胡　琳，楊建全

(1. 陜西財(cái)經(jīng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；2. 西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021)

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運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合通絡(luò)補(bǔ)心化瘀湯對(duì)冠心病合并急性心衰心率恢復(fù)和運(yùn)動(dòng)功能的影響

胡琳1，楊建全2

(1. 陜西財(cái)經(jīng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；2. 西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021)

[摘要]目的觀察通絡(luò)補(bǔ)心化瘀湯聯(lián)合太極拳、運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)冠心病合并急性心力衰竭患者心率恢復(fù)和運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法將62例冠心病合并急性心力衰竭患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組31例單純采用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組31例在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用通絡(luò)補(bǔ)心化瘀湯聯(lián)合太極拳和運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，觀察2組治療前后臨床療效、血脂水平變化(TG、TC、HDL及LDL)、心率恢復(fù)情況、心臟彩超測(cè)定值(LVEF值、LVEDV值、LVESV值)、運(yùn)動(dòng)功能及不良反應(yīng)發(fā)生率情況。結(jié)果觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后血脂水平、各心功能參數(shù)及運(yùn)動(dòng)功能水平均優(yōu)于治療前，且觀察組更優(yōu)(P均<0.05)；觀察組治療后心率呈逐漸減少趨勢(shì)，并趨于穩(wěn)定，對(duì)照組無(wú)明顯改善(P<0.05)；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論通絡(luò)補(bǔ)心化瘀湯聯(lián)合太極拳和運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)冠心病合并急性心力衰竭患者療效確切，能明顯改善患者心功能水平，促進(jìn)心率和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練；通絡(luò)補(bǔ)心化瘀湯；冠心??；急性心力衰竭；運(yùn)動(dòng)功能

