王志文，呂利軍（廣漢市公安局物證鑒定室，四川 德陽(yáng) 618300）

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星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤出血肇事逃逸后死亡1例

王志文，呂利軍
（廣漢市公安局物證鑒定室，四川 德陽(yáng) 618300）

關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學(xué)；星形細(xì)胞瘤；腦出血，創(chuàng)傷性；事故，交通

1　案例

1.1簡(jiǎn)要案情及病史摘要

鄭某，男，49歲，因“頭部外傷，頭昏、頭痛4h，意識(shí)不清1h”入院。查體：BP 17.7/12.5kPa（133/94mmHg），P 52次/min，意識(shí)Ⅴ級(jí)，查體不合作，GCS 6分；頭部未見確切外傷征象；兩側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑5 mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑3 mm，對(duì)光反射遲鈍，口唇無(wú)發(fā)紺。頭部CT：左側(cè)顳葉約5.8 cm× 7.4 cm團(tuán)塊狀高密度影，邊界欠清，周圍有水腫，其余腦實(shí)質(zhì)未見異常，左側(cè)腦室明顯受壓，中線右移約1.2cm，左側(cè)腦室見高密度影（圖1）。診斷意見：顱內(nèi)血腫，左側(cè)腦室內(nèi)血腫潰入，重度占位效應(yīng)致大腦鐮下疝形成。

于入院當(dāng)日行左側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中見硬腦膜張力高，硬腦膜下腦組織腫脹明顯，左側(cè)顳葉未見明顯腦挫裂傷，左側(cè)顳葉皮質(zhì)下約1 cm見腦內(nèi)血腫，血腫量70 mL，血腫周圍腦組織灰色、質(zhì)韌，呈魚肉樣改變。清除左側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫，切除血腫周圍魚肉樣組織并送活檢，病理診斷為彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤。術(shù)后患者一直昏迷不醒，并發(fā)肺部感染，因病情無(wú)好轉(zhuǎn)，家屬放棄治療，于出院后5d在家中死亡。

1.2尸體檢驗(yàn)

尸長(zhǎng)160cm，全身大關(guān)節(jié)尸僵形成，尸斑位于背腰部未受壓處。雙側(cè)眼瞼閉合，結(jié)膜未見出血。頭皮未見腫脹，左側(cè)顳頂枕部可見“C”形縫合手術(shù)創(chuàng)口，未見局部皮膚凹陷。面部未見損傷，口唇無(wú)青紫，唇黏膜未見損傷。頸部前側(cè)見氣管切開后遺留孔狀皮膚瘢痕。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，腹部平坦，胸腹部未見明顯損傷。會(huì)陰部及四肢未見明顯異常。

1.3調(diào)查情況

入院當(dāng)日，鄭某在工作場(chǎng)地準(zhǔn)備開車回家時(shí)即向同事講述有頭痛、頭昏癥狀，之后鄭某駕駛自己的小型客車在國(guó)道某路段與前方行駛的面包車尾部相撞，其后繼續(xù)駕駛，駛出約100m后又將另一輛摩托車撞倒，致兩人倒地受傷，之后駕車離開事故現(xiàn)場(chǎng)。回家數(shù)小時(shí)后由家屬送至醫(yī)院。

事故后不久即有當(dāng)事人報(bào)案，最初以交通肇事逃逸立案，次日在本市某醫(yī)院找到鄭某，已經(jīng)術(shù)后，在ICU繼續(xù)治療，此后一直昏迷。

據(jù)鄭某女兒稱，事發(fā)前約1年，曾經(jīng)聽其父述右腳疼痛、無(wú)力，腰椎檢查無(wú)異常，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前，其父稱右腳疼痛、無(wú)力，1個(gè)月前稱“口中無(wú)味”，均未做特殊檢查。鄭某事發(fā)前數(shù)周未訴頭痛、頭脹，無(wú)頭暈、嘔吐癥狀，否認(rèn)高血壓病史。

2　討論

膠質(zhì)細(xì)胞瘤是最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，其中星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤約占40%［1］。有些學(xué)者［2］認(rèn)為星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤是顱內(nèi)腫瘤中引起腦內(nèi)出血的常見原因，顱內(nèi)腫瘤通常因腦出血引起首發(fā)癥狀而被發(fā)現(xiàn)，腦出血常位于腫瘤邊界，呈周圍性分布。本例鄭某腦內(nèi)出血與其患有星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤存在因果關(guān)系，鄭某平素身體貌似健康，事發(fā)前1年訴右腳疼痛、無(wú)力，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前又感右腳疼痛、無(wú)力，1個(gè)月前感口中無(wú)味，表明其病癥發(fā)生、發(fā)展存在一定的時(shí)間性，期間未發(fā)生過(guò)嘔吐、頭痛、頭脹癥狀。事發(fā)當(dāng)日工友反映其頭痛、頭昏，分析此時(shí)可能有腦出血發(fā)生，盡管發(fā)病后仍

本例鄭某頭皮、面部未見腫脹、皮下出血，無(wú)擦傷痕，無(wú)創(chuàng)口；CT檢查僅顯示左顳葉腦內(nèi)出血，而顱骨未見骨折征象，硬腦膜下、外無(wú)出血，結(jié)合手術(shù)所見排除腦挫裂傷，尸體檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)頭面部色素改變，可以排除其因頭部受碰撞導(dǎo)致顱腦損傷、顱內(nèi)出血。結(jié)合病史及術(shù)中發(fā)現(xiàn)，鄭某左顳葉腦內(nèi)出血破入左側(cè)腦室，可排除高血壓腦內(nèi)出血。由于術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血灶周圍有魚肉樣組織，病理檢驗(yàn)示惡性程度較高的星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤，具有一定侵蝕性，存在導(dǎo)致側(cè)腦室組織結(jié)構(gòu)破壞的病理基礎(chǔ)。因出血范圍大，腦疝形成，終因繼發(fā)感染而死亡。最后認(rèn)定鄭某死亡與事故無(wú)關(guān)，家屬對(duì)此結(jié)論無(wú)異議。

機(jī)動(dòng)車交通事故引起顱腦損傷、顱內(nèi)出血較為常見，本例因急性顱內(nèi)出血后駕車肇事并逃逸的案例罕有報(bào)道。針對(duì)體表?yè)p傷不明顯的交通事故法醫(yī)學(xué)鑒定，尸體檢驗(yàn)對(duì)于明確顱內(nèi)出血與事故的關(guān)系較為困難，必要的病史調(diào)查有利于明確傷病關(guān)系，在確定案件性質(zhì)上起到了關(guān)鍵作用。

參考文獻(xiàn)：

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：268.

［2］Little JR，Dial B，Bélanger G，et al.Brain hemorrhage from intracranial tumor［J］.Stroke，1979，10（3）：283-288.

（本文編輯：鄒冬華）

中圖分類號(hào)：DF795.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2016.03.019

文章編號(hào)：1004-5619（2016）03-0230-02

作者簡(jiǎn)介：王志文（1967—），男，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)和法醫(yī)臨床學(xué)研究；E-mail：wzw11086@sohu.com能駕駛，但顯然已經(jīng)無(wú)法對(duì)車輛安全操控，導(dǎo)致難以理解的兩起連續(xù)碰撞事故且逃離現(xiàn)場(chǎng)。由于出現(xiàn)漸進(jìn)性意識(shí)障礙，被送到醫(yī)院救治，術(shù)后病理檢驗(yàn)證實(shí)為星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)。

收稿日期：（2015-08-12）