劉　利，劉振武，江麗強

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056008)

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帶線錨釘與微鈦板固定對頸椎單開門椎管擴大成形術(shù)后門軸側(cè)椎板骨愈合的影響

劉利，劉振武，江麗強

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056008)

[摘要]目的探討帶線錨釘與微鈦板固定對頸椎單開門椎管擴大成形術(shù)后門軸側(cè)椎板骨愈合的影響。方法回顧性研究采用頸椎單開門術(shù)治療的脊髓型頸椎病56例，根據(jù)內(nèi)固定方式分為錨釘組和微鈦板組，其中錨釘組21例，共開門105個椎板，微鈦板組35例，共開門175個椎板。評估2組術(shù)后臨床癥狀、神經(jīng)功能和頸椎活動度的改變。根據(jù)術(shù)后3 d CT評估術(shù)后門軸椎板的骨折情況，分為門軸骨折移位組和門軸骨折無移位組；根據(jù)術(shù)后3個月和6個月的CT評估門軸的骨愈合情況。結(jié)果2組術(shù)后3個月和6個月JOA評分較術(shù)前明顯提高(P均<0.05)，而2組間JOA評分及神經(jīng)功能改善率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。微鈦板組術(shù)后6個月ROM及VAS評分優(yōu)于錨釘組(P均<0.05)。微鈦板組術(shù)后3個月總體骨愈合率高于錨釘組(P<0.05)，2組術(shù)后6個月總體骨愈合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；微鈦板組門軸骨折無移位亞組術(shù)后3個月骨愈合率高于錨釘組(P<0.05)，術(shù)后6個月2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，微鈦板組骨折移位亞組術(shù)后3個月及術(shù)后6個月骨愈率均高于錨釘組(P均<0.05)。結(jié)論相對于帶線錨釘固定法，微鈦板固定法對單開門術(shù)后門軸的穩(wěn)定性和骨愈合作用更佳，兩者在神經(jīng)功能改善方面無差異。

[關(guān)鍵詞]頸椎?。粠Ь€錨釘；微鈦板；骨愈合

多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術(shù)治療中，頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)因其操作簡單、減壓徹底、近遠期療效確切，得到了臨床的廣泛應(yīng)用[1]。該術(shù)式術(shù)后門軸的骨性愈合對椎板開門狀態(tài)的維持至關(guān)重要，但術(shù)中椎板開門時常發(fā)生門軸完全骨折甚至移位，而傳統(tǒng)的絲線懸吊固定又非堅強固定，影響門軸的骨愈合，一旦絲線松弛或斷裂即面臨不同程度再關(guān)門的風(fēng)險[2]。帶線錨釘與微鈦板固定是近年來改良的具有代表性的兩種術(shù)式，不同程度提高了門軸的穩(wěn)定性和骨愈合率，取得了良好的療效[3]。筆者對2012年1月—2013年9月我院骨一科收治的56例脊髓型頸椎病病例進行了回顧性研究，比較帶線錨釘與微鈦板固定對頸椎單開門椎管擴大成形術(shù)后門軸側(cè)椎板骨愈合的影響，介紹如下。

1臨床資料

1.1一般資料本研究入選56例患者均為3節(jié)段及以上脊髓型頸椎病，有明確手術(shù)指征；行頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)，開門范圍C3—7，采用帶線錨釘或微鈦板固定；患者獲得術(shù)后3個月、6個月隨訪資料。入組病例根據(jù)內(nèi)固定方式，分為錨釘組和微鈦板組。錨釘組21例，男15例，女6例；年齡41～78(62.6±10.7)歲；病程1～15(4.8±1.2年)；共開門105個椎板。微鈦板組35例，男22例，女13例；年齡38～82(61.8±12.1)歲；病程1～12(4.5±1.7)年；共開門175個椎板。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2圍手術(shù)期處理及手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)檢查頸椎正側(cè)位及過伸過屈位X射線片、CT、MRI，完善心肺功能及血液檢查，合并高血壓、糖尿病者藥物控制達穩(wěn)定水平，排除手術(shù)禁忌證后手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法2組均于術(shù)前30 min靜注抗生素1次，全麻平穩(wěn)后，患者取俯臥位，頭部頭架固定，頸部適度屈曲，雙肩以寬膠帶向尾端牽引固定，取頸后正中入路，暴露C3—7至小關(guān)節(jié)，修剪C3—7棘突，選擇癥狀較輕側(cè)為門軸側(cè)，在椎板與關(guān)節(jié)突結(jié)合部縱形切開外板開槽，保留內(nèi)板作為門軸，對側(cè)椎板全層切開用于開門，以下步驟2組分開：①錨釘組，選擇C3、C5、C7門軸側(cè)側(cè)塊中點為錨定點，開口器開口后，向外上象限方向置入帶線錨釘(分別在C3、C5、C7固定3枚錨釘)，輕提拉錨釘確認(rèn)錨定牢固，在C3、C5、C7棘突根部打孔備用，逐一掀開C3—7開門側(cè)椎板10～15 mm，將錨釘自帶線穿過相應(yīng)棘突預(yù)打孔并拉緊打結(jié)，切口留置引流管1根，術(shù)畢；②微鈦板組，選擇C3、C5、C73個節(jié)段為微鈦板固定節(jié)段，逐一掀開C3—7開門側(cè)椎板10～15 mm，選擇3枚合適長度的微鈦板，分別用2枚螺釘將鈦板側(cè)塊端固定于相應(yīng)側(cè)塊，再用2枚螺釘將鈦板椎板端固定于相應(yīng)椎板，切口留置引流管1根，術(shù)畢。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后靜注抗生素24～48 h，應(yīng)用激素3 d(地塞米松10 mg 1次/d)，術(shù)后3 d拔除引流管，開始佩戴頸托下床活動。分別于術(shù)后3 d、3個月、6個月復(fù)查頸椎正側(cè)位X射線片及CT，術(shù)后3個月、6個月加拍頸椎過伸過屈位X射線片。