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快及人群生活節(jié)奏的加快和飲食結(jié)構(gòu)的改變，冠心病、高血壓等慢性心血管疾病的發(fā)病率增加，合并心力衰竭成為急診科和心內(nèi)科醫(yī)生的首要治療任務(wù)[1]。冠心病(CHD)是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化而引起血管腔狹窄，造成心肌缺血、缺氧或壞死所致老年人多見(jiàn)的心臟病，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和生活[2]。急性充血性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是指左心功能由于急性發(fā)作出現(xiàn)異常，引起周?chē)h(huán)阻力提高，肺循環(huán)壓力增加，心排血量下降的綜合臨床癥狀，常伴有心源性休克，必須及時(shí)救治[3]。太極拳在我國(guó)歷史悠久，尤其適合活動(dòng)能力有限的老年人群，可以明顯改善其呼吸、心血管、神經(jīng)等系統(tǒng)功能，達(dá)到延緩病情進(jìn)展和提高生活質(zhì)量的作用。運(yùn)動(dòng)康復(fù)的目的是提高心臟的功能水平，減少心力衰竭病死率，改善患者預(yù)后[4]。本研究隨機(jī)抽取我院2013年5月—2015年5月收治的62例被確診的冠心病合并急性心力衰竭患者，旨在探討通絡(luò)補(bǔ)心化瘀湯聯(lián)合太極拳和運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者心率恢復(fù)和運(yùn)動(dòng)功能的影響，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇上述時(shí)期在我院心內(nèi)科住院的CHD合并AHF患者62例，均符合CHD及AHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選研究對(duì)象均符合WHO對(duì)CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；AHF參照2005年歐洲心血管指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能分級(jí)按紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，輔助檢查發(fā)現(xiàn)冠脈阻塞及心衰癥狀；患者依從性好，能按照研究需要進(jìn)行檢查及服藥治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者檢查資料不完整；處于妊娠期及哺乳期的婦女；患有甲狀腺功能異常、嚴(yán)重肝腎功能不全、急性心梗、惡性心律失常、免疫系統(tǒng)疾病、精神障礙、腫瘤等疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組31例，男19例，女12例；年齡47～78(63.65±8.25)歲；病程0.2～2.9(0.87±0.36)h；心功能NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)20例。對(duì)照組31例，男17例，女14例；年齡46～79(62.71±7.42)歲；病程0.3～3.1(0.91±0.42)h；心功能NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)18例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)，患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法對(duì)照組給予臥床休息、低脂低鹽飲食、水電解質(zhì)平衡、吸氧、抗凝及辛伐他汀(杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990366，40 mg/d)降脂治療，治療過(guò)程中酌情加用地高辛(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020678)；同時(shí)靜脈使用利尿劑、血管活性藥。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予通絡(luò)補(bǔ)心化瘀湯聯(lián)合太極拳和運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療。中藥方劑組成：黃芪25 g、丹參15 g、川芎15 g、附子15 g、大棗10 g及山楂10 g。每天1劑，上方加水500 mL，煎成200 mL，分早晚2次內(nèi)服。2組均以7 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)與控制：①運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案?；颊咴诨謴?fù)期可開(kāi)展康復(fù)運(yùn)動(dòng)，沿走廊邊行走30 min/次，2次/d；上一層樓梯，2次/d；活動(dòng)肩、肘、膝各關(guān)節(jié)10 min/次，2次/d。每周3～5次為宜。持續(xù)3個(gè)月以上。運(yùn)動(dòng)鍛煉強(qiáng)度：依據(jù)患者自身身體素質(zhì)及承受能力，適當(dāng)合理安排活動(dòng)強(qiáng)度，可分階段運(yùn)動(dòng)鍛煉：準(zhǔn)備階段，患者每次運(yùn)動(dòng)鍛煉10 min，運(yùn)動(dòng)鍛煉前后各休息5 min，體力較差者中間可適當(dāng)休息2～5 min；適應(yīng)階段患者每次運(yùn)動(dòng)鍛煉20 min，運(yùn)動(dòng)鍛煉前后各休息3 min，體力較差者中間可適當(dāng)休息2～3 min；堅(jiān)持階段，患者每次運(yùn)動(dòng)鍛煉30～35 min，運(yùn)動(dòng)鍛煉前后各休息5 min，體力較差者中間可適當(dāng)休息2～5 min。②太極拳訓(xùn)練：采用48式陳氏太極拳，時(shí)間分配：5 min的熱身運(yùn)動(dòng)，練習(xí)20～30 min，整理運(yùn)動(dòng)5 min的練習(xí)，主要?jiǎng)幼靼ㄆ饎?shì)、左右野馬分鬃、白鶴亮翅、左右摟膝拗步、手揮琵琶、左右倒卷肱、左右攬雀尾、單鞭、云手、高探馬、金雞獨(dú)立、左右穿梭、蹬腳、十字手及收勢(shì)；練習(xí)過(guò)程灌輸太極的思想，如氣運(yùn)丹田、動(dòng)作舒緩、氣血運(yùn)行自然、渾厚有力，使患者充分認(rèn)識(shí)練習(xí)太極拳對(duì)預(yù)防和治療CHP合并AHF恢復(fù)的意義。每周運(yùn)動(dòng)鍛煉5～7次，并堅(jiān)持鍛煉6個(gè)月以上。所有患者予中、低等負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)鍛煉強(qiáng)度，即以最大耗氧量60%的脈率為度，遵循循序漸進(jìn)、持之以恒的原則，注意觀察其運(yùn)動(dòng)鍛煉過(guò)程中及運(yùn)動(dòng)鍛煉后的感覺(jué)、血壓及心率變化，避免運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組治療前后臨床療效、血脂[三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)及低密度脂蛋白(LDL)]水平變化、心率恢復(fù)情況、心臟彩超測(cè)定值[左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末容積(LVEDV)及左室收縮末容積(LVESV)]、運(yùn)動(dòng)功能(簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定血脂水平，試劑盒均購(gòu)自美國(guó)Sigma公司；采用polar遙測(cè)心率表測(cè)定心率；采用心臟彩超測(cè)定患者心功能變化情況，并監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖及不良反應(yīng)情況。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)所有病例在治療結(jié)束后均按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]來(lái)評(píng)價(jià)2組臨床療效。顯效：心功能進(jìn)步2級(jí)以上，癥狀、體征基本消失；有效：心功能進(jìn)步1級(jí)，癥狀、體征有所改善；無(wú)效：心功能無(wú)明顯改變，甚至加重或死亡?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較觀察組治療后總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組治療前后血脂水平比較治療前2組TG、TC、HDL及LDL比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；對(duì)照組治療后14 d TG、TC、LDL水平明顯降低，HDL水平明顯上升，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，觀察組治療后14 d血脂水平也明顯優(yōu)于治療前(P均<0.05)；且觀察組治療后14 d血脂水平明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表1　2組患者臨床療效比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=5.905，P=0.015。

表2　2組治療前后血脂水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后心率比較2組治療前心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組治療后各時(shí)段心率變化較小，治療后14 d與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后各時(shí)段心率呈逐漸減少趨勢(shì)，并趨于穩(wěn)定，治療后14 d明顯低于治療前(P<0.05)；觀察組各時(shí)段心率明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組治療前后心率變化情況比較±s，次/min)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后心功能參數(shù)及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較2組治療前LVEF、LVEDV、LVESV、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療后14 d各心功能參數(shù)及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組治療后14 d各心功能參數(shù)及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分改善較對(duì)照組更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

2.52組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較2組治療期間腎功能均未見(jiàn)明顯變化，肝功能主要指標(biāo)谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)在參考值范圍內(nèi)(0～40 IU/L)，2組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示中藥方在治療劑量下具有較高的安全性。見(jiàn)表5。

表4　2組治療前后心功能參數(shù)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表5　2組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3討論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，人們生活方式的改變，CHD合并AHF的發(fā)病率增加。CHD是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變，從而引起血管腔狹窄或阻塞，心肌發(fā)生缺氧、缺血或壞死的一種臨床疾病，以老年人群多見(jiàn)[6]。AHF是一種復(fù)雜的臨床癥候群，其發(fā)病急，病情重，不僅威脅患者的生命，還要耗費(fèi)較大的醫(yī)療資源[7]。主要表現(xiàn)機(jī)體突然的心臟舒縮力減弱、泵血功能減弱，早期心率加快以代償人體需要所出現(xiàn)的心臟疾病[8]。對(duì)CHD 合并AHF早期干預(yù)，可以延緩病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后。

