陳　東，柏正群，張艷菡（鹽城市大豐人民醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 大豐 224100）

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外傷性顱內(nèi)血腫致同側(cè)肢體偏癱法醫(yī)學(xué)鑒定1例

陳東，柏正群，張艷菡
（鹽城市大豐人民醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 大豐 224100）

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)；創(chuàng)傷和損傷；血腫，硬腦膜下，顱內(nèi)；偏癱

1　案例

1.1簡要案情

王某，男，67歲，因“交通事故致頭部外傷后昏迷1h余”入院。查體：神志昏迷，GCS 4分，右側(cè)瞳孔圓，直徑3mm，對光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔橢圓，直徑5mm，對光反射消失。頸抵抗，刺痛左側(cè)肢體過伸，右側(cè)肢體無反應(yīng)，雙側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)克氏征陰性。

入院時頭顱CT（圖1）示：右側(cè)額顳部顱內(nèi)板下見新月形密度增高影，右側(cè)腦室受壓變形移位，中線結(jié)構(gòu)明顯左偏，提示右側(cè)額顳部硬腦膜下血腫，腦室受壓。右側(cè)外側(cè)裂池、縱裂池見密度增高影。右側(cè)額顳部腦溝回變淺，腦灰質(zhì)受壓內(nèi)側(cè)移位，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦組織受壓腫脹。入院后經(jīng)行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓手術(shù)治療后，病情逐漸好轉(zhuǎn)。出院時右側(cè)肢體偏癱。

1.2法醫(yī)學(xué)檢驗

傷后7個月行法醫(yī)學(xué)檢驗。神志清楚，言語基本清晰，輪椅推入檢查室，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。頸軟，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級，右側(cè)肢體肌力Ⅱ級，四肢肌張力正常，右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)克氏征陰性。

傷后7個月復(fù)查頭顱CT（圖2）示：右側(cè)額顳頂部顱腦術(shù)后，顱骨缺損。右側(cè)額顳葉見片狀低密度影，與腦實質(zhì)密度相仿，右側(cè)腦室、前角、顳角明顯增寬變形，提示腦積水。

1.3鑒定意見

依照目前遺留右側(cè)肢體偏癱（肌力Ⅱ級），鑒定為道路交通事故二級傷殘。

2　討論

王某因交通事故受傷，依照入院時癥狀、體征及影像學(xué)所見，其外傷后顱內(nèi)血腫、腦疝診斷成立。外傷性顱內(nèi)血腫引起同側(cè)肢體偏癱的產(chǎn)生機(jī)理可能為：（1）腦島具有第二運動和感覺區(qū)，刺激此區(qū)可引起肢體運動和感覺反應(yīng)，顱內(nèi)占位壓迫同側(cè)腦島引起［1］。（2）同側(cè)偏癱者的磁共振檢查顯示幕上占位患者的對側(cè)大腦腳擠壓于小腦幕緣產(chǎn)生Kernohan壓跡，揭示了引起占位同側(cè)偏癱的原理。Itoyama等［2］報告了l例慢性硬腦膜下血腫引起同側(cè)偏癱的患者，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)Kernohan壓跡，清除血腫后壓跡消失，肢體肌力恢復(fù)。此為硬腦膜下血腫引起同側(cè)偏癱的病理生理提供了依據(jù)。故慢性硬腦膜下血腫引起同側(cè)肢體偏癱可能系血腫占位將腦干推向?qū)?cè)，致使錐體交叉以上的對側(cè)錐體束受小腦幕緣擠壓導(dǎo)致同側(cè)錐體束征。（3）同側(cè)肢體偏癱的形成亦可能與錐體束交叉形式有關(guān)［3］，皮質(zhì)脊髓束于延髓下部，經(jīng)白質(zhì)前連合兩次交

通常情況下，顱內(nèi)血腫導(dǎo)致同側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體癱瘓。小腦幕裂孔疝多是由于腦外傷后顱內(nèi)血腫下壓或垂直及側(cè)方移位，大腦后動脈下移，嵌壓同側(cè)動眼神經(jīng)產(chǎn)生麻痹，表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔散大、固定無反應(yīng)，同時由于小腦幕裂孔疝壓迫同側(cè)大腦腳，損傷平面在延髓錐體束交叉以上，使支配對側(cè)肢體的錐體束受到損傷，表現(xiàn)為對側(cè)肢體偏癱［4］，少數(shù)情況下（國內(nèi)兩組研究報告分別占同期腦疝病人的1.16%［5］、1.56%［6］）外傷后顱內(nèi)血腫，也有出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，同側(cè)肢體偏癱者。究其原因，吳承遠(yuǎn)等［7］認(rèn)為可能是由于海馬回及鉤回疝入小腦幕孔內(nèi)將腦干擠向?qū)?cè)，使對側(cè)動眼神經(jīng)及大腦腳在小腦幕切跡游離緣上擠壓較重所致。如果短時間內(nèi)出血量大，血腫發(fā)展迅速，顱內(nèi)壓高，短時間內(nèi)向下迅速壓迫腦干，造成早期腦干受壓、扭曲、移位、嵌壓在對側(cè)小腦幕切跡緣上，牽拉對側(cè)動眼神經(jīng)和擠壓對側(cè)大腦腳，引起血腫對側(cè)的瞳孔散大，同側(cè)肢體癱瘓［8］。

就該案例而言，本例被鑒定人顱內(nèi)出血迅速、量較大，位置相對較高，臨床表現(xiàn)為對側(cè)瞳孔散大、同側(cè)肢體癱瘓，可能由于短時間內(nèi)血腫快速向前向下壓迫腦干，使之受壓、扭曲、移位、嵌壓在對側(cè)小腦幕切跡緣上并牽拉對側(cè)動眼神經(jīng)和擠壓對側(cè)大腦腳所致。與該案例類似的情況有不少報道［1，9-11］，進(jìn)一步證實此種情形的客觀存在。

當(dāng)然，顱腦外傷后同側(cè)肢體偏癱極少出現(xiàn)，在法醫(yī)臨床鑒定實踐中須引起注意，依據(jù)被鑒定人的既往病史、法醫(yī)學(xué)檢查、相關(guān)的影像學(xué)資料等仔細(xì)鑒別，尤其應(yīng)結(jié)合癱瘓性質(zhì)、有無病理征、肌電圖檢查排除周圍性神經(jīng)損傷及病變，排除詐癱及癔病性癱瘓，排除被鑒定人既往及目前存在的顱內(nèi)病變?nèi)缒X膜瘤［12］等導(dǎo)致同側(cè)肢體偏瘓的其他情形。

今后遇到創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大、同側(cè)肢體偏癱的情況，為充分解釋被鑒定人所表現(xiàn)的癥狀體征，司法鑒定人不應(yīng)滿足CT掃描發(fā)現(xiàn)的腫瘤和血腫的診斷，條件允許的情況下進(jìn)行磁共振檢查是必要的，以有助于鑒別診斷及法醫(yī)學(xué)鑒定。

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（本文編輯：陳捷敏）

中圖分類號：DF795.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2016.03.022

文章編號：1004-5619（2016）03-0235-02

作者簡介：陳東（1965—），男，主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科診療及法醫(yī)臨床學(xué)鑒定；E-mail：463901342@qq.com叉，大部分交叉至對側(cè)，支配對側(cè)肢體運動；經(jīng)兩次交叉后其中仍未交叉的少量纖維，止于同側(cè)頸、胸髓。這些不交叉的運動纖維支配同側(cè)肢體的運動，這些纖維受損可導(dǎo)致同側(cè)肢體偏癱。錐體束的交叉有其個體差異性。有研究［3］顯示，錐體束具有幾種交叉形式：雙側(cè)不完全交叉占67.8%，雙側(cè)完全交叉占16.2%，一側(cè)完全交叉而另一側(cè)不完全交叉12.9%，一側(cè)完全交叉而另一側(cè)全不交叉者0.8%，雙側(cè)全不交叉2.3%。本例外傷性顱內(nèi)血腫出現(xiàn)同側(cè)肢體偏癱，可能與錐體束交叉形式有關(guān)，屬于“一側(cè)完全交叉而另一側(cè)不完全交叉、一側(cè)全交叉而另一側(cè)全不交叉或雙側(cè)全不交叉”類型。（4）影像學(xué)檢查的局限性和病灶位于功能“啞區(qū)”也是一個原因［3］，左側(cè)CT掃描陰性的小病灶位于運動和感覺的徑路上同樣可導(dǎo)致對側(cè)肢體癱瘓，而右側(cè)CT陽性病灶如位于“啞區(qū)”可不引起對側(cè)定位體征，故導(dǎo)致同側(cè)顱內(nèi)血腫引起同側(cè)肢體癱瘓的假象，但目前檢查技術(shù)對此難以確認(rèn)或者需進(jìn)一步行磁共振檢查等。

收稿日期：（2015-05-13）