1.3觀察指標(biāo)分別于術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月對患者臨床癥狀采用疼痛視覺模擬評分(VAS評分，0～10分)[4]；對神經(jīng)功能改善情況采用日本骨科協(xié)會(JOA,17分法)評分，改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%[5]；根據(jù)頸椎過伸過屈位X射線片測定頸椎活動度(ROM[6])；根據(jù)術(shù)后3 d的CT片評估術(shù)后門軸側(cè)椎板的骨折情況，按椎板斷端皮質(zhì)有無移位分為門軸骨折移位亞組和門軸骨折無移位亞組；根據(jù)術(shù)后3個月及6個月的CT片評估門軸側(cè)椎板的骨愈合情況，如CT顯示門軸椎板的內(nèi)板、外板骨皮質(zhì)均連續(xù)則判定為骨性愈合[7]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較采用2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)時間與術(shù)中出血量比較2組均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間：錨釘組70～110(85.3±8.7)min，微鈦板組80～130(92.3±8.4)min；術(shù)中出血量：錨釘組350～600(491.7±10.6)mL，微鈦板組320～650(465.2±12.5)mL。2組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.22組手術(shù)前后JOA評分及神經(jīng)功能改善率比較2組術(shù)后JOA評分較術(shù)前均明顯提高(P均<0.05)，而2組間JOA評分及神經(jīng)功能改善率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)前后JOA評分及神經(jīng)功能改善率比較±s)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

2.32組術(shù)前及術(shù)后VAS評分、ROM比較微鈦板組術(shù)后6個月ROM及VAS評分優(yōu)于錨釘組(P均<0.05)。錨釘組ROM術(shù)后6個月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組手術(shù)前后VAS評分及

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

2.42組門軸側(cè)椎板骨折情況比較錨釘組門軸共105個椎板，骨折無移位85個(80.95%)，骨折移位20個(19.05%)；微鈦板組門軸共175個椎板，骨折無移位144個(82.29%)，骨折移位31個(17.71%)。2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.52組門軸側(cè)椎板骨愈合情況比較微鈦板組術(shù)后3個月總體骨愈合率高于錨釘組(P<0.05)，2組術(shù)后6個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；按門軸骨折有無移位亞組比較，微鈦板組骨折無移位組術(shù)后3個月骨愈合高于錨釘組(P<0.05)，但2組術(shù)后6個月骨愈合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，微鈦板組骨折移位組術(shù)后3個月及術(shù)后6個月骨愈合高于錨釘組(P<0.05)。見表3。

表3　2組門軸側(cè)椎板骨愈合情況

3討論

頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的重要術(shù)式，術(shù)后椎板保持開門狀態(tài)是脊髓功能恢復(fù)的前提，其有賴于術(shù)后門軸的穩(wěn)定性和骨性愈合[8]。傳統(tǒng)的絲線懸吊法將開門后的椎板固定到小關(guān)節(jié)囊和椎旁肌上，因其并非剛性固定，術(shù)后門軸處于微動狀態(tài)，不利于骨愈合。因此，國內(nèi)外不斷改進門軸的固定方式，近年來帶線錨釘與微鈦板固定法較為常用。帶線錨釘固定法通過錨釘線對抗椎板掀開后的回彈力，將椎板牽拉固定于門軸側(cè)側(cè)塊，以此穩(wěn)定門軸和維持開門；微鈦板固定法通過微鈦板的橋接功能，將開門后的椎板直接固定于開門側(cè)側(cè)塊，以此達到剛性穩(wěn)定門軸和維持椎板開門。2種方法均提高了門軸的穩(wěn)定性，促進了門軸的骨愈合，取得了良好的臨床療效，但因其固定原理不同，對門軸穩(wěn)定性和骨愈合率的影響也不盡相同。①對于門軸側(cè)椎板骨折無移位的情況，因骨折斷端對合關(guān)系良好，接觸面較大，其應(yīng)力和血運條件均較好，有利于骨愈合，在良好的內(nèi)固定下，門軸將獲較高的骨愈合率(本研究門軸骨折無移位亞組術(shù)后6個月骨愈合率達90%以上)。帶線錨釘固定時，隨頸椎的運動和周圍軟組織剪切力的變化，錨釘線的牽拉力和掀起椎板的回彈力處于動態(tài)平衡中[9]，因此門軸并非完全剛性固定狀態(tài)，仍有一定的活動度，從而影響了門軸的骨愈合；而微鈦板固定時，在掀開的椎板和開門側(cè)側(cè)塊間形成牢固的橋接結(jié)構(gòu)，達到了真正的剛性固定，對門軸提供了極佳的初始穩(wěn)定性，從而促進了門軸早期骨愈合[10]。本研究微鈦板組門軸骨折無移位亞組術(shù)后3個月骨愈合高于錨釘組，也說明微鈦板固定有利于門軸的早期骨愈合。②對于門軸側(cè)椎板骨折有移位的情況，因骨折斷端對合關(guān)系較差，接觸面較小，其有效應(yīng)力也較差，甚至斷端間嵌有少量軟組織，不利于骨愈合，這種情況下，良好的內(nèi)固定對骨愈合就更為重要。門軸骨折移位時椎板是完全骨折，掀起的椎板回彈力大大減小，帶線錨釘固定失去了所對抗的回彈力，因此，周圍組織對錨釘線的剪切力很容易帶動椎板活動，甚至可能加重移位程度[11]，影響了門軸的穩(wěn)定性和骨愈合；而微鈦板通過其橋接結(jié)構(gòu)，將同節(jié)段的側(cè)塊和掀起的椎板聯(lián)結(jié)成為一個整體，對門軸形成牢固的剛性固定，也杜絕了術(shù)后門軸的再移位[12]，有利于門軸的骨愈合，甚至可以用該方法對手術(shù)時即已發(fā)現(xiàn)的移位進行復(fù)位固定。本研究微鈦板組門軸骨折有移位亞組術(shù)后3個月及術(shù)后6個月骨愈合均高于錨釘組，也說明微鈦板固定相對促進了移位門軸的骨愈合。③對于門軸側(cè)椎板骨折長期未愈合的情況，由于門軸不穩(wěn)定，在周圍軟組織剪切力或頸部外力的作用下，椎管面臨開門減小或再關(guān)門的風(fēng)險，甚至出現(xiàn)門軸椎板向椎管內(nèi)塌陷移位，造成頸髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。在這種情況下，相對于帶線錨釘固定法，微鈦板固定法的優(yōu)勢[14]是：a. 在開門椎板和側(cè)塊間形成剛性支撐，有效避免了術(shù)后椎管開門減小和再關(guān)門。b.在開門椎板和側(cè)塊間直接形成牢固的橋接結(jié)構(gòu)，避免了錨釘線對開門椎板的側(cè)方牽引應(yīng)力，減小了門軸承受的擠壓力，從而使未愈合的門軸處于穩(wěn)定狀態(tài)，降低了門軸移位和其導(dǎo)致的頸髓損傷的風(fēng)險。④此外，由于微鈦板固定門軸穩(wěn)定性高、骨愈合快，術(shù)后可更早去除頸托行頸部活動鍛煉，且其固定切跡低，材質(zhì)與人體組織相容性較好，對周圍組織的切割應(yīng)力和炎性刺激更小，減少了術(shù)后瘢痕組織的形成，從而減輕了頸部僵硬、疼痛等癥狀。另外微鈦板固定法重建了頸椎管的完整結(jié)構(gòu)，避免了硬膜囊在開門側(cè)椎板的暴露，有效預(yù)防了術(shù)后頸部肌肉、瘢痕等組織對頸髓的再壓迫，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。這可能是本研究術(shù)后6個月VAS評分及ROM比較微鈦板組優(yōu)于錨釘組的原因。

總之，在頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病中，帶線錨釘固定法與微鈦板固定法臨床療效均顯著，但后者對術(shù)后門軸的穩(wěn)定性和骨愈合的作用更佳，值得進一步研究。

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[通信作者]江麗強，E-mail：57329110@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.031

[中圖分類號]R681.55

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)19-2138-03

[收稿日期]2015-11-25