目前CHD合并AHF的藥物治療以西藥為主，臨床上缺乏公認(rèn)療效較好的中藥。因此，探討治療CHD合并AHF的中西醫(yī)結(jié)合方法及恢復(fù)期康復(fù)治療已經(jīng)成為一種新趨勢(shì)。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，CHD的病機(jī)主要是機(jī)體元?dú)獠蛔悖酁轲鲅枞?，?yīng)恢復(fù)其行血行津功能，同時(shí)活血通絡(luò)；AHF最重要的病機(jī)是心陽(yáng)氣虛為本，水飲血瘀為標(biāo)。因此，標(biāo)本兼治、益氣健脾、活血利水是治療AHF的主要原則[9]。在此理論指導(dǎo)下，筆者采用通絡(luò)補(bǔ)心化瘀湯聯(lián)合太極拳和運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療CHD合并AHF患者，取得了較好的臨床效果。

中藥方劑主要以黃芪、丹參、白術(shù)、川芎、附子、大棗及山楂組成?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，附子所含消旋去甲烏頭堿具有加強(qiáng)心肌收縮力，減低外周阻力的功效。黃芪和丹參所含皂苷能抑制Na+，K+-ATP酶，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，增強(qiáng)心肌細(xì)胞耐缺氧，降低心肌耗氧，提升射血分?jǐn)?shù)，具有保護(hù)、修復(fù)心肌細(xì)胞的作用[10]。川芎和大棗能活血化瘀，令冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，同時(shí)阻止血小板凝集，抗心肌細(xì)胞凋亡作用，山楂在降低TC、TG方面效果明顯，同時(shí)具有抑制血小板聚集、抗血栓形成的作用，反映本中藥方劑的可行性。

心率是指每分鐘心臟搏動(dòng)的次數(shù)，在運(yùn)動(dòng)實(shí)踐中常用心率來(lái)反映運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和生理負(fù)荷。大量研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)合理訓(xùn)練可使安靜心率降低，深而慢的呼吸調(diào)整可使胸腔內(nèi)負(fù)壓的波動(dòng)增大，可擴(kuò)張動(dòng)脈，增加回心血量，促進(jìn)血液循環(huán)，故對(duì)心血管系統(tǒng)的功能有直接影響，是導(dǎo)致心率減慢的主要原因[11]。

中國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)生健身方法有很多種類(lèi)，太極拳即是其中之一。太極拳是由48式不同的動(dòng)作組成，因其動(dòng)作緩慢舒展，對(duì)氣血運(yùn)行大有好處，可強(qiáng)身益壽，祛病除疾。它可鍛煉平衡能力、調(diào)理經(jīng)絡(luò)、緩解壓力，有益身心健康。聯(lián)合綜合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，機(jī)體紊亂的心血管系統(tǒng)在短時(shí)間內(nèi)可獲得調(diào)整，更快更好地恢復(fù)一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)，減少機(jī)體耗氧量，保護(hù)心肌功能，明顯改善患者的運(yùn)動(dòng)功能[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用地高辛、利尿劑及血管活性藥的西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用通絡(luò)補(bǔ)心化瘀湯聯(lián)合太極拳和運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療CHD合并AHF，療效更為顯著，2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)中藥湯劑辨證施治，靈活加減用藥，2組不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，2組血脂水平、各心功能參數(shù)及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均優(yōu)于治療前，且觀察組更優(yōu)；治療后，觀察組患者心率呈逐漸減少趨勢(shì)，并趨于穩(wěn)定，對(duì)照組無(wú)明顯改善；治療后2組患者運(yùn)動(dòng)功能水平均優(yōu)于治療前，且觀察組更優(yōu)，說(shuō)明加用本方后患者心臟的大小及功能改善情況更樂(lè)觀，且患者心率恢復(fù)和運(yùn)動(dòng)功能改善較好。但中藥現(xiàn)在仍未發(fā)現(xiàn)和抗心力衰竭西藥功效相當(dāng)?shù)姆剿帲@對(duì)于CHD合并AHF的中西醫(yī)結(jié)合治療研究提出了更深的要求，有待進(jìn)一步深入的研究。

綜上所述，采用通絡(luò)補(bǔ)心化瘀湯聯(lián)合太極拳和運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療CHD合并AHF患者，臨床效果明顯，提高患者左室射血分?jǐn)?shù)，改善心功能水平，不良反應(yīng)少，安全可靠，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

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[通信作者]楊建全，E-mail:810238551@qq.com

[基金項(xiàng)目]陜西省教育廳2012自然科學(xué)基金課題(12JK0707)；2015陜西省體育局課題(15038)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.025

[中圖分類(lèi)號(hào)]R541.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)19-2123-03

[收稿日期]2015-10-31