓形及類圓形為主，腫瘤較大時呈不規(guī)則或分葉狀，也可有多結節(jié)融合。腫瘤大小并不能完全提示其預后。Gallotti等[4]通過對60例無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PNETs患者研究表明，當腫瘤≥3.0 cm時約61%為非良性，但也有約30%的非良性腫瘤<3.0 cm。多發(fā)PNETs以實性為主，CT平掃病灶以低或等低密度為主；MRI以T1WI稍低、T2WI稍高信號為主，內部有囊變時可見T1WI低、T2WI高信號影。PNETs出現(xiàn)囊變時，若囊壁厚薄不均、有壁結節(jié)，通常提示腫瘤偏惡性。本研究僅2枚(4.3%)出現(xiàn)囊變，腫瘤分級為G2級，提示腫瘤偏惡性，但有無囊變與腫瘤分級程度的關系差異無統(tǒng)計學意義，故有待大樣本量進一步證實。Poultsides等[5]報道無功能性PNETs較功能性PNETs更常見鈣化，且鈣化發(fā)生率約16.7%。本組中17.4%(8/46枚)出現(xiàn)鈣化，鈣化形式多樣，如斑點狀、邊緣弧形、團塊狀，且鈣化只出現(xiàn)在G2、G3級中，病灶內出現(xiàn)鈣化提示生物學行為偏惡性，與筆者之前的研究相符[6]。

Hayashi等[7]認為MRI可以發(fā)現(xiàn)CT無法檢出的病灶，在脂肪抑制的T1WI上，正常胰腺實質因含水溶性蛋白呈高信號，而腫瘤因含水量高呈相對低信號，有利于病灶的檢出[8]。Bakir等[9]認為常規(guī)MRI檢出病灶的敏感性約91.6%，DWI常顯示腫瘤呈稍高信號，對診斷無更多意義，但在圖像為陰性時可能有助于發(fā)現(xiàn)病灶。Brenner等[10]認為當b值為800 s/mm2時對腫瘤的檢出具有較高的敏感性。

PNETs為富血供腫瘤，但內部也可因退變而出現(xiàn)囊變。腫瘤實性部分可明顯強化甚至達到類似主動脈強化程度；囊性部分不強化，也可表現(xiàn)為漸進性強化。當腫瘤較大時，其內部成分復雜多樣，強化也可相對不均勻。本組中95.7%(44/46)病灶出現(xiàn)明顯強化且強化程度高于胰腺正常實質，其中強化峰值位于動脈期42枚、胰腺期2枚，僅2枚(4.3%)3期均輕度強化，且強化程度始終低于正常胰腺組織，其中有1枚位于胰尾的病灶邊緣可見點狀鈣化，所以當影像表現(xiàn)不典型時若發(fā)現(xiàn)病灶內部鈣化，有助于PNETs的診斷。也有學者[11]認為瘤體周圍包膜的環(huán)形薄壁明顯強化是PNETs的另一特征性影像表現(xiàn)，可能與腫瘤在病理上有完整包膜且包膜有豐富的血竇有關。由于腫瘤在T2WI上呈高信號，很可能被誤認為是其他囊性腫瘤，此時增強掃描腫瘤“邊緣強化”可能有助于診斷[12]。

圖2　男，67歲，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位1月余。MRCP(2A)見胰頭蜂房狀高信號影(↑)，呈T1WI(2B)低、T2WI(2C)高信號，動脈期(2D)未見強化。胰頭及胰體尾見多發(fā)結節(jié)狀T1WI(2E)稍低、T2WI(2F)稍高信號影(↑)，DWI(2G)示彌散稍受限，動脈期(2H)上述病灶明顯強化且高于周圍胰腺實質。病理診斷為胰頭、胰體尾多發(fā)神經(jīng)內分泌腫瘤(G1級)伴胰頭漿液性囊腺瘤

圖3　女，61歲，劍突下燒灼不適2月余，CA19-9陰性。CT平掃(3A)示胰尾多發(fā)病灶，病灶邊緣見點狀鈣化，增強后(3B～3D)近側病灶(↑)呈漸進性強化，且強化程度始終高于周圍正常胰腺實質，而遠側病灶(↑)強化程度始終低于周圍正常胰腺實質。動脈期肝內可見多發(fā)富血供的轉移灶(3E)。病理診斷為胰尾神經(jīng)內分泌腫瘤(G2級)伴肝臟多發(fā)轉移瘤

提示PNETs惡性的間接征象包括周圍組織侵犯、淋巴結轉移、遠處轉移、血管包繞等，其中以肝轉移最為常見，且肝臟轉移瘤也表現(xiàn)為與原發(fā)腫瘤一致的富血供特點。Halfdanarson等[13]報道約60%的無癥狀PNETs在首診時出現(xiàn)肝轉移。本組25%(3/12)出現(xiàn)肝轉移，低于文獻報道，可能與影像檢查的普及使得越來越多的早期PNETs被檢出有關。位于胰頭部的病灶可壓迫胰膽管擴張，但擴張的胰膽管通常較均勻。

胰腺多個病灶時需與以下疾病相鑒別：(1)胰腺轉移瘤。胰腺轉移瘤密度可均勻或不均勻，強化方式可以明顯強化或無強化，主要與原發(fā)腫瘤的類型有關，如腎癌轉移瘤可表現(xiàn)為明顯強化，而肺癌轉移表現(xiàn)為無強化，需結合原發(fā)腫瘤病史診斷。(2)淋巴瘤。胰腺淋巴瘤可呈多結節(jié)融合趨勢，強化程度低于周圍正常胰腺實質。(3)胰腺結核。胰腺結核可表現(xiàn)為胰腺多發(fā)結節(jié)或彌漫性胰腺腫大，胰腺病灶和淋巴結都呈典型的環(huán)形強化，存在其他部位的播散結核灶可輔助診斷。(4)胰腺Castleman′s病。該病非常罕見，可表現(xiàn)為質地均勻、邊緣清晰的軟組織腫塊，通常無囊變，增強后均勻強化，腫塊包繞血管可提示本病。

多發(fā)PNETs大部分為無功能性，早期無明顯臨床癥狀，不易發(fā)現(xiàn)，但其影像表現(xiàn)多典型，當CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)胰腺多發(fā)病灶，增強后病灶明顯強化且強化程度高于周圍正常胰腺實質時多考慮此病，尤其同時發(fā)現(xiàn)肝臟富血供轉移瘤時應考慮到該病的診斷，有助于臨床治療方案的選擇。

參考文獻

[1]中國胃腸胰神經(jīng)內分泌腫瘤病理專家組. 中國胃腸胰神經(jīng)內分泌腫瘤病理學診斷共識[J]. 中華病理學雜志，2011, 40(4): 257-262. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2011.04.010.

[2]Yao JC, Eisner MP, Leary C, et al. Population-based study of islet cell carcinoma[J]. Annals of surgical oncology, 2007, 14(12): 3492-3500. DOI: 10.1245/s10434-007-9566-6.

[3]de Wilde RF, Edil BH, Hruban RH, et al. Well-differentiated pancreatic neuroendocrine tumors: from genetics to therapy[J]. Nat Rrev Gastroenterol Hepatol, 2012, 9(4): 199-208. DOI: 10.1038/nrgastro.2012.9.

[4]Gallotti A, Johnston RP, Bonaffini PA, et al. Incidental neuroendocrine tumors of the pancreas: MDCT findings and features of malignancy[J]. Am J Roentgenol, 2013, 200(2): 355-362. DOI: 10.2214/AJR.11.8037.

[5]Poultsides GA, Huang LC, Chen Y, et al. Pancreatic neuroendocrine tumors: radiographic calcifications correlate with grade and metastasis[J]. Ann Surg Oncol, 2012, 19(7): 2295-2303. DOI: 10.1245/s10434-012-2305-7.

[6]王鐵功, 詹茜, 劉芳, 等. 胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤良惡性CT征象分析[J]. 中華胰腺病雜志, 2015, 15(4): 242-246. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.04.006.

[7]Hayashi D, Tkacz JN, Hammond S, et al. Gastroenteropan-creatic neuroendocrine tumors: multimodality imaging features with pathological correlation[J]. Jpn J Radiology, 2011, 29(2): 85-91. DOI: 10.1007/s11604-010-0522-1.

[8]史玉振, 王中秋, 李龍琦, 等. 胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤的MRI診斷[J]. 實用放射學雜志, 2012, 28(1): 148-150. DOI: 1002-1671(2012)01-0148-03.

[9]Bakir B, Salmaslioglu A, Poyanli A, et al. Diffusion weighted MR imaging of pancreatic islet cell tumors[J]. Eur J Radiol, 2010, 74(1): 214-220. DOI: 10.1016/j.ejrad.2009.02.003.

[10]Brenner R, Metens T, Bali M, et al. Pancreatic neuroendocrine tumor: added value of fusion of T2-weighted imaging and high b-value diffusion-weighted imaging for tumor detection[J]. Eur J Radiol, 2012, 81(5): e746-749. DOI:10.1016/j.ejrad.2012.01.032.

[11]史玉振, 王中秋, 盧光明, 等. 胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤的影像學表現(xiàn)與臨床病理對照分析[J]. 臨床放射學雜志, 2011, 30(11): 1618-1623.

[12]Ishikawa T, Itoh A, Kawashima H, et al. Usefulness of EUS combined with contrast-enhancement in the differential diagnosis of malignant versus benign and preoperative localization of pancreatic endocrine tumors[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 71(6): 951-959. DOI: 10.1016/j.gie.2009.12.023.

[13]Halfdanarson TR, Rubin J, Farnell MB, et al. Pancreatic endocrine neoplasms: epidemiology and prognosis of pancreatic endocrine tumors[J]. Endocr Relat Cancer, 2008, 15(2): 409-427. DOI: 10.1097/MD. 0000000000001404.

(本文編輯：呂芳萍)

Imaging findings of pancreatic multiple neuroendocrine tumor: A study of 12 cases

DuLijuan,LuMingzhi,LiChangbin,LeiYi,LiuFang,FanChengqi,ShaoChengwei,WangTiegong.

DepartmentofRadiology,PunanHospital,Shanghai200125,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the imaging features in CT/MR of pancreatic neuroendocrine tumors(PNETs)with multiple lesions and further deepen the understanding of this disease. MethodsA retrospective review of 12 PNETs patients′ radiological data with pancreatic tumors′ numbers ≥2 and confirmed by surgery or fine needle aspiration biopsy in Changhai Hospital were conducted. Five cases underwent pancreatic CT plain and enhanced scan，2 cases underwent MRI plain and enhanced scan, and 5 cases underwent both CT and MRI scan. ResultsThere were totally 46 lesions in 12 patients. There were 29(63.0%) lesions located in the pancreatic head and neck, and 17(37.0%) lesions located in body and tail of pancreas. The sizes of the lesions ranged from 0.8 to 9.5 cm，and the median size was 2.9 cm. Forty-four(95.7%) of the tumors was round or oval, and 2(4.3%) was lobulated；44(95.7%) mass solid and 2(4.3%) was cystic. CT plain scan detected punctate, crescent or nodular calcification in 8(17.4%) lesions；enhanced scan found 42 lesions(91.4%) were markedly enhanced in the arterial phase, 2 lesions (4.3%) were markedly enhanced in the pancreatic phase; 2 lesions (4.3%) were slightly enhanced and the degree of enhancement was lower than that of the normal pancreas. Four cases (33.3%) had dilatation of pancreatic duct and/or the bile duct, 4 cases (33.3%) had distant organ metastasis, 2 cases (16.7%) had lymph node metastasis, and 3 cases (25.0%) had vascular invasion. ConclusionsPNETs can be multiple and vary in the size. Most of the lesions are round or oval solid lesions and the malignant signs for organ metastasis can be found occasionally. In dynamic enhanced scanning, the obvious enhancement of the solid portion in the tumor and the higher enhancement degree than that of normal pancreas is the main characteristic.

【Key words】Pancreas；Neuroendocrine tumors；Tomography, X-ray；Magnetic resonance imaging

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.03.011

通信作者：王鐵功，Email：wangtiegongcock@163.com

Corresponding author:Wang Tiegong, Email: wangtiegongcock@163.com

(收稿日期：2016-03-03)

共同第一作者：盧